周巒

腦卒中是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損的腦血液循環(huán)障礙性腦部疾病，又稱為腦中風(fēng)，主要臨床表現(xiàn)為機(jī)體的語(yǔ)言、平衡、運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知能力障礙[1]。運(yùn)動(dòng)想象療法在腦卒中偏癱患者中的應(yīng)用較為廣泛，而基于日常生活能力的功能性移動(dòng)訓(xùn)練結(jié)合了現(xiàn)實(shí)環(huán)境中的社區(qū)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練項(xiàng)目[2]。在腦卒中偏癱患者早期用運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)腦卒中偏癱患者進(jìn)行治療干預(yù)，在家庭康復(fù)環(huán)節(jié)中輔以功能性移動(dòng)訓(xùn)練，能有效地促進(jìn)腦卒中偏癱患者的康復(fù)，幫助患者回歸家庭及社會(huì)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年6月～2017年6月在我院接受治療的腦卒中偏癱患者78例，納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：首次發(fā)病，并且符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者均經(jīng)顱腦CT及MRI檢查確診。患者的病程均小于3個(gè)月?；颊呱裰厩逦?，認(rèn)知功能障礙不嚴(yán)重，能正常參與肢體功能訓(xùn)練。一側(cè)肢體偏癱。Holden分級(jí)的級(jí)數(shù)均在2級(jí)以上，偏癱步態(tài)，平地步行能力較為安全?；颊咦栽竻⒓?，并填寫了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重的心肺功能不全等可能會(huì)影響康復(fù)訓(xùn)練的疾病；伴有嚴(yán)重的認(rèn)知及交流障礙患者。有腦血管疾病或者其他疾病遺留的功能障礙；病人和(或)家屬不同意。78例患者隨機(jī)分為2組患者各39例，2組患者的性別、年齡、學(xué)歷、病程、病變性質(zhì)、偏癱側(cè)、下肢肌張力Ashworth評(píng)分、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)評(píng)分及Holden步行功能分級(jí)(Holden分級(jí))等一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表1。

1.2 方法 對(duì)照組患者給予常規(guī)物理康復(fù)治療，輔以運(yùn)動(dòng)想象療法加強(qiáng)良肢位擺放、肢體協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、肌肉牽伸、肌力訓(xùn)練等康復(fù)訓(xùn)練治療；同時(shí)，一對(duì)一專人跟蹤指導(dǎo)，讓患者口述運(yùn)動(dòng)想象療法內(nèi)容[4]。此外，根據(jù)病情給予對(duì)改善腦循環(huán)、控制血壓及營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)對(duì)等癥支持治療。 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予基于現(xiàn)實(shí)環(huán)境的功能性移動(dòng)訓(xùn)練，為了訓(xùn)練患者的日常生活活動(dòng)能力，將訓(xùn)練環(huán)境設(shè)置在接近現(xiàn)實(shí)社區(qū)生活環(huán)境的區(qū)域?；诂F(xiàn)實(shí)環(huán)境的功能性訓(xùn)練主要包含以下部分：①針對(duì)不同路面狀況的平衡能力訓(xùn)練。②人群中的步行能力訓(xùn)練。③姿勢(shì)控制訓(xùn)練，包含直線行走、步行時(shí)持物或者傳遞物品等。④訓(xùn)練患者肢體關(guān)節(jié)伸展以保持平衡的能力，給患者一個(gè)方向、不同力量的推動(dòng)力，不同體位下的患者要想辦法通過(guò)肢體關(guān)節(jié)的伸展以保持平衡。⑤指導(dǎo)患者盡量遠(yuǎn)的傳遞物品，盡可能地墊腳尖或腳跟并盡量伸展肢體，以更遠(yuǎn)地傳遞物品。⑥指導(dǎo)患者進(jìn)行障礙物跨越訓(xùn)練，障礙物高度及方向不定，并且兩側(cè)交替訓(xùn)練。⑦指導(dǎo)患者進(jìn)行蹲起拾物的姿勢(shì)控制訓(xùn)練。每次功能性移動(dòng)訓(xùn)練時(shí)間持續(xù)1h，每日1次，每周6次，連續(xù)訓(xùn)練6周。

