高新明 Dennis Lam 尉 洋

1.深圳?，斄猪槼毖劭漆t(yī)院麻醉科，廣東深圳 518000；2.深圳?，斄猪槼毖劭漆t(yī)院眼科，廣東深圳 518000

白內(nèi)障作為老年常見(jiàn)的致盲性疾病，發(fā)生率明顯升高[1-2]。對(duì)于老年白內(nèi)障患者多采用手術(shù)治療，但是這些老年患者也往往合并有心血管系統(tǒng)疾病，其中老年白內(nèi)障合并高血壓是最為常見(jiàn)的疾病，其在手術(shù)過(guò)程中，很容易并發(fā)眼壓升高、出血等意外性風(fēng)險(xiǎn)事件，影響了手術(shù)的成功率[3-4]。白內(nèi)障手術(shù)患者需要給予有效的措施，控制患者血壓，保證手術(shù)順利完成[5-6]。老年白內(nèi)障并發(fā)高血壓患者，其手術(shù)過(guò)程中給予有效的干預(yù)措施，尤其是必要的麻醉監(jiān)護(hù)是保證手術(shù)安全、順利完成的關(guān)鍵步驟。右美托咪定鎮(zhèn)靜是近年來(lái)常用的術(shù)中鎮(zhèn)靜方式，其對(duì)于老年白內(nèi)障合并高血壓手術(shù)的應(yīng)用報(bào)道相對(duì)較少[7-8]。本研究通過(guò)分析2017 年6 ～12 月于我院實(shí)施眼科白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的患者臨床資料，擬探討右美托咪定自控鎮(zhèn)靜用于老年白內(nèi)障合并高血壓手術(shù)的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年6 ～12 月于我院實(shí)施眼科白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的患者40 例40 眼，依據(jù)是否應(yīng)用右美托咪定進(jìn)行分組，對(duì)照組20 例20 眼，男13 例，女7 例，年齡61 ～71 歲，平均（66.4±4.6）歲，體重52 ～70kg，平 均（60.4±5.6）kg，ASA Ⅰ級(jí)10例，ASA Ⅱ級(jí)10 例，手術(shù)時(shí)間0.4 ～0.5h，右美托咪定組20 例20 眼，男14 例，女6 例，年齡60 ～72歲，平 均（65.8±6.0）歲，體 重51 ～71kg，平 均（61.8±5.2）kg，ASA Ⅰ級(jí)11 例，ASA Ⅱ級(jí)9 例，手術(shù)時(shí)間0.5 ～0.6h，納入標(biāo)準(zhǔn)：兩組患者均沒(méi)有插管困難因素，手術(shù)前均有高血壓的疾病史，通過(guò)內(nèi)科會(huì)診診斷為高血壓，術(shù)前通過(guò)心電圖檢查沒(méi)有功能性異常者，采用藥物對(duì)高血壓病情控制后可以達(dá)到正常范圍內(nèi)；排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的肝腎功能不全患者，語(yǔ)言溝通障礙者，精神類(lèi)疾病患者，無(wú)自控能力者，近期注射鎮(zhèn)靜類(lèi)、精神類(lèi)藥物者，呼吸道阻塞者。

1.2 方法

兩組患者在手術(shù)前給予常規(guī)性禁食6h，禁飲水2h，患者在手術(shù)前沒(méi)有給予鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物?；颊咴谶M(jìn)入手術(shù)后對(duì)平均動(dòng)脈壓、心率、血氧飽和度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，建立外周靜脈通道，輸注生理鹽水200mL/h，鼻管吸氧，流量為3L/min。對(duì)照組：恒速泵輸注生理鹽水，10mL/h，直到手術(shù)完成；右美托咪定組：采用愛(ài)朋ZZB-I 型全自動(dòng)注藥泵（apon，南通愛(ài)普醫(yī)療器械有限公司）自控鎮(zhèn)靜，靜脈泵注負(fù)荷量鹽酸右美托咪定（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，1702251，配制濃度4μg/mL）0.2μg/kg，10min 泵注完畢。自控鎮(zhèn)靜維持劑量為鹽酸右美托咪定0.1μg/（kg·h），單次劑量為1.0mL/次，鎖定時(shí)間為60s，用藥一直到手術(shù)結(jié)束。兩組患者初始均給予局部麻醉，0.375%布比卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H20161208）+1.0%利多卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H20160623）共計(jì)10mL，進(jìn)行眼球后神經(jīng)阻滯。

