劉鳳蓮 韋艷艷

廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院，廣東肇慶 526000

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）為產(chǎn)科一種常見疾病，主要發(fā)生于妊娠中晚期，臨床癥狀有皮膚瘙癢及黃疸等，容易引發(fā)產(chǎn)后出血、胎兒宮內(nèi)窘迫等不良結(jié)局，嚴(yán)重威脅著產(chǎn)婦與患兒的生命安全。ICP 的發(fā)生機(jī)制非常復(fù)雜，與多種因素有關(guān)，如遺傳因素、女性激素、環(huán)境因素及藥物因素等，藥物治療是臨床上治療ICP 的常見方法，而藥物的選擇非常重要[1]。目前ICP 尚無特效藥物進(jìn)行治療，臨床治療以降低膽汁酸生成、促進(jìn)患者排泄、降低產(chǎn)婦與圍生兒死亡率為主要治療目標(biāo)，本次研究選擇2015 年8月～2018 年8 月我院收治的ICP 患者為研究對(duì)象，對(duì)其實(shí)行多藥聯(lián)合治療，現(xiàn)在對(duì)其臨床療效進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院在2015 年8 月～2018 年8 月收治的ICP 患者78 例，均于妊娠中期與晚期出現(xiàn)不同程度瘙癢癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查TBA 12.9 ～300.2μmol/L，AST5 8.6 ～692.5μmol/L，ALT 61.2 ～786.4μmol/L。均符合納入標(biāo)準(zhǔn)：妊娠中晚期有皮膚瘙癢、黃疸等癥狀，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查確診為ICP；病情穩(wěn)定，不存在肝區(qū)疼痛與嘔吐等癥狀；對(duì)于所有藥物均不過敏；資源參與到本次研究中。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分成觀察組與對(duì)照組（經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過），每組患者39 例，觀察組年齡22 ～38 歲，平均（28.3±5.3）年，其中經(jīng)產(chǎn)婦4 例，初產(chǎn)婦為35 例，有6 例患者合并有不同程度黃疸，孕周均不到37 周；對(duì)照組年齡21 ～37 歲，平均（28.4±5.2）年，其中經(jīng)產(chǎn)婦5 例，初產(chǎn)婦為34 例，有7 例患者合并有不同程度黃疸，孕周均不到37 周。兩組患者的一般資料如年齡、癥狀及孕周等，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組口服熊去氧膽酸治療，15mg/kg 每天，每日分2 次服用，連續(xù)服用兩星期。觀察組同時(shí)聯(lián)合多藥治療，口服熊去氧膽酸（廣東逸舒制藥股份有限公司生產(chǎn)，H44022804，每日15mg/kg）、多烯磷酯酰膽堿[賽諾菲（北京）制藥有限公司生產(chǎn)，H20059010，2 粒/次，3 次/d]均持續(xù)服用兩星期；同時(shí)給予地塞米松（廣東南國(guó)藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，H44024618）進(jìn)行治療，12mg/d，持續(xù)治療一星期，后3d 用量逐漸減少，直至停藥；口服丹參片（上海雷允上藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，Z31020192，3 片/次，3 次/d），持續(xù)治療兩星期；將25%硫酸鎂（國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司生產(chǎn)，H20043974）40mL 加入0.9%氯化鈉注射液（廣西裕源藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，H45020977）100mL 中靜脈滴注治療，持續(xù)治療3d。治療期間要求患者臥床休息，取患者左側(cè)臥位，觀察其臨床癥狀，必要時(shí)可以吸氧。治療前均進(jìn)行晨間空腹抽血，檢測(cè)其肝功能指標(biāo)，治療后再次進(jìn)行晨間空腹抽血，檢測(cè)其肝功能指標(biāo)，同時(shí)對(duì)所有患者發(fā)生黃疸、瘙癢的情況進(jìn)行記錄。

1.3 觀察指標(biāo)[2]

對(duì)比組間臨床療效。顯效：患者的黃疸、瘙癢癥狀均消失，且肝功能指標(biāo)恢復(fù)至正常；有效：患者的黃疸、瘙癢癥狀改善顯著，且肝功能治療下降超出50%；無效：患者的黃疸、瘙癢等癥狀改善均不明顯，肝功能指標(biāo)下降未達(dá)到50%，甚至出現(xiàn)增高的趨勢(shì)。觀察兩組總膽汁酸（total bile acid，TBA）、門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酸（aspartate aminotransferase，AST）與丙氨酸轉(zhuǎn)酶（alanine transferase，ALT）等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

