劉曉玲, 段彥彥, 陶興茹, 李 燕, 曹松山, 裴保方, 馬姝麗

［鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院(河南省兒童醫(yī)院,鄭州兒童醫(yī)院),河南 鄭州450018］

中成藥是以中藥材為原料,在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下按規(guī)定處方和制劑工藝制成具有一定規(guī)格的劑型,可直接用于防治疾病,其歷史悠久,應(yīng)用廣泛,在防病治病、保障人民健康等方面起著重要作用［1］。隨著新劑型和品種增加,中成藥在兒科應(yīng)用也越來越受臨床醫(yī)師和家長的青睞,但兒童為特殊用藥群體,其器官功能尚未發(fā)育成熟,藥物對(duì)兒童的療效與成人不同,且兒童發(fā)病急,病情變化快,臨床醫(yī)師為患兒開具中成藥時(shí),需準(zhǔn)確辨證,合理施治?，F(xiàn)對(duì)鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院117 種中成藥進(jìn)行調(diào)查,以期為兒科中成藥的合理使用提供依據(jù)。

1 資料與方法

統(tǒng)計(jì)鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院藥品目錄中的中成藥,按照作用類別［2］、劑型、毒性成分、是否基本藥物、醫(yī)保、OTC 藥品進(jìn)行分類,計(jì)算所占比例。調(diào)查中成藥說明書中有關(guān)兒童用藥信息項(xiàng),包括成分、功能主治、兒童用法用量、不良反應(yīng)、禁忌、注意事項(xiàng)、藥理毒理等內(nèi)容及使用情況。然后,隨機(jī)抽取中成藥處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng),判斷處方規(guī)范性和合理性。

2 結(jié)果

2.1 中成藥作用類別 鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院中成藥共117 種,其中兒童專用藥46 種(占39.32%),成人、兒童共用藥19 種(占16.24%),明確標(biāo)注不同年齡段兒童用法用量的9 種,僅注明兒童基本用量而未按年齡段區(qū)分用量的2 種,用法用量中僅提到兒童用量酌減或遵醫(yī)囑的8種。兒童專用中成藥品種主要是消食劑和祛痰止咳平喘劑；2 種止瀉劑均為兒童專用藥(小兒腹瀉寧合劑、小兒瀉速停顆粒)；清熱劑、解表劑、外用藥種類較多,但兒童專用藥和有兒童用法用量的品種較少。見表1。

2.2 中成藥劑型 117 種中成藥中口服制劑93 種,外用制劑17 種,注射制劑7 種,劑型以適合兒童服用的顆粒劑和口服液為主,占56.41%,其次為軟膏劑和片劑。見表2。

2.3 含有毒藥材中成藥 2015 年版《中國藥典》 一部［3］在“性味與歸經(jīng)” 項(xiàng)下對(duì)中藥材或飲片的毒性作出了“有大毒” “有毒” “有小毒” 表述,據(jù)此統(tǒng)計(jì)出含有毒藥材中成藥共17 種,其中口服藥15 種(占88.24%),外用藥2種(占11.76%)；5 種含苦杏仁,其中2 種為OTC 甲類藥品,分別為金蓮清熱泡騰片、桔貝合劑,其他還含有雄黃、朱砂、生半夏、巴豆霜、馬錢子等。見表3。

表1 中成藥作用類別統(tǒng)計(jì)

表2 中成藥劑型統(tǒng)計(jì)（種）

表3 含有毒藥材中成藥統(tǒng)計(jì)

2.4 基本藥物、OTC、醫(yī)保類別 117 種中成藥中,僅有14 種被《國家基本藥物目錄》 (2012 年版) 收錄,占11.97%；醫(yī)保藥品47 種,占40.17%；OTC 類藥品41 種,占35.04%。

2.5 說明書內(nèi)容 117 種中成藥中, 有42 種 (占35.90%) 說明書詳細(xì)標(biāo)有不同年齡段兒童用法用量,65種(占55.56%) 未標(biāo)注明確不良反應(yīng)和禁忌證；說明書中藥物相互作用和藥理毒理項(xiàng)標(biāo)注率低, 分別僅為41.03%、17.09%；有26 種標(biāo)識(shí)的最小服用劑量低于最小包裝劑量,不匹配率22.22%,其中顆粒劑12 種,口服液7種,丸劑2 種,糖漿劑1 種,散劑1 種,片劑1 種,滴劑1種,合劑1 種。見表4。

