劉明建 肖 劍 吳保忠 李文釗 張啟飛

廣東省肇慶市第二人民醫(yī)院，廣東肇慶 526060

膀胱癌是最常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，位居泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤發(fā)病的首位，而膀胱癌中最常見的一種便是肌層浸潤型膀胱癌。手術是治療膀胱癌的首選，隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展，腹腔鏡下根治性膀胱切除術加尿流改道成為膀胱癌治療的主要方法，能夠獲得開放式手術同等的效果，同時也具備開放式手術無法比擬的優(yōu)勢[1-4]。在腹腔鏡手術的基礎上增加尿流改道，這對患者術后的身體恢復效果更好。為了進一步評估腹腔鏡下根治性膀胱切除和回腸通道術的治療效果，本研究以2015年6 月～2018 年6 月在我院接受治療的31 例肌層浸潤型膀胱癌患者作為主要研究對象，現(xiàn)將研究過程和研究結果進行如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象是2015 年6 月～2018 年6 月在我院接受治療的31 例肌層浸潤型膀胱癌患者，均符合如下納入標準[5-7]：（1）均經病理及組織學檢查確診為肌層浸潤型膀胱癌；（2）年齡在75 歲以下；（3）無嚴重心肺功能障礙；（4）自愿參與。根據入院時間先后將其分為兩組，對照組（n=15）中男10 例和女5 例；年齡42 ～74 歲，平均（59.7±2.3）歲；術前分期：T2N0M0 有10 例，T3N0M0 有5 例。觀察組（n=15）中男11 例和女5 例；患者年齡43 ～75歲，平均（59.9±2.4）歲；術前分期：T2N0M0 有12例，T3N0M0 有4 例。經統(tǒng)計分析，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組：全麻，取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取下腹正中部25 ～30cm 切口，第一步沿髂血管分叉處尋找輸尿管，將雙側輸尿管分離，在靠近膀胱的位置切斷并進行遠端結扎，插入F8 紅色導尿管引流尿液并固定收集器中，切除膀胱及周圍脂肪組織、輸尿管遠端，并行盆腔淋巴結清掃；第二步將回腸拉出切口外，在回盲部切除闌尾后，距回盲部15cm處截取15cm 帶血管回腸，恢復腸道連續(xù)性后將截取的回腸一端封閉后形成新膀胱，在新膀胱后頂部兩側分別做一小切口，置入雙側雙丁管，在新膀胱1cm 處插入雙側輸尿管末端，間斷縫合5 ～6 針，并將輸尿管外膜層固定在新膀胱壁上，新膀胱另一端固定于右下腹壁外造口固定，將新膀胱造瘺管及雙丁管另一端外露于集尿袋并固定，留置盆腔引流管，逐層縫合手術切口。

觀察組：全麻，取仰臥位，常規(guī)術野消毒鋪巾，將臍下緣1cm 處作為第一穿刺點，將穿刺套管針穿入到腹腔，充入CO2，維持12 ～15mm Hg 的壓力，插管10mm Trocar，放置30°腹腔鏡，直視下行其余四個操作孔穿刺。第一步鏡下根治性切除膀胱范圍與開放性一樣，對于年輕的男性患者可以保留神經血管束，從而保留部分性功能。第二步采用回腸通道方法有改進：（1）回腸新膀胱段長度比標準要求縮短了約3cm；（2）雙側輸尿管近端與回腸新膀胱吻合方法改為雙側輸尿管下段并排吻合成一通道，從上而下內徑逐漸增寬行，再與回腸新膀胱一殘端連接吻合，且吻合口稍成角固定在后腹膜，另一端固定右下腹壁造口外露與開放性一樣。

1.3 觀察指標

（1）時間指標：統(tǒng)計比較兩組患者的手術指標（手術時間、出血量）、術后恢復情況（肛門排氣時間、飲食恢復時間）和住院時間，并對各項時間指標進行統(tǒng)計處理。（2）統(tǒng)計兩組的術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括尿瘺、腸瘺、逆行性腎盂感染，計算比較并發(fā)癥發(fā)生率。（3）統(tǒng)計兩組患者術后的復發(fā)率，并進行組間比較。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究中的所有資料和數據分析處理均使用統(tǒng)計學軟件SPSS18.0，計量指標均表示為（），而檢驗方法選擇獨立樣本t 檢驗；計數指標用[n（%）]表示，檢驗方法選擇獨立樣本χ2檢驗。P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間及術中出血量比較

