劉怡雪 曾靖燕 黃海錦

廣東省陽(yáng)江市婦幼保健院產(chǎn)科，廣東陽(yáng)江 529500

妊娠28 周以后，若胎盤(pán)附著于子宮下段、下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎先露部，稱(chēng)為胎盤(pán)前置[1]。中央型前置胎盤(pán)是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是妊娠晚期陰道流血最常見(jiàn)的原因[2]。對(duì)于中央型前置胎盤(pán)患者剖宮產(chǎn)后所行的止血方法，現(xiàn)時(shí)國(guó)內(nèi)外一致認(rèn)為Bakri 球囊填塞安全有效，B-lynch 縫合聯(lián)合宮腔填紗術(shù)也是國(guó)內(nèi)常用的止血手段[3]。本文通過(guò)回顧性分析2017 年6 月～2018年9 月我院收治的45 例中央型前置胎盤(pán)患者，探討B(tài)akri 球囊填塞和B-lynch 縫合聯(lián)合宮腔填紗術(shù)治療中央型前置胎盤(pán)產(chǎn)后出血的優(yōu)劣差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年6 月～2018 年9 月在我院就診確診為中央型前置胎盤(pán)的患者45 例，按照治療方法分為兩組，其中實(shí)驗(yàn)組23 例，接受Bakri球囊填塞法治療產(chǎn)后出血；對(duì)照組22 例，接受B-lynch 縫合聯(lián)合宮腔填紗術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者癥狀體征和影像學(xué)檢查均符合中央型前置胎盤(pán)產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡＜40 歲；（3）患者未合并其他產(chǎn)科疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他產(chǎn)科疾??；（2）患者皮膚黏膜對(duì)紗布等材料過(guò)敏，無(wú)法進(jìn)行宮腔紗布填塞；（3）患者為其他原因?qū)е碌漠a(chǎn)后出血。實(shí)驗(yàn)組年齡23 ～39 歲，平均（29.3±4.5）歲，孕周（34.81±1.56）周，平均孕次（2.87±1.03）次，產(chǎn)次（0.81±0.38）次；對(duì)照組年齡22～39歲，平均（29.9±4.2）歲，平均孕周（34.55±1.68）周，平均孕次（2.91±0.95）次，平均產(chǎn)次（0.87±0.40）次。兩組患者年齡、孕周、孕次及產(chǎn)次等一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)照組給予B-lynch 縫合聯(lián)合宮腔填紗術(shù)治療：術(shù)中探查子宮及清宮完畢后，將子宮拖出腹部切口，先使用兩手加壓，估計(jì)B-lynch 縫合的潛在機(jī)會(huì)[4]。用70mm 的圓針及2 號(hào)腸線(xiàn)，子宮切口距離右側(cè)3cm 的右下緣3cm 進(jìn)針，穿過(guò)宮腔至切口上緣距側(cè)方4cm 出針；腸線(xiàn)拉至宮底距離宮底角約3 ～4 cm 加壓，由宮底垂直繞后至后壁，找到與前壁相同的位置進(jìn)針至宮腔，水平進(jìn)針至左側(cè)后壁，將腸線(xiàn)垂直通過(guò)宮底至子宮前壁，左側(cè)如同右側(cè)部位，進(jìn)針與切口上下緣；兩條線(xiàn)在雙手加壓的條件下?tīng)坷?，達(dá)到加壓止血的目的[5]。此時(shí)不打結(jié)，前置胎盤(pán)位置低，出血量大，因此需將鹽水紗布塞入陰道，余下紗布向?qū)m腔內(nèi)進(jìn)行填塞[6]。當(dāng)觀察到子宮下段出血量明顯減少后，術(shù)者將切口上下緣的縫線(xiàn)拉緊打結(jié)，之后進(jìn)行常規(guī)子宮切口縫合。常規(guī)給予縮宮素及光譜抗生素治療，手術(shù)后24h 將紗布取出。

實(shí)驗(yàn)組給予Bakri 球囊填塞法方法治療：患者在剖宮產(chǎn)術(shù)后，將子宮切口的兩側(cè)稍作縫合。將Bakri 球囊經(jīng)由子宮切口塞入子宮，將其末端經(jīng)由宮頸塞入陰道，將導(dǎo)管固定位置[7]。將球囊放入子宮內(nèi)并根據(jù)陰道出血量及子宮情況向球囊內(nèi)注入生理鹽水200 ～400mL，最多不可超過(guò)500mL。常規(guī)縫合關(guān)閉子宮切口，將引流管口接一個(gè)引流袋，用以觀察出血量。常規(guī)給與縮宮素及廣譜抗生素，在手術(shù)后12 ～24h，將Bakri 球囊取出。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者圍術(shù)期情況包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、止血時(shí)間、輸血量、術(shù)后24h 出血量。觀察兩組患者月經(jīng)恢復(fù)情況包括產(chǎn)后惡露持續(xù)時(shí)間、產(chǎn)后月經(jīng)周期、產(chǎn)后月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間。觀察兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況包括術(shù)后大出血、子宮切除、產(chǎn)褥病、感染、發(fā)熱。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)此實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行研究分析，計(jì)量資料采用（）表示，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 時(shí)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期情況比較

實(shí)驗(yàn)組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、止血時(shí)間、輸血量、術(shù)后24h 出血量均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者月經(jīng)恢復(fù)情況比較