2.6 口服劑型用法表達(dá) 口服中成藥用法用量項(xiàng)下常見為口服、開水或溫開水沖服。有詳細(xì)規(guī)定的是飯后口服(黃梔花口服液、小兒定喘口服液)；加水分散后口服或直接嚼服(金蓮花分散片)；加熱水適量,泡騰片溶解后口服(金蓮清熱泡騰片)；口服,嚼碎咽下(小兒復(fù)方雞內(nèi)金咀嚼片)；含服(金嗓子喉片)；白開水化服(小兒止嗽金丹),共7 種,僅占7.53%,表明大多兒科用口服中成藥對(duì)服用方法沒有具體規(guī)定。

2.7 中成藥不合理處方 通過醫(yī)院信息系統(tǒng),隨機(jī)抽取2017 年6 月至2018 年5 月門診中成藥處方共1 800 張進(jìn)行點(diǎn)評(píng),發(fā)現(xiàn)不合理處方113 張,占6.28%,存在的主要問題是處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全、重復(fù)給藥、遴選藥品不適宜、適應(yīng)證不適宜、用法用量不適宜等。見表5。

表4 說明書內(nèi)容統(tǒng)計(jì)

表5 中成藥不合理處方統(tǒng)計(jì)

3 討論

3.1 兒科用中成藥作用類別和劑型分析 調(diào)查顯示,鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院中成藥品種數(shù)量排名前4 位的依次是清熱劑、補(bǔ)益劑、解表劑、祛痰止咳平喘劑,兒童專用藥以消食劑和止咳平喘劑居多,這也與兒童消化道、呼吸道疾病多發(fā)的特點(diǎn)相符合。考慮到兒童服藥依從性差,劑型要求與成人有較大區(qū)別,對(duì)中成藥劑型要求更高的特點(diǎn)［4］,中成藥劑型以適合兒童服用的顆粒劑和口服液為主。但目前兒童專用中成藥46 種,僅占39.32%,可供醫(yī)生選用的劑型和品種總體偏少,覆蓋病種范圍有限,尤其是治療血液、心血管系統(tǒng)等疾病的品種很少。

3.2 藥品說明書調(diào)查分析

3.2.1 兒童用法用量 有明確的分年齡段的兒童用法用量中成藥共42 種,占35.90%。依據(jù)《中藥、天然藥物處方藥說明書撰寫指導(dǎo)原則》,兒童是指從出生到16 歲的人群,以上中成藥品雖有明確兒童用量表述,但存在年齡段缺失、年齡段劃分不一的問題。例如,安兒寧顆粒的用量為1 歲以內(nèi)一次1.5 g,1～5 歲一次3 g,5 歲以上一次6 g,1 日3次；兒童回春顆粒用量為1 歲以下嬰兒一次1/4 袋,1 ～2歲一次1/2 袋,3～4 歲1 次3/5 袋,5～7 歲1 次1 袋,1 日2～3 次。另外,有8 種中成藥在用法用量中標(biāo)注兒童(或小兒) 酌減(或遵醫(yī)囑),占6.84%,但它們均屬于成人兒童共用藥,醫(yī)師確定用量時(shí)大多只能憑經(jīng)驗(yàn),存在一定用藥風(fēng)險(xiǎn)。

外用中成藥具有一定毒性和刺激性,而說明書中對(duì)其用量通常缺少說明,更沒有不同年齡段兒童的用量信息,由于兒童皮膚嬌嫩,故取適量使用時(shí)應(yīng)注意觀察。 “口服”為內(nèi)服中成藥的常用表達(dá),鑒于兒童不同于成人,通常不主動(dòng)服用,故建議廠家說明書中應(yīng)豐富用法的表達(dá),作出詳細(xì)說明,如研細(xì)(片劑),傾出內(nèi)容物(膠囊劑),可否與奶、食物或矯味劑等同服［5］。

3.2.2 藥品安全性信息 117 種兒科中成藥說明書中,不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)、禁忌等安全信息項(xiàng)缺失嚴(yán)重,僅有17種同時(shí)明確標(biāo)注,標(biāo)注率14.53%,其原因可能與兒童臨床試驗(yàn)開展困難,上市后兒童用藥再研究較少有關(guān)［6］。