通過比較兩組患者的手術指標，發(fā)現(xiàn)兩組的手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），而觀察組患者的術中出血量明顯少于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的手術時間及術中出血量比較

表1 兩組患者的手術時間及術中出血量比較

組別 n 手術時間（min） 術中出血量（mL）觀察組 16 452.32±20.52 455.52±22.63對照組 15 455.11±18.78 784.86±24.14 t 0.394 39.209 P 0.696 0.000

2.2 兩組患者術后指標比較

通過比較兩組患者的術后指標，發(fā)現(xiàn)觀察組患者的術后肛門排氣時間、飲食恢復時間、住院時間均明顯短于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后指標比較（，d）

表2 兩組患者術后指標比較（，d）

組別 n 肛門排氣時間 飲食恢復時間 住院時間觀察組 16 3.26±1.05 5.53±1.32 13.36±2.05對照組 15 5.85±1.12 7.48±1.41 17.48±2.56 t 6.645 3.977 4.962 P 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

通過比較兩組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率，觀察組中術后發(fā)生尿瘺1 例，發(fā)生腸瘺1 例，逆行性腎盂感染1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為18.75%。對照組中術后發(fā)生尿瘺3 例，發(fā)生腸瘺3 例，逆行性腎盂感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為53.33%。經統(tǒng)計學分析，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.045，P=0.044 ＜0.05）。

2.4 兩組患者術后復發(fā)率比較

從兩組的術后復發(fā)情況上來看，觀察組中術后復發(fā)2 例，術后復發(fā)率為12.50%。對照組中術后復發(fā)7 例，術后復發(fā)率為46.67%。經統(tǒng)計分析，觀察組的復發(fā)率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.386，P=0.036 ＜0.05）。

3 討論

肌層浸潤型膀胱癌是膀胱癌中發(fā)病率較高的一種類型，會對患者的生存質量造成直接威脅。以往主要采用開放式手術治療，開放式手術有較好的治療效果，但手術的創(chuàng)傷性較大，患者術后恢復慢[8-10]。近年來，腹腔鏡技術在外科手術中的應用越來越多，腹腔鏡手術在肌層浸潤型膀胱癌治療中應用頗為廣泛，腹腔鏡下根治性膀胱切除+回腸通道術不僅可以完整的切除膀胱，將盆腔淋巴結進行徹底清掃，保持患者自身尿路的完整性，同時也能夠避開傳統(tǒng)開放式手術的缺陷，具備微創(chuàng)、出血少、術后腸道功能恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢[11-14]。

本研究中，腹腔鏡下膀胱根治性切除，術中出血少，術野清晰，保留重要盆底結構功能，淋巴結清掃徹底干凈，同時將回腸新膀胱段縮短比標準約3cm，改進輸尿管與新膀胱的吻合方式，減少新膀胱黏液分泌，保證引流通暢，防止過多黏液丟失，保證水電解質的平衡；減少輸尿管吻合口漏和狹窄；減少逆行性腎盂感染的風險?？傮w優(yōu)勢更為顯著，主要體現(xiàn)在以下幾方面：（1）術中出血量更少，術后肛門排氣時間、飲食恢復時間更短，住院時間較短；（2）術后并發(fā)癥發(fā)生率更低；（3）術后復發(fā)率更低，提高術后生存率。這充分體現(xiàn)了此種手術方案的應用優(yōu)勢。本結果與以往報道結果相似[15-16]，說明此次研究結果是具備科學性的。

綜上所述，采用腹腔鏡下根治性膀胱切除+回腸通道術治療肌層浸潤型膀胱癌的效果理想，可以優(yōu)化手術指標，降低復發(fā)率，預后佳，值得推廣。