表1 2組患者的一般資料對(duì)比較

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治療前后對(duì)2組患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)能力及日常生活能力進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估指標(biāo)如下。①患者運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估：包括簡(jiǎn)式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分(Fugl-Meyer motor assessment, FMA)[5]、Berg平衡量表評(píng)估(Berg balance scale, BBS)及功能性步態(tài)測(cè)試(functional gait assessment, FGA)[6-7]。FMA評(píng)估患者四肢運(yùn)動(dòng)功能，滿分100分，分值越高運(yùn)動(dòng)功能越好；BBS用于評(píng)估患者平衡能力，總分56分，分?jǐn)?shù)越高平衡能力越強(qiáng)；FGA評(píng)估患者步能力，滿分24分，分值越高表明步行能力越好。②患者日常生活能力評(píng)估：采用Barthel指數(shù)(Barthel index, BI)評(píng)份日常生活能力評(píng)分，滿分100分，得分越高說(shuō)明患者日常生活能力越強(qiáng)[8]。所有數(shù)據(jù)評(píng)估均有第三方人員完成。

2 結(jié)果

治療6周后，2組患者BBS、FGA、FMA及BI評(píng)分均較治療前明顯提高(均P<0.05)，且觀察組各項(xiàng)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

組別時(shí)間BBSFGAFMABI對(duì)照組(n=39)治療前40.81±6.998.17±1.0236.26±10.2344.23±9.35治療后51.95±4.11a14.12±1.89a59.23±8.27a62.35±11.21a觀察組(n=39)治療前39.79±4.158.91±2.8736.12±9.8745.76±10.92治療后54.72±2.52ab18.07±1.93ab68.43±5.74ab71.29±10.57ab

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

3 討論

近年來(lái)，腦卒中患者年齡越來(lái)越年輕化，且腦卒中偏癱患者的發(fā)病率逐年升高，高致殘率與致死率使得腦卒中日益發(fā)展為全球化的問(wèn)題[9]。有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，腦卒中偏癱患者占腦卒中患者的80%，其運(yùn)動(dòng)能力及日常生活能力均會(huì)嚴(yán)重降低，這給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)重大的經(jīng)濟(jì)壓力與社會(huì)壓力。因此，促進(jìn)腦卒中患者的認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)，對(duì)提高患者生活質(zhì)量、增強(qiáng)家庭幸福感及促進(jìn)社會(huì)發(fā)展具有重要意義[10]。因此，本研究考察了功能性移動(dòng)訓(xùn)練對(duì)促進(jìn)腦卒中偏癱患者運(yùn)動(dòng)能力及日常生活能力的效果。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)6周的康復(fù)治療后，2組患者BBS、FGA、FMA及BI評(píng)分顯著高于治療前；尤其是觀察組患者經(jīng)過(guò)基于現(xiàn)實(shí)環(huán)境的功能性移動(dòng)治療后，其BBS、FGA、FMA及BI評(píng)分均明顯高于治療后的對(duì)照組評(píng)分。這一結(jié)果提示，患者在運(yùn)動(dòng)想象療法的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，結(jié)合基于現(xiàn)實(shí)環(huán)境下進(jìn)行功能性移動(dòng)訓(xùn)練能顯著促進(jìn)腦卒中偏癱患者的功能性步態(tài)、平衡功能、運(yùn)動(dòng)能力及日常生活能力。