手術(shù)過(guò)程中，如果心率＞100 次/min，靜脈給予鹽酸艾司洛爾注射液（齊魯制藥有限公司，H20160208），0.15mg/（kg·min），如果心率＜50 次/min，靜脈給予阿托品（天津藥業(yè)集團(tuán)新鄭股份有限公司，H20160606），0.05mg/kg，當(dāng)收縮壓＞180mm Hg 或者舒張壓＞100mm Hg，靜脈給予烏拉地爾（通化神源藥業(yè)有限公司，H20161113）10mg/次+10%的葡萄糖注射液500mL，當(dāng)舒張壓＜60mm Hg 或者收縮壓＜90mm Hg，靜脈給予麻黃堿（東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，H20161011），如果血氧飽和度下降并且低于93%時(shí)，給予吸氧，喚醒患者。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 觀察兩組患者給負(fù)荷量前（T0）、負(fù)荷量結(jié)束時(shí)（T1）、手術(shù)開(kāi)始時(shí)（T2）、術(shù)中5min（T3）、術(shù)中10min（T4）、術(shù)中15min（T5）、術(shù)畢（T6）時(shí)的平均動(dòng)脈壓、心率、血氧飽和度情況。

1.3.2 觀察兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分情況 Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[9]：評(píng)分范圍1 ～6 分，1 分：表示患者處于清醒狀態(tài)，焦慮情緒發(fā)生，2 分：表示患者處于清醒狀態(tài)，無(wú)焦慮情緒；3 分：表示患者處于迷糊狀態(tài)，對(duì)于命令有反應(yīng)；4 分：表示患者處于入睡狀態(tài)，對(duì)于外界刺激反應(yīng)靈敏；5 分：表示患者處于入睡狀態(tài)，對(duì)于外界刺激反應(yīng)遲鈍；6 分：表示患者強(qiáng)刺激沒(méi)有反應(yīng)。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓、心率、血氧飽和度情況比較

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓、心率、血氧飽和度情況比較

項(xiàng)目 組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6平均動(dòng)脈壓（mm Hg） 對(duì)照組 109.1±8.4 116.2±8.0 119.9±7.5 118.9±7.8 119.6±7.2 116.7±6.9 115.8±7.2右美托咪定組 108.5±6.0 107.8±6.6 101.6±5.8 102.5±5.5 102.8±5.1 103.6±5.4 102.3±7.7 t 0.22 2.96 5.50 5.95 7.43 5.79 5.76 P ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05心率（次/min） 對(duì)照組 78.1±5.2 95.3±5.6 99.6±6.2 98.3±6.5 91.6±6.6 86.7±6.9 83.4±5.7右美托咪定組 78.8±5.5 72.8±5.6 68.9±5.2 69.4±5.5 70.4±5.8 68.8±5.2 69.4±5.8 t 0.41 12.14 16.97 15.18 10.79 9.27 7.15 P ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05血氧飽和度（%） 對(duì)照組 95.2±1.4 95.9±1.5 95.8±1.4 96.0±1.8 95.9±1.7 96.0±1.6 96.1±1.9右美托咪定組 95.8±1.8 96.1±1.9 96.7±1.8 96.5±2.0 96.1±2.1 96.3±1.8 96.8±2.0 t 1.18 0.37 1.77 0.83 0.33 0.56 1.13 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 兩組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分情況比較，分）

表2 兩組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分情況比較，分）

組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6對(duì)照組 1.2±0.3 1.0±0.2 1.1±0.3 1.2±0.3 1.3±0.3 1.4±0.2 1.8±0.3右美托咪定組 1.2±0.2 1.3±0.3 2.1±0.2 2.4±0.3 2.6±0.4 2.7±0.3 2.8±0.3 t 0.01 2.87 10.29 12.36 14.81 15.02 14.94 P ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

1.3.3 觀察兩組患者合作度情況 合作度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)術(shù)者進(jìn)行判定[10]，范圍1 ～5 分，1 分：患者對(duì)于手術(shù)操作非常不合作；2 分：患者持續(xù)性用力需要進(jìn)行制約；3 分：患者有間斷性的體動(dòng)，需要制約；4分：患者偶爾有體動(dòng)，不需要制約；5 分：非常配合。

1.3.4 觀察兩組患者術(shù)后滿意度評(píng)分情況 滿意度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[11]：1 分：非常不滿意；2 分：比較不滿意；3 分：一般；4 分：比較滿意；5 分：非常滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22.0 建立數(shù)據(jù)庫(kù)，計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)和方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)分析，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓、心率、血氧飽和度情況比較

兩組患者T0 平均動(dòng)脈壓、心率、血氧飽和度比較，兩組患者T1、T2、T3、T4、T5、T6 的血氧飽和度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。右美托咪定組T2、T3、T4、T5、T6 平均動(dòng)脈壓、T1、T2、T3、T4、T5、T6 心率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。對(duì)照組組內(nèi)比較，T1、T2、T3、T4、T5、T6 的平均動(dòng)脈壓、心率均高于T0，t=4.28、4.36、4.32、4.34、4.35、4.33、11.64、12.89、12.73、10.18、9.64、9.08，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；右美托咪定組組內(nèi)比較，T1、T2、T3、T4、T5、T6 的心率均低于T0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），T2、T3、T4、T5、T6 的平均動(dòng)脈壓均低于T0，t=4.15、4.98、4.86、4.80、4.79、4.83、8.65、8.74、8.81、8.79、8.80，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分情況比較