實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)后惡露持續(xù)時(shí)間、產(chǎn)后月經(jīng)周期、產(chǎn)后月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者圍術(shù)期情況比較

表1 兩組患者圍術(shù)期情況比較

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 止血時(shí)間（min） 輸血量（mL） 術(shù)后24h出血量（mL）實(shí)驗(yàn)組 23 7.12±4.98 832.77±5.44 10.36±6.13 987.33±170.49 936.12±6.57對(duì)照組 22 16.47±7.52 1357.19±4.31 19.44±8.23 1479.47±168.11 1371.57±8.11 t 4.938 357.375 4.210 9.746 198.328 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 兩組患者產(chǎn)后月經(jīng)恢復(fù)情況比較d）

表2 兩組患者產(chǎn)后月經(jīng)恢復(fù)情況比較d）

組別 產(chǎn)后惡露持續(xù)時(shí)間 產(chǎn)后月經(jīng)周期 產(chǎn)后月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間實(shí)驗(yàn)組 31.54±3.17 33.24±5.41 85.98±25.61對(duì)照組 31.33±3.28 33.46±5.17 88.22±23.79 t 0.218 0.139 0.304 P 0.414 0.445 0.381

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

實(shí)驗(yàn)組患者并發(fā)癥發(fā)生率17.39%顯著小于對(duì)照組患者并發(fā)癥發(fā)生率50.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.919，P=0.048 ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

胎兒娩出后24h 內(nèi)，出血量超過(guò)500mL 者稱(chēng)為產(chǎn)后出血。是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥，是孕產(chǎn)婦死亡的四大原因之一[8]。臨床表現(xiàn)為陰道流血、失血性休克、繼發(fā)性貧血，若失血量過(guò)多可并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血[9-11]。中央型前置胎盤(pán)導(dǎo)致產(chǎn)后出血的幾率非常高，因此位置的特殊性，宮頸處非常薄弱，出血迅速而難止。目前，臨床上通常使用B-lynch 縫合聯(lián)合宮腔填紗術(shù)來(lái)治療中央型前置胎盤(pán)所致的產(chǎn)后出血問(wèn)題[12]。近些年，有報(bào)道指出目前不少醫(yī)院應(yīng)用Bakri 球囊填塞法也較為廣泛[13-14]。因此，本文就兩者優(yōu)劣性進(jìn)行比較分析。

本研究回顧性分析2017 年6 月～2018 年9月在我院就診確診為中央型前置胎盤(pán)的患者45 例患者，對(duì)比觀察了患者圍術(shù)期情況、產(chǎn)后月經(jīng)恢復(fù)情況和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者圍術(shù)期情況優(yōu)于對(duì)照組，產(chǎn)后月經(jīng)恢復(fù)情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組。本研究從表1 中發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組短，使用方法較對(duì)照組簡(jiǎn)便，雖然B-lynch 縫合聯(lián)合宮腔填紗術(shù)較往常采用的宮腔紗布填塞術(shù)相比方法更簡(jiǎn)便迅速，但相較于Bakri 球囊填塞法，由于縫合及填紗布時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)近一倍，且操作較其繁瑣。本研究可以通過(guò)觀察出血量來(lái)調(diào)節(jié)球囊的注水量，從而更加靈活快捷的起到止血效果，效果從術(shù)中出血量及術(shù)后24h 出血量中體現(xiàn)出來(lái)。手術(shù)縫合若縫合過(guò)緊，也可以造成一些負(fù)面損傷，例如缺血壞死，影響血供而導(dǎo)致感染發(fā)熱。從設(shè)計(jì)角度而言，紗布材質(zhì)是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，更易發(fā)生感染，嚴(yán)重感染，可能發(fā)生宮腔積膿，切除子宮。如果紗布在宮腔中發(fā)生黏連，取紗布時(shí)又會(huì)發(fā)生二次損傷。因此對(duì)照組產(chǎn)后并發(fā)癥相較實(shí)驗(yàn)組發(fā)生率更高，圍術(shù)期出血量更多。而B(niǎo)akri 球囊其100%為硅膠材質(zhì)，這樣就會(huì)有效較少因?yàn)轲みB而在取出時(shí)二次損傷的問(wèn)題，也不會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱現(xiàn)象。按照產(chǎn)后宮腔形態(tài)設(shè)計(jì)，并且具有雙管腔，可適用于陰道產(chǎn)及剖宮產(chǎn)兩種方式[15]。這種設(shè)計(jì)，有效壓迫止血，創(chuàng)傷小，而且可以觀測(cè)出血量，又能及時(shí)補(bǔ)充液體，如果發(fā)生二次出血，還可以繼續(xù)向其中注入液體來(lái)繼續(xù)加壓。還可刺激子宮產(chǎn)生內(nèi)源性前列腺素分泌，誘導(dǎo)宮縮。同時(shí)，Bakri 球囊作用原理是產(chǎn)生一種由宮腔內(nèi)向?qū)m腔外的靜水壓，且注水后的球囊直接作用于子宮的中下段，即子宮的入口，可有效的降低流入到子宮中的血液流量。因此具有高效安全的止血性。

綜上所述，Bakri 球囊填塞較B-lynch 縫合聯(lián)合宮腔填紗術(shù)治療中央型前置胎盤(pán)產(chǎn)后出血，并發(fā)癥少，安全有效，療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。