運(yùn)動(dòng)想象療法作為一種新興的治療方法，可有效地改善腦卒中偏癱患者的肢體功能及運(yùn)動(dòng)功能，因此在臨床上受到了越來(lái)越多的關(guān)注。既往研究中，劉麗等[4]采用運(yùn)動(dòng)想象療法，通過(guò)在腦中反復(fù)演練運(yùn)動(dòng)情景及動(dòng)作強(qiáng)化腦卒中患者對(duì)常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的認(rèn)識(shí)，從而幫助患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。本研究中對(duì)照組患者采用該方法治療后BBS、FGA、FMA及BI評(píng)分較治療前確實(shí)有顯著提高，運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力有了提升。然而運(yùn)動(dòng)想象治療只是從理論上加強(qiáng)了患者對(duì)常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練認(rèn)識(shí)，實(shí)踐操作仍然有部分欠缺。臨床上已經(jīng)提出的治療及康復(fù)干預(yù)法雖然有一定的療效[5-7]，但是均未涉及到實(shí)際社區(qū)及現(xiàn)實(shí)環(huán)境中的肢體康復(fù)訓(xùn)練。因此仍有部分偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力康復(fù)效果不佳，而基于現(xiàn)實(shí)環(huán)境的移動(dòng)性訓(xùn)練則彌補(bǔ)了這一不足[11]。觀察組患者經(jīng)過(guò)功能性移動(dòng)治療后，運(yùn)動(dòng)步行能力及日常生活能力具有顯著的改善。在采用基于現(xiàn)實(shí)環(huán)境下進(jìn)行功能性移動(dòng)訓(xùn)練過(guò)程中，觀察組根據(jù)外在道路情況及患者個(gè)體情況設(shè)定了步行速度及距離，這和Lo等[12]的研究結(jié)果相符，對(duì)復(fù)雜的環(huán)境及個(gè)體變化做出及時(shí)的適應(yīng)與處理有助于患者的康復(fù)訓(xùn)練。同時(shí)，復(fù)雜的社區(qū)生活環(huán)境對(duì)患者的應(yīng)變能力及肢體控制能力要求更高。首先，在開(kāi)放性復(fù)雜環(huán)境下，多路線步行、外力阻礙、傳遞物品及設(shè)置障礙物強(qiáng)化了平衡能力、步行能力及姿勢(shì)控制能力訓(xùn)練。其次，除了改善患者的運(yùn)動(dòng)能力及平衡能力外，還需要加強(qiáng)患者應(yīng)對(duì)現(xiàn)實(shí)環(huán)境的能力。在此次研究中，觀察組的康復(fù)訓(xùn)練是基于社區(qū)現(xiàn)實(shí)環(huán)境的，對(duì)比常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練具有更大的復(fù)雜性、開(kāi)放性及挑戰(zhàn)性[13]?；颊咴诟邚?qiáng)度的康復(fù)訓(xùn)練中逐漸適應(yīng)外界環(huán)境，運(yùn)動(dòng)能力及日常生活能力得到鍛煉及提升，因而BBS、FGA、FMA及BI評(píng)分升高并優(yōu)于對(duì)照組。這表明了在腦卒中偏癱患者的康復(fù)治療及訓(xùn)練中，加入具有動(dòng)態(tài)變化特征的現(xiàn)實(shí)環(huán)境功能性移動(dòng)訓(xùn)練，對(duì)提高患者的康復(fù)效果及生活自理能力具有極大意義。

綜上所述，功能性移動(dòng)訓(xùn)練配合運(yùn)動(dòng)想象療法既關(guān)注了自身肢體運(yùn)動(dòng)平衡能力及心理接受能力，又增強(qiáng)了患者的現(xiàn)實(shí)動(dòng)態(tài)環(huán)境的適應(yīng)能力。增加功能性移動(dòng)治療后，患者的日常生活能力得到提高、患者信心增強(qiáng)、獨(dú)立生活能力增強(qiáng)。由于基于現(xiàn)實(shí)環(huán)境的功能性移動(dòng)訓(xùn)練還在臨床研究中，并且本次研究對(duì)象主體是恢復(fù)期的腦卒中偏癱患者，因此將該功能性移動(dòng)訓(xùn)練應(yīng)用與不同時(shí)期的腦卒中患者還有待進(jìn)一步研究。