右美托咪定組患者T2、T3、T4、T5、T6 Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）.對(duì)照組組內(nèi)比較，不同時(shí)間點(diǎn)Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），右美托咪定組組內(nèi)比較，T2、T3、T4、T5、T6 的Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分均高于T0，t=5.14、5.36、6.02、6.18、6.38，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者合作度評(píng)分情況比較

右美托咪定組患者合作度評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者術(shù)后滿意度評(píng)分情況比較

右美托咪定組患者術(shù)后滿意度評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表4。

表3 兩組患者合作度評(píng)分情況比較[n（%）]

表4 兩組患者術(shù)后滿意度評(píng)分情況比較[n（%）]

3 討論

眼科手術(shù)一般應(yīng)用局部麻醉，局部麻醉患者可能在手術(shù)過(guò)程中，由于牽拉和刺激，患者會(huì)感覺(jué)到疼痛，特別是一些高血壓的患者，影響更加強(qiáng)烈。白內(nèi)障超聲乳化術(shù)在臨床治療老年白內(nèi)障患者中應(yīng)用較為廣泛，其創(chuàng)傷較小，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，但是其仍然屬于創(chuàng)傷性手術(shù)，加上眼睛距離腦部神經(jīng)系統(tǒng)較近，有效的鎮(zhèn)痛顯得尤為重要[12]。常規(guī)的局部麻醉阻滯可能鎮(zhèn)痛效果不是十分理想，不能完全消除手術(shù)過(guò)程中可能出現(xiàn)的牽拉、刺激等多方面因素，尤其是對(duì)于一些長(zhǎng)時(shí)間合并高血壓的老年白內(nèi)障患者，其在進(jìn)入手術(shù)室后，容易出現(xiàn)緊張、焦慮的不良心理情緒，影響了機(jī)體的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，嚴(yán)重者可能誘發(fā)心腦血管突發(fā)性事件的發(fā)生，危及患者生命安全[13-14]。

局麻手術(shù)過(guò)程中，麻醉監(jiān)護(hù)可以使患者在應(yīng)用適量藥物后，保持鎮(zhèn)靜清醒的狀態(tài)，更好的配合術(shù)者完成手術(shù)，并且保證患者血壓、心率和血氧飽和度等生命體征穩(wěn)定，不會(huì)抑制反射[15-16]。目前很多種類(lèi)的麻醉藥物可以作為麻醉監(jiān)護(hù)的藥物，如舒芬太尼、瑞芬太尼及丙泊酚等，但是苯二氮卓類(lèi)藥物和一些鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物應(yīng)用，會(huì)發(fā)生協(xié)同反應(yīng)，可能增加了呼吸暫停的風(fēng)險(xiǎn)性，并且老年白內(nèi)障患者年齡較大，可能誘發(fā)嚴(yán)重的合并癥[17-18]。本文分析了2017 年6 ～12 月于我院實(shí)施眼科白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的合并高血壓老年患者兩組共40 例，通過(guò)比較結(jié)果表明，兩組患者T0 平均動(dòng)脈壓、心率、血氧飽和度比較，兩組患者T1、T2、T3、T4、T5、T6 的血氧飽和度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩組患者干預(yù)前的各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)差異性，并且患者手術(shù)整個(gè)過(guò)程中血氧飽和度水平無(wú)明顯變化。右美托咪定組T2、T3、T4、T5、T6 平均動(dòng)脈壓、T1、T2、T3、T4、T5、T6 心率均低于對(duì)照組。對(duì)照組組內(nèi)比較，T1、T2、T3、T4、T5、T6 的平均動(dòng)脈壓、心率均高于T0。右美托咪定組組內(nèi)比較，T1、T2、T3、T4、T5、T6 的心率均低于T0，T2、T3、T4、T5、T6 的平均動(dòng)脈壓均低于T0。右美托咪定組患者T2、T3、T4、T5、T6 Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分高于對(duì)照組；右美托咪定組組內(nèi)比較，T2、T3、T4、T5、T6 的Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分均高于T0。右美托咪定組患者合作度評(píng)分、術(shù)后滿意度評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組。提示右美托咪定組患者在不同時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓、心率沒(méi)有對(duì)照組變化明顯，說(shuō)明右美托咪定應(yīng)用后，在一定程度上維持了平均動(dòng)脈壓、心率的平穩(wěn)性。右美托咪定主要是作用在脊髓、腦的α2 受體，促使腦干的藍(lán)斑核α2 受體興奮，影響交感神經(jīng)活性，抑制去甲腎上腺素的產(chǎn)生，在一定程度上降低血壓和心率，并且具有很好的鎮(zhèn)痛效果，改善了Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分，促進(jìn)患者可以更加配合手術(shù)治療和圍手術(shù)期護(hù)理操作，并且提高了患者滿意度，利于患者預(yù)后恢復(fù)。

綜上所述，右美托咪定自控鎮(zhèn)靜用于老年白內(nèi)障合并高血壓手術(shù)患者，可以穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，鎮(zhèn)痛效果較好，值得臨床推廣應(yīng)用。