練英妮 歐慶連 陳玉蘭 曾志堅 林雪梅

廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院腫瘤科二區(qū)，廣東肇慶 526021

研究表明惡性腫瘤的發(fā)病率逐年升高，成為威脅人類健康的主要疾病之一[1]。癌痛是惡性腫瘤最常見的癥狀之一，在癌癥的中晚期，約有半數(shù)以上患者會存在中度至重度疼痛；抗癌治療難以有效解除疼痛，仍有部分患者伴有不同程度疼痛[2]。由此，患者承受著癌癥和疼痛的雙重折磨，往往容易產(chǎn)生焦慮、恐懼和抑郁等情緒，而抑郁情緒可以影響患者的生活質(zhì)量和治療依從性，導(dǎo)致患者治療效果和生存質(zhì)量持續(xù)下降[3]。此外，部分研究報道顯示癌痛和抑郁可以相互影響、促進、加重[4]。因此，加強心理干預(yù)或許可以改善癌癥伴有抑郁狀態(tài)患者治療效果，提高患者生存質(zhì)量。本文現(xiàn)就心理干預(yù)在治療癌痛伴抑郁狀態(tài)患者中的作用研究報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院腫瘤科2012 年6 月～2015 年5 月收治的惡性腫瘤患者168 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理確診為惡性腫瘤且伴有中重度癌痛[數(shù)字疼痛分級法（NRS）評分≥4 分]，漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）及漢密爾頓焦慮量表（HAMA-14）評分＞7 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者在確診惡性腫瘤前有精神疾病史或因其他疾病所致的抑郁與焦慮；肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害。本研究共納入168 例，其中男96 例，女72 例；年齡42 ～75 歲，平均（59.1±2.8）歲；其中胃癌44例，肝癌38 例，肺癌58 例，膀胱癌15 例，食道癌13例；其中中度疼痛者（4 ≤ NRS ≤ 6）95 例，重度疼痛者（7 ≤ NRS ≤ 10）73 例。參考隨機數(shù)字表法，按照1 ∶1 比例將上述患者隨機分為對照組和觀察組，各84 例。

1.2 治療方法

對照組僅給予規(guī)范的癌痛三階梯止痛治療；觀察組在接受癌痛三階梯止痛治療的同時，聯(lián)合心理干預(yù)治療，主要包括藥物治療和心理疏導(dǎo)。藥物治療：焦慮和抑郁者，口服艾司西酞普蘭片（西安楊森制藥有限公司，J20150119，規(guī)格10mg/片），逐漸增加劑量，待癥狀好轉(zhuǎn)后維持劑量繼續(xù)服用；有睡眠障礙的患者，睡前口服佐匹克隆（齊魯制藥有限公司，H10980163，規(guī)格7.5mg/片）。8 周為一療程，連續(xù)觀察2 個療程。每一個療程結(jié)束進行一次復(fù)查和隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

在 治 療 前 及 治 療 后 第4、8、12、16 周 末 進 行NRS、HAMD、HAMA 評分，世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量評定量表（WHO-QOL）評定。NRS 用于評價患者疼痛的變化[5]，WHO-QOL 評價患者生活質(zhì)量變化[6]。HAMA、HAMD 減分率評價患者抑郁和焦慮治療效果[7]，減分率=[（W0-Wn）/W0]×100%，減分率＞75%為顯效，50%～75%為有效，＜50%為無效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件進行處理分析。計量資料以用（）表示，采用t 檢驗，重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P ＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

對照組和觀察組在性別、年齡、教育程度、腫瘤類型、疼痛程度、HAMA、HAMD、WHO-QOL 方面比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組患者療效評估比較

與治療前相比，治療結(jié)束時兩組患者HAMD、HAMA 和WHO-QOL 評分均有顯著變化，抑郁和焦慮狀態(tài)減輕，生活質(zhì)量相應(yīng)提高。此外，觀察組與對照組相比較，HAMD、HAMA 和WHO-QOL 變化更明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。觀察組療效明顯優(yōu)于對照組（P ＜0.05）。見表2 ～3。