各項(xiàng)組間指標(biāo)數(shù)據(jù)均錄入軟件Excel 中并建立數(shù)據(jù)庫，采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS18.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床治療效果比較

觀察組總有效率為94.9%，對(duì)照組為66.7%，觀察組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床治療效果比較

2.2 兩組治療后各生化指標(biāo)比較

治療后，觀察組TBA、AST、ALT 均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療后各生化指標(biāo)比較（，μmol/L）

表2 兩組治療后各生化指標(biāo)比較（，μmol/L）

組別 n TBA AST ALT觀察組 39 8.62±3.23 49.32±26.33 61.06±31.27對(duì)照組 39 10.82±3.97 72.61±39.42 83.21±51.25 t 2.684 66.278 2.304 P 0.004 0.001 0.012

2.3 兩組復(fù)發(fā)率比較

觀察組無人復(fù)發(fā)，對(duì)照組停藥后1 星期內(nèi)復(fù)發(fā)，羊水胎糞污染1 例，胎兒窘迫2 例，新生兒窒息1 例。

3 討論

ICP 是妊娠中期與晚期的特有疾病，膽酸增高、肝功能異常、皮膚瘙癢等均為其臨床癥狀，ICP 為一種復(fù)發(fā)性較高的疾病，通常在分娩后隨即消失，再次妊娠時(shí)還會(huì)復(fù)發(fā)，或者在口服避孕藥物、雌激素藥物時(shí)也會(huì)復(fù)發(fā)[3]，目前對(duì)其發(fā)病機(jī)制尚無定論，也沒有找到特效藥物，嚴(yán)重危害著產(chǎn)婦與胎兒的健康。

當(dāng)前臨床治療ICP 中令人認(rèn)可的藥物為熊去氧膽酸，熊去氧膽酸為黑熊膽汁酸中的一種主要成分，可以明顯抑制人體腸道對(duì)疏水性膽汁酸的吸收，從而有效降低血清膽汁酸水平，已達(dá)到緩解肝功能指標(biāo)瘙癢癥狀的目的，同時(shí)還可以有效防止早產(chǎn)、死胎的發(fā)生，但是近年來的臨床應(yīng)用中停藥之后還會(huì)反彈[4-7]。本次研究中觀察組上述情況均得到體現(xiàn)。地塞米松可以顯著降低雌激素產(chǎn)生，同時(shí)減輕膽汁淤積，并且有效促進(jìn)肺成熟，以避免出現(xiàn)早產(chǎn)兒呼吸窘迫的現(xiàn)象，可以顯著緩解患者瘙癢的癥狀，相關(guān)研究證實(shí)[8]，采用地塞米松治療ICP 可以有效緩解瘙癢癥狀，但是停藥以后出現(xiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象，但是長(zhǎng)期用藥其安全性還沒有確定[9-12]。本次研究結(jié)果證實(shí)，短期用藥具有一定安全性。丹參治療ICP 可以促進(jìn)細(xì)胞代謝，同時(shí)改善患者微循環(huán)，使毛細(xì)血管通透性得到降低，幫助維持胎盤功能。因?yàn)镮CP 患者膽汁中分泌的膽鹽不足，隨著脂溶性維生素K 吸收量的減少，患者肝臟合成凝血因子也會(huì)隨之減少，這種情況下容易出現(xiàn)產(chǎn)后出血，在產(chǎn)前服用維生素K1 可以有效預(yù)防新生兒顱內(nèi)出血與產(chǎn)后出血的出現(xiàn)，維生素類與能量合劑的應(yīng)用，不僅可以保肝，同時(shí)還能顯著改善胎兒對(duì)缺氧情況的耐受性[13-14]。采用硫酸鎂治療ICP，可以有效恢復(fù)胎盤血流灌注，在舒張血管的同時(shí)改善胎兒缺氧情況，達(dá)到預(yù)防早產(chǎn)的目的[15]。本次研究中觀察組采用上述多藥聯(lián)用方案治療ICP，其總有效率為94.9%，明顯高于對(duì)照組66.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），總膽汁酸、門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酸與丙氨酸轉(zhuǎn)酶均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），另外觀察組復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組。提示多藥聯(lián)用治療ICP 療效確切。

綜上，采用多藥聯(lián)用方式治療ICP，可以達(dá)到令人滿意的治療效果，具有經(jīng)濟(jì)、安全及方便等特點(diǎn)，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。