霍娟勇

(海南省中醫(yī)院心內科,海南 海口570203)

膿毒癥是由于各種外科大手術、創(chuàng)傷、燒傷、休克等因素導致細菌、真菌、寄生蟲、病毒等感染所致的全身炎性反應綜合征［1］,主要表現(xiàn)為全身性炎癥反應與機體微循環(huán)障礙,隨著病情進展可出現(xiàn)感染性休克、多器官功能衰竭［2］,危及患者生命安全,臨床病死率高達30%～70%［3］。膿毒癥發(fā)病機制復雜,可累及機體各個器官,相較于西醫(yī)對癥治療方式,傳統(tǒng)中醫(yī)藥辨證論治與整體觀念更具有優(yōu)勢［4］,大量研究顯示,中西醫(yī)結合治療具有增加療效、降低毒副作用的優(yōu)點［5］。故本研究探究扶正解毒湯聯(lián)合常規(guī)治療對膿毒血癥患者的臨床療效,以期探尋一種更有效的治療方案,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月至2017 年12 月收治于海南省中醫(yī)院重癥醫(yī)學科的膿毒血癥患者40 例。納入標準：(1) 符合由中國中西醫(yī)結合學會急救醫(yī)學專業(yè)委員會和《中國中西醫(yī)結合急救雜志》 編輯委員會于2013 年4 月發(fā)布的《膿毒癥中西醫(yī)結合診療指南》 診斷標準； (2) 中醫(yī)癥狀為氣促、發(fā)熱、煩躁、神昏、腹脹、肢冷、尿少、舌質、紫甘、脈象等,符合中醫(yī)證候評分標準； (3) 家屬簽署知情同意書。排除標準：(1) 合并患有惡性腫瘤、精神疾病、先天性免疫功能缺陷、嚴重血液系統(tǒng)疾??； (2) 對本實驗所用藥物存在過敏反應或禁忌癥； (3) 治療前已出現(xiàn)嚴重心肺腦等器官衰竭；(4) 胃腸道功能衰竭；(5) 并發(fā)急性腎功能衰竭需行CRRT；(6) 中途轉院、自行出院、患者家屬或個人要求停止治療。按照隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組、對照組,每組20 例,2 組患者一般臨床資料經(jīng)基線比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性,見表1。

表1 2 組患者一般臨床資料比較（例，n=20）

表1 2 組患者一般臨床資料比較（例，n=20）

組別 年齡/歲 男/女 重癥肺炎 重癥胰腺炎發(fā)病腸類破型裂 腹部外傷對照組 58.69±11.23 15/5 13 4 1 2觀察組 60.16±11.58 16/4 13 3 1 3

1.2 給藥 對照組患者給予早期體液復蘇、吸氧、抗炎癥介質、抗感染、抗凝、綜合支持治療、維持體內電解質平衡、維持血管活性、營養(yǎng)支持等常規(guī)西醫(yī)治療；觀察組在對照組基礎上,加用扶正解毒湯保留灌腸1 d/次,組方為黃芪30 g、大黃30 g、枳實30 g、當歸20 g、金銀花30 g、丹參20 g、丹皮20 g、桃仁20 g、紅花20 g、冬瓜仁20 g、芒硝10 g(熔化),先將扶正解毒方加水煎至100～150 mL,藥液溫度以37～40 ℃為宜,患者取左側臥位,取其湯劑置于無菌容器內,吸入無菌注射器中,連接型號合適的導尿管,用液體石蠟油潤滑肛門和導尿管前端,排盡導尿管空氣后輕輕插入肛門10～15 cm,然后緩慢推注藥液,撥出導尿管,操作完畢適當患者抬高臀部,盡量讓灌腸液在腸腔內長時間保留(至少30 min),1 次/d。所有患者均連續(xù)治療1 周。

1.3 指標檢測

1.3.1 APACHEⅡ評分 APACHEⅡ評分包括3 部分,即急性生理評分、年齡評分及慢性健康評分,根據(jù)患者治療前后血壓、心率、脈搏、血氧分壓、呼吸頻率、血漿pH值、血肌酐等情況進行評分并進行記錄,具體操作見文獻［6］,以15 分以上為重癥患者,15 分以下為非重癥患者。