表1 兩組一般資料比較

2.3 疼痛程度與焦慮抑郁狀態(tài)的相關(guān)性分析

重度疼痛患者HAMD、HAMA 評分明顯高于中度疼痛患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。研究以患者HAMD 評分中位數(shù)為cut-off 值，將患者分為一般抑郁和嚴(yán)重抑郁兩組，相關(guān)性分析結(jié)果顯示疼痛程度與抑郁情緒呈正相關(guān)（r=0.86，P＜0.05）。治療后，對照組NRS 評分（3.78±0.89）分，實驗組（2.81±0.76）分，兩組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；兩組治療前后NRS 比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。此外，比較兩組患者不同治療后疼痛緩解程度差異，結(jié)果顯示接受心理干預(yù)的觀察組疼痛緩解更明顯（P=0.017 ＜0.05）。見表4 ～ 5，圖1。

3 討論

臨床觀察顯示惡性腫瘤具有預(yù)后差、死亡率高、患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)重等特點，因此常常對患者心理和精神造成不同程度創(chuàng)傷。而癌痛作為惡性腫瘤患者最常見和困擾的癥狀之一，新發(fā)確診的患者發(fā)生率高達1/4，而晚期患者更是高達3/4[8-9]。近年來隨著研究深入，發(fā)現(xiàn)癌痛與心理狀態(tài)的潛在關(guān)聯(lián)已經(jīng)被逐步探知，如癌痛多伴有心理學(xué)異常，其中癌痛是影響患者不良情緒的重要因素，尤以抑郁和焦慮發(fā)生率最高[10]。另外，朱應(yīng)等[11]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)中重度癌痛的抑郁和焦慮發(fā)生率均高于輕度癌痛患者，且抑郁和焦慮自評量表評分均高于輕度癌痛。李小梅等[12]一項癌痛患者焦慮醫(yī)院的回顧性隊列研究結(jié)果顯示，疼痛組患者的抑郁人數(shù)、狀態(tài)性焦慮評分均高于無痛組，疼痛組患者抑郁問卷評分與疼痛程度和持續(xù)時間呈正相關(guān)，由此可見癌痛是導(dǎo)致患者焦慮和抑郁的主要原因。

表2 兩組患者各治療節(jié)點HAMD、HAMA、WHO-QOL評分比較

表3 兩組治療結(jié)束時患者抑郁焦慮狀態(tài)的療效評估[n（%）]

表4 疼痛程度與抑郁評分關(guān)系（分）

表5 兩組患者癌痛緩解情況[n（%）]

圖1 兩組患者治療前后NRS 評分變化

本研究結(jié)果顯示，重度癌痛患者的的HAMD、HAMA 評分明顯高于中度疼痛患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。為了研究疼痛與患者抑郁的關(guān)系，本研究根據(jù)HAMD 評分對患者進行了重新分組，分析癌痛與抑郁狀態(tài)的相關(guān)性，結(jié)果顯示疼痛程度與抑郁情緒呈正相關(guān)性。該結(jié)果與上述文獻結(jié)果基本吻合，提示疼痛的程度越重，癌癥患者發(fā)生抑郁和焦慮的可能性越大、程度越嚴(yán)重。另外，部分研究還指出癌痛和抑郁癥能夠相互影響，如放大或引發(fā)[13-14]。即癌癥患者遭受癌痛的同時，身心亦備受折磨，這種折磨往往在止痛后仍然存在；如果癌痛難以緩解，加上缺乏心理疏導(dǎo)，患者的抑郁程度就會加重，此時抗抑郁治療就顯得極為重要。而抑郁狀態(tài)減輕或者徹底改變之后，體內(nèi)腎上腺分泌皮質(zhì)醇分泌水平下降，所以患者對癌痛的敏感度提高，使得患者癌痛感減輕。研究進一步分析了心理干預(yù)對于癌痛治療效果的影響，結(jié)果顯示治療后對照組NRS評分為（3.78±0.89）分、實驗組為（2.81±0.76）分，兩組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示實驗組在接受心理干預(yù)后疼痛減輕更明顯。此外，研究通過對比兩組患者采用不同治療措施后疼痛緩解程度差異，結(jié)果顯示接受心理干預(yù)的癌痛患者疼痛緩解更明顯。付建峰[15]在一篇臨床病例報道中也指出，抗抑郁治療可增強癌痛患者治療效果，其結(jié)果與本研究中結(jié)果相符。因此，在癌痛患者發(fā)生抑郁、焦慮癥狀時，及時進行心理干預(yù)是非常用必要的措施之一。

綜上所述，心理干預(yù)可明顯改善患者不良情緒和生活質(zhì)量、提高癌痛患者的鎮(zhèn)痛效果，所以臨床上一旦發(fā)現(xiàn)癌痛患者存在抑郁和焦慮等心理變化跡象時，應(yīng)及時采取心理疏導(dǎo)和抗抑郁藥物治療。