4 種中成藥說明書中缺少不良反應(yīng)項(xiàng),85 種藥品不良反應(yīng)標(biāo)注“尚不明確”。隨著中成藥應(yīng)用越來越廣泛,其不良反應(yīng)的報(bào)道也不斷增加,但相應(yīng)說明書安全信息未及時(shí)更新,給用藥帶來隱患［7］。117 種中成藥中僅有24 種在說明書中對(duì)禁忌項(xiàng)作出標(biāo)注,涉及到兒童禁忌的內(nèi)容有“糖尿病患兒禁服” “心臟病患兒禁服” 等；注意事項(xiàng)標(biāo)注率為74.36%,明顯高于不良反應(yīng)和禁忌項(xiàng),但存在描述過于簡單、信息不明確等問題,如“在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用”“兒童必須在成人監(jiān)護(hù)下使用” 等。

117 種中成藥中18 種含有毒藥材,以苦杏仁、半夏、雄黃、朱砂等多見,而且大部分說明書對(duì)不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)、禁忌的描述不清晰。兒童肺腑嬌嫩,長期不當(dāng)使用這些不安全的中成藥輕則損傷脾胃,重則發(fā)生藥害事件［8］,例如“六神丸” 許多家庭常備,具有清凉解毒、消炎止痛的功效,臨床大多用于治療咽喉腫痛、扁桃體炎等,但其主要成分是蟾酥、雄黃,屬于有毒藥材,兒童長期大量服用易引起中毒,嚴(yán)重者致死,故使用時(shí)需慎之又慎［9］。

3.3 OTC 藥品分析 OTC 類中成藥說明書同樣存在兒童用法用量不明、安全信息內(nèi)容不全等問題。117 種中成藥中,OTC 藥品41 種,其中兒童專用藥22 種,并且有13 種未注明兒童用法用量,3 種僅標(biāo)注“小兒酌減(或遵醫(yī)囑) ”；在安全信息項(xiàng)方面,7 種有明確不良反應(yīng),15 種標(biāo)注明確禁忌證,同時(shí)對(duì)注意事項(xiàng)的標(biāo)注率較高,達(dá)90%。由于OTC 藥品可自行購買,說明書信息不全會(huì)給患兒用藥帶來安全隱患,故相較于處方藥而言對(duì)其管理應(yīng)更嚴(yán)格。

3.4 中成藥處方開具情況分析 鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院作為綜合性兒童醫(yī)院,以西醫(yī)為主,中成藥絕大多數(shù)為西醫(yī)師開具,但他們?nèi)鄙僦嗅t(yī)理論背景,認(rèn)知存在偏差,點(diǎn)評(píng)門診中成藥處方時(shí)發(fā)現(xiàn),主要問題是遴選藥品不適宜和重復(fù)給藥。例如,為上呼吸道感染患兒開具蘇黃止咳膠囊,而該藥大多用于過敏性咳嗽、咳嗽反復(fù)發(fā)作等,并不建議作為呼吸道感染的優(yōu)選藥物,屬于遴選藥品不適宜范疇；患兒7 月11 日診斷為皰疹性咽峽炎,為其同時(shí)開具大衛(wèi)顆粒和復(fù)方魚腥草糖漿,兩者均含有黃芩、連翹、金銀花等苦寒之味,嬰幼兒多用易損脾胃,屬于重復(fù)給藥［10-11］。據(jù)報(bào)道, 兒科清熱解毒類中成藥不合理使用的問題較多［12-13］,其主要問題是重復(fù)給藥,同時(shí)小兒忌濫用寒凉藥,否則易損稚陽,傷脾胃,故兒科醫(yī)師處方中應(yīng)用該類中成藥的合理性應(yīng)值得關(guān)注。

4 結(jié)語

中成藥歷史悠久,在臨床實(shí)踐中已得到廣泛應(yīng)用,但目前針對(duì)兒童中成藥的品種和適宜劑型均較少,建議政府積極扶植相關(guān)生產(chǎn)企業(yè),加大鼓勵(lì)新品種、新劑型開發(fā)力度,并解決研發(fā)過程中遇到的資金、技術(shù)和人員的難題［6］。此外,希望國家能積極開展兒童中成藥上市后安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性的再評(píng)價(jià)工作,重點(diǎn)對(duì)說明書進(jìn)行完善,并監(jiān)督廠商定期更新,為指導(dǎo)臨床安全、合理用藥提供依據(jù)。在醫(yī)院臨床工作中,藥師也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)兒童中成藥處方和醫(yī)囑的干預(yù),建立合理使用制度,規(guī)范臨床應(yīng)用,為兒童用藥安全提供理論依據(jù)。