1.3.2 臨床療效判定標準 中醫(yī)證候評分標準分為發(fā)熱、氣促、煩躁、神昏、腹脹、尿少、紫甘、肢冷、舌質、脈象等項,根據(jù)其計算出治療前、后的分值比以確定證候療效,公式為［(治療前評分-治療后評分) /治療前評分］ ×100%。(1) 痊愈,中醫(yī)癥狀體征消失,證候累計分值下降≥90%,各項實驗室檢查指標均轉為正常； (2) 顯效,中醫(yī)癥狀體征改善,證候累計分值下降≥70%,各項實驗室指標檢查趨于正常； (3) 有效,中醫(yī)癥狀體征有所改善,證候累計分值下降≥30%、＜70%,各項實驗室檢查指標也有所改善；(4) 無效,中醫(yī)癥狀體征無改善,證候累計分值下降＜30%,各項實驗室檢查指標沒有好轉,甚至出現(xiàn)惡化?？傆行剩剑?痊愈數(shù)+顯效數(shù)+有效數(shù))/總例數(shù)］×100%。

1.3.3 心肌損傷標志物 B 型腦鈉肽(BNP)、C 反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)。

1.3.4 血流動力學指標 BioZ.com 數(shù)字化無創(chuàng)血流動力檢測儀測定, 包括平均動脈壓 (MAP)、 胸腔液體水平(TFC)、外周血管阻力指數(shù)(SVRI)、心指數(shù)(CI)。

1.4 統(tǒng)計學分析 通過SPSS18.0 統(tǒng)計軟件進行處理,計量資料以表示,組間比較采用t 檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 觀察組患者總有效率為85.00%,明顯高于對照組65.00% (P＜0.05)。見表2。

表2 2 組患者臨床療效比較［例（%），n=20］

2.2 APACHE II 評分與血清CRP、PCT、BNP 水平 治療前,2 組患者APACHE II 評分與血清CRP、PCT、BNP 水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后,觀察組患者上述指標明顯低于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 2 組患者APACHE II 評分與血清CRP、PCT、BNP 水平比較n=20）

表3 2 組患者APACHE II 評分與血清CRP、PCT、BNP 水平比較n=20）

注：與對照組治療后比較,*P＜0.05

組別 治療C前P R /(mg·L-治1)療后 治療PC前T /(μg·mL治-1)療后 治療B前N P /(pg·mL治-1)療后 治療前AP A CHE II/治分療后對照組 14.43±5.51 11.24±4.56 3.42±0.71 1.27±0.54 687.30±98.28 443.88±91.86 19.78±2.19 13.46±1.86觀察組 15.23±7.25 8.34±2.34* 3.54±0.61 0.67±0.34* 663.87±102.58 239.58±92.50* 19.06±1.67 10.35±1.83*

2.3 血流動力學指標 治療前,2 組患者MAP、TFC、SVRI 與CI 水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后,觀察組患者MAP、SVRI 水平明顯高于對照組,TFC、CI 水平明顯低于對照組(P＜0.05)。見表4。

表4 2 組患者MAP、TFC、SVRI、CI 比較n=20，1 mmHg=0.133 kPa）

表4 2 組患者MAP、TFC、SVRI、CI 比較n=20，1 mmHg=0.133 kPa）

注：與對照組治療后比較,*P＜0.05

組別 治療前M A P/mmH治g療后 治療前TF C/kΩ治療后S治V R療I前/［d yn ·s·(cm5·m治2療)-后1］ 治CI療/［前L· (m in·m治2療)-后1］對照組 57.33±6.47 69.58±5.31 37.88±12.85 33.45±11.75 3 526.501±231.09 3 035.76±337.68 2.32±0.43 2.85±0.42觀察組 58.14±6.08 74.98±7.10* 38.03±13.98 25.23±10.06*3 661.141±340.17 2 695.80±344.65*2.33±0.43 3.36±0.44*

3 討論

膿毒癥是臨床ICU 科常見疾病之一,具有發(fā)病率高、病情進展迅速、病死率高等特點［7］,雖然現(xiàn)在醫(yī)學對其發(fā)病機制、臨床特征的認識及治療手段取得了一定進步,但院內病死率仍居高不下,當病情發(fā)展到休克階段時,即使應用大劑量血管活性劑、多種機械輔助治療,療效仍然欠佳［8］。單純西醫(yī)治療不能迅速改善患者炎癥失衡、多臟器功能損傷、全身性各系統(tǒng)功能紊亂的狀態(tài),而中藥復方制劑具有多途徑、多環(huán)節(jié)、多位的特點,可通過綜合效應發(fā)揮整體調節(jié)的優(yōu)勢［9］。中醫(yī)認為,膿毒癥基本病機有毒熱阻滯、正虛毒損、痰濁瘀阻、氣機逆亂、臟腑失調等［10］；課題組前期發(fā)現(xiàn),海南省中醫(yī)院收治的膿毒血癥患者大多存在因外感毒邪導致的毒熱內生、臟腑失調,在早期大多以正邪均盛的病理特征,隨著病情進一步發(fā)展由于正氣虛耗,導致正虛毒戀、臟腑失調,最后發(fā)生多器官功能紊亂；本研究在常規(guī)西醫(yī)治療基礎上灌腸給予扶正解毒湯,發(fā)現(xiàn)觀察組總有效率明顯高于對照組,表明聯(lián)合用藥可有效改善患者機體生理環(huán)境,臨床療效顯著。

