林兵英 羅曉燕 方周賓 朱 巖

1.南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳市婦幼保健院檢驗科，廣東深圳 518028；2.深圳市第二人民醫(yī)院檢驗科，廣東深圳 518035

目前我國宮頸癌篩查尚處于較低水平，2010年全國城市宮頸癌平均篩查率僅為29.1%，東部發(fā)達地區(qū)為31.3%，宮頸癌的防治形勢較為嚴(yán)峻[1-2]。已經(jīng)證實[3]，人乳頭狀瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染與宮頸癌的發(fā)病具有直接關(guān)系，其中以高危型HPV16/HPV18 型居多。HPV-DNA 檢測已逐漸成為宮頸癌篩查的一項重要手段，但受到檢查方式、取材純凈度、檢測儀器等多種因素制約，臨床上假陽性、假陰性率居高不下。近年來薄層液基細胞學(xué)（thinprep cytologic test，TCT）檢查獲得了臨床醫(yī)生的認可，也是國際上一種較為先進的宮頸癌篩查細胞學(xué)檢查技術(shù)[4-5]；但也有報道指出[6]，TCT 檢測容易出現(xiàn)診斷不足或過度診斷的情況。本研究通過分析我院2017 年6 ～12 月進行宮頸癌篩查的130 例患者情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2017 年6 ～12 月在我院進行宮頸癌篩查的患者130 例，年齡24 ～45 歲，平均（31.3±6.7）歲，納入標(biāo)準(zhǔn)：均存在宮頸癌高危因素（早婚早育65 例，既往流產(chǎn)史37 例，存在性病或不潔性生活史18 例，宮頸癌家族史10 例）；其中已婚93 例，未婚37 例；患者自愿參與本研究并簽署知情同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：患者近3 個月服用激素或非甾體類抗炎藥者；患有子宮肌瘤、卵巢囊腫者；月經(jīng)不規(guī)律者。本研究上報醫(yī)院倫理委員會并獲得批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 TCT 檢測 所有患者均于月經(jīng)干凈后第3 天進行TCT 檢測，將細胞刷置于宮頸管內(nèi)，到達宮頸外口上方1cm 左右，旋轉(zhuǎn)細胞刷1 周后取出，立即刮取細胞洗脫于細胞保存液中，2 ～8℃待檢；采用液基薄層細胞制片機制直徑2cm 薄層細胞涂片，經(jīng)95%乙醇固定，巴氏染色，風(fēng)干后在OlympusCX-31 顯微鏡下閱片。

1.2.2 HPV-DNA 檢測 用無菌棉拭子在患者宮頸口內(nèi)用力旋轉(zhuǎn)3 ～5 周后將脫落細胞置于保存液中，取混勻的待測樣品2000r/min 后棄上層液后加入陽性質(zhì)控品200μL，加入緩沖液，搖勻后置于100℃水中15min，離心后取5μL 作為PCR 擴增模板，擴增后在預(yù)熱好的Lumin200 多功能流式點陣儀上檢測。人乳頭狀瘤病毒核酸檢測試劑盒由上海天景生命科技有限公司提供。

1.2.3 陰道鏡活檢 患者取截石位，消毒后于宮頸涂體積分?jǐn)?shù)3%的冰醋酸及體積分?jǐn)?shù)1%的碘溶液，采用電子陰道鏡（深圳金科威電子科技設(shè)備有限公司）成像系統(tǒng)在醋酸白上皮區(qū)及碘試驗不染色區(qū)取材；若無明顯病變則在宮頸3、6、9、12 點取宮頸組織活檢；取材后用體積分?jǐn)?shù)10%的甲醛溶液固定后進行病理檢查。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 TCT 判定標(biāo)準(zhǔn) TCT 細胞學(xué)判定標(biāo)準(zhǔn)采用國際癌癥協(xié)會推薦的2001TBS 分級標(biāo)準(zhǔn)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，分為正?；蜓装Y反應(yīng)、意義不明的不典型鱗狀細胞（atypical squamous cells，ASCUS）、低度鱗狀上皮內(nèi)病變（low-grade squamous intraepithelial lesions，LSIL）、高 度 鱗 狀 上 皮 內(nèi) 病 變（height of squamous intraepithelial lesion，HSIL）、鱗狀細胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）；將細胞學(xué)檢查結(jié)果為ASCUS、LSIL、HSIL、SCC 作為陽性結(jié)果。

1.3.2 HPV-DNA 判定標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)格按照說明書檢測HPV-DNA 含 量，將HPV-DNA ≥1pg/mL 作 為陽性結(jié)果；將HPV16/18/26/31/33/35/39/45/51/52/53/56/58/59/66/68/73/82 亞型作為HPV 高危型，將HPV6/11/42/43/44/84 亞型作為低危型。

1.3.3 病理診斷分型 根據(jù)WTO 制定的《乳腺與生殖系統(tǒng)腫瘤病理與遺傳學(xué)》2006 版標(biāo)準(zhǔn)[8]，將病理檢查結(jié)果分為無上皮內(nèi)瘤變和惡性變（NILM）、輕度不典型增生（CIN Ⅰ級）、中度不典型增生（CIN Ⅱ級）、重度不典型增生和原位癌（CIN Ⅲ級）、宮頸鱗狀細胞癌（SCC），將CIN ≥Ⅰ級定義為陽性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS19.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TCT、HPV-DNA檢測與病理檢查結(jié)果比較