膿毒癥主要以全身性炎癥反應為特征,機體在細菌侵犯后免疫系統(tǒng)被激活,并釋放大量炎癥因子,導致其出現(xiàn)過度性炎癥反應［11］。Mertens 等［12］發(fā)現(xiàn),膿毒癥患者體內鋅和硒濃度降低,氧化應激和炎癥生物標志物升高,可加重細胞損傷。嚴重者出現(xiàn)炎癥瀑布效應,導致發(fā)生多器官衰竭而危及生命［13］。降鈣素原(PCT) 是一種常用的細菌性敗血癥標志物,根據(jù)其血清水平可判斷機體發(fā)生感染的程度。本研究發(fā)現(xiàn),治療后觀察組患者血清CRP、PCT 水平明顯低于對照組,表明聯(lián)合用藥可有效調節(jié)患者體內炎癥反應紊亂狀態(tài),而且灌腸可避免口服帶來的胃腸道反應,對糾正患者腹腔菌群失調、腹腔炎癥療效顯著［14］。

扶正解毒湯中大黃具有攻積滯、瀉火、解毒等功效,王齊兵等［15］采用常規(guī)治療結合生大黃保留灌腸治療重癥急性胰腺炎患者,發(fā)現(xiàn)治療組血清TNF-α、IL-6、hs-CRP 下降程度明顯優(yōu)于對照組,表明生大黃保留灌腸可明顯調節(jié)機體炎癥反應；金銀花對金黃色葡萄球菌、傷寒桿菌等多種致病菌均有明顯抑制作用,還有解熱、抗炎、增強機體免疫機能等活性［16］；當歸行養(yǎng)補氣血,調節(jié)免疫,也有抗炎鎮(zhèn)痛的作用［17］；丹皮可通過抑制血清補體活性來產(chǎn)生抗炎作用,并調節(jié)免疫功能［18］；桃仁、紅花、冬瓜仁均有調節(jié)免疫功能的作用。本研究發(fā)現(xiàn),治療后觀察組MAP、CI水平明顯高于對照組,而TFC、SVRI、BNP 水平則明顯低于對照組。無創(chuàng)動脈血壓平均動脈壓(MAP) 能很好地反映組織灌注水平,以MAP＜65 mmHg 為組織灌注不足［19］；研究顯示,40%～60%的膿毒癥患者出現(xiàn)以心臟射血分數(shù)下降、左右心室擴張、心臟收縮功能減弱等為特征的心肌抑制情況［20］,導致病情迅速進展,增加死亡率；祝益民等［21］報道,凝血功能紊亂是膿毒癥致死的重要原因之一,凝血系統(tǒng)激活和炎性反應相互促進,尤其是并發(fā)彌散性血管內凝血(DIC) 時病死率大大增加。

重度膿毒癥發(fā)生時,低血容量與低血壓嚴重影響機體各臟器灌注和氧合反應,尤其是心臟［22］。扶正解毒湯中黃芪補氣固表,升陽止汗, 《名醫(yī)別錄》 中記載其可“通調血脈,流行經(jīng)絡”［23］,現(xiàn)代藥理學研究也證明它具有強心、抗心律失常、調節(jié)血壓、增強機體免疫功能等多種作用［24］,尤其是針對于膿毒癥患者體衰日久,具有補而不膩的特點,與當歸配伍可增強補血養(yǎng)氣之功效,改善患者循環(huán),增加機體各臟器血液灌注量［25］；枳實提取物有強心、增加心輸出量、收縮血管的特點［26］；丹參活血祛瘀,安神寧心；牡丹皮可增加冠脈血流量,抑制血小板聚集,在保證心肌供血的前提下降低患者血液循環(huán)高凝狀態(tài)［9］；桃仁活血祛瘀,有舒張血管作用［27］。全方以解毒為主,又兼具扶正益氣,可改良膿毒血癥失衡的炎癥狀態(tài),改善臟器功能,糾正神經(jīng)內分泌紊亂,延緩病情進展。

綜上所述,扶正解毒湯聯(lián)合常規(guī)治療對膿毒血癥患者臨床療效顯著,可有效改善心功能,調節(jié)機體免疫功能,值得臨床推廣。