以病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，TCT 檢測符合率為61.54%（80/130），HPV-DNA 檢 測 符 合 率為69.23%（90/130）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.699，P=0.192），見表1 ～3。

表1 TCT檢測與病理結(jié)果比較

表2 HPV-DNA檢測與病理結(jié)果比較

表3 HPV-DNA檢測與TCT檢測符合率比較[%（n/n）]

2.2 TCT分級與HPV分型比較

隨著TCT 級別升高，高危型HPV 表達率逐漸升高，在SCC 中高危型HPV 表達率達100%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 TCT分級與HPV分型比較

2.3 TCT聯(lián)合HPV-DNA在宮頸癌篩查中的診斷效能

TCT 聯(lián)合HPV-DNA 在診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度方面均高于單一TCT、HPV-DNA 檢測，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表5。

表5 TCT聯(lián)合HPV-DNA在宮頸癌篩查中的診斷效能（%）

3 討論

宮頸癌的發(fā)病是一個漫長的過程，研究表明[9-10]，從不典型增生發(fā)展到浸潤癌大約需要8 ～12 年過程；在整個過程中患者多無明顯癥狀體征，待出現(xiàn)陰道異常流血或接觸性出血時，病變往往已經(jīng)達到中晚期，失去最佳治療時機。臨床研究證實[11-12]，對于CIN Ⅱ級及CIN Ⅲ級的患者約5%～30%可發(fā)展為浸潤癌，但約10%～40%經(jīng)早期干預(yù)后可發(fā)生逆轉(zhuǎn)。因此，宮頸癌的早期篩查工作刻不容緩。目前，HPV 感染已經(jīng)作為引起宮頸癌的獨立危險因素寫入各大指南中；另外，宮頸細胞學(xué)檢查在臨床上也得以廣泛應(yīng)用。HPV-DNA 檢測和液基薄層細胞檢查（TCT）是臨床上常用的早期宮頸癌篩查手段，能夠及時發(fā)現(xiàn)高危因素和癌前病變，但這兩種方式受多種因素制約，假陽性和假陰性率均較高，特別是TCT 檢查容易出現(xiàn)過度診斷的情況，因此不能作為確診的唯一手段。病理檢查作為一種有創(chuàng)性檢查手段，容易導(dǎo)致患者宮頸出血、宮頸糜爛等并發(fā)癥，在大樣本篩查的應(yīng)用中受到一定限制[13]。因此，聯(lián)合檢測在早期篩查中不失為一種提高確診率的手段。

本研究中，以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，TCT 檢測的診斷符合率為61.54%，在CIN 陽性患者中，HPV-DNA 陽性率為69.23%，與國內(nèi)其他學(xué)者研究相近似[14-15]；國外學(xué)者研究指出[16]，在連續(xù)兩次HPV 檢測均呈陽性的患者中，10 年內(nèi)出現(xiàn)CIN Ⅲ級或浸潤癌的發(fā)生率為21%，而HPV 陰性的患者中，10 年內(nèi)出現(xiàn)CIN Ⅲ級或浸潤癌的發(fā)生率僅為2.3%，差異巨大。本研究還顯示，隨著CIN 分級增加，HPV 陽性率逐漸升高，進一步證實了HPV 在宮頸癌篩查中的作用，同時這也提示筆者團隊在病理檢查呈高危病變的患者中多數(shù)存在HPV 陽性，治療上也應(yīng)同時行根治性HPV 治療。TCT 分級與CIN 分級存在相似之處，一般業(yè)內(nèi)醫(yī)生將無意義的不典型鱗狀細胞與CIN Ⅰ級相對應(yīng)，低度鱗狀上皮內(nèi)病變與CIN Ⅱ級相對應(yīng)，高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變與CIN Ⅱ～Ⅲ級相對應(yīng)[17]，本研究中根據(jù)這種相關(guān)性得出TCT 分級與CIN 分級呈正相關(guān)，給臨床醫(yī)生提供了可靠的參考依據(jù)，分析認為：TCT 檢查作為一種創(chuàng)傷較小的檢查手段，能夠簡便的獲取有效的標(biāo)本，得到較為理想的薄層圖片，準(zhǔn)確率和安全性均較高，隨著檢測技術(shù)的不斷改進，在大樣本篩查中具有廣闊的應(yīng)用前景。

HPV 有多種分型，其中HPV16/18 是兩種最常見的引起宮頸癌的類型，臨床上也根據(jù)不同分型導(dǎo)致宮頸癌發(fā)生的危險因素高低將不同分型分為HPV 高危型和HPV 低危型[18]；本研究結(jié)果顯示，隨著TCT 分級的增加，HPV 高危型的檢測陽性率逐漸升高，特別是在SCC 的患者中，HPV 高危型陽性率達100%；在診斷效能方面，聯(lián)合檢測診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度方面均高于單一TCT、HPVDNA 檢測，說明TCT 檢測與HPV-DNA 檢測在一定程度上具有同步性，也能夠相互彌補之間的不足，與其他學(xué)者報道相符合[19-20]。

綜上所述，TCT 聯(lián)合HPV-DNA 分型檢測能夠提高早期宮頸癌篩查準(zhǔn)確率，且減少因假陽性和假陰性引起的過度治療和誤診，值得在早期大樣本篩查中推廣應(yīng)用。