李宇津，王梓，尹夢虹，李莉，唐曉男，齊志明

肩袖損傷主要表現(xiàn)為肩部疼痛、壓痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限及相關(guān)肌肉萎縮。目前保守治療肩袖損傷的方法多種多樣，使用體外沖擊波治療肩袖損傷呈現(xiàn)逐年上升趨勢，有文獻(xiàn)報(bào)道體外沖擊波可同時(shí)治療肩袖鈣化性肌腱炎的并發(fā)癥，如肩部疼痛、軟組織腫脹與局部皮下血腫等[1]。肩袖損傷具體分型如下：Post分型：小型損傷<1cm；中型損傷1～3cm；大型損傷3～5cm；巨型損傷>5cm。Gerber分型：僅存在1條肩袖肌腱損傷的為輕度損傷；包括2個(gè)或2個(gè)以上的肩袖肌腱損傷的為巨大損傷；涉及2個(gè)或多個(gè)肩袖肌腱損傷，術(shù)前MRI顯示肌腱脂肪浸潤，同時(shí)術(shù)中松解后外展60°肩袖組織仍無法移至肌腱止點(diǎn)，此為不可修復(fù)性損傷?，F(xiàn)多采用肩關(guān)節(jié)鏡下行肩袖修補(bǔ)術(shù)，同時(shí)術(shù)后配合規(guī)律的被動(dòng)康復(fù)功能訓(xùn)練，可顯著改善患肩關(guān)節(jié)活動(dòng)及疼痛等相關(guān)癥狀。有相關(guān)研究表明，將體外沖擊波治療應(yīng)用于晚期肌腱疾病治療中具有良好的療效[2]，因?yàn)楣强浦械捏w外沖擊波主要作用為誘導(dǎo)組織修復(fù)和再生[3]。同時(shí)體外沖擊波分為聚焦及非聚焦型，其臨床療效亦有不同[4]。因此合理地使用體外沖擊波作為術(shù)后康復(fù)的輔助治療方式對于患者疼痛癥狀緩解及功能恢復(fù)理論上具有重要促進(jìn)作用。本研究將目光轉(zhuǎn)向探索肩袖修補(bǔ)術(shù)后患者在術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上配合低能量體外沖擊波治療的臨床效果，從而為體外沖擊治療可以加速肩袖愈合速度的理論研究提供臨床證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年8月～2017年8月在大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市中心醫(yī)院接受肩關(guān)節(jié)鏡下行肩袖損傷修復(fù)術(shù)患者68例。納入標(biāo)準(zhǔn)：肩袖損傷和肩痛，病程持續(xù)3周以上；術(shù)前影像學(xué)(B超及MRI)顯示肩袖撕裂；術(shù)前肩關(guān)節(jié)查體符合肩袖損傷；患者未接受手術(shù)及沖擊波治療；患者或家屬知情同意，并進(jìn)行相關(guān)治療及定期隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：局部撕裂可行保守治療的肩袖損傷；肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)有肩關(guān)節(jié)脫位風(fēng)險(xiǎn)；肱骨撕脫骨折需行手術(shù)治療；局部修繕；關(guān)節(jié)炎；有出血性疾病的患者，心臟起搏器、腫瘤、肺結(jié)核、癲癇等重要臟器疾病不宜行沖擊波治療的患者?；颊唠S機(jī)分為2組各34例，2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 方法 2組患者均行關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后0～12周分3個(gè)階段行制動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練、保護(hù)康復(fù)訓(xùn)練、增強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練。2組患者均采用被動(dòng)功能訓(xùn)練，同時(shí)觀察組增加體外沖擊波輔助治療。

1.2.1 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方式 研究中2組患者依據(jù)肩袖愈合的組織學(xué)和生物力學(xué)的過程及身體情況采用3個(gè)階段的康復(fù)訓(xùn)練。①制動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練(0～6周)：術(shù)后患側(cè)肩關(guān)節(jié)予以外展包外展位固定制動(dòng)2～3周。術(shù)后第1天開始在康復(fù)師指導(dǎo)下規(guī)律行患手抓握、尺側(cè)/橈側(cè)偏訓(xùn)練，肘關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，患肢整體鐘擺、劃圈等訓(xùn)練。并且從術(shù)后2～6周開始依據(jù)患者個(gè)人情況在適當(dāng)范圍內(nèi)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)各方向的被動(dòng)與主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練。②保護(hù)康復(fù)訓(xùn)練(6～12周)：在康復(fù)訓(xùn)練過程中，患者可以從不同角度進(jìn)行肩胛周圍肌力等長收縮訓(xùn)練，肩胛周圍肌閉鎖鏈訓(xùn)練，手部對肩胛運(yùn)動(dòng)的阻力訓(xùn)練，并逐步在無痛的日常生活活動(dòng)范圍內(nèi)進(jìn)行相關(guān)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。③增強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練(12周之后)：在不引起肩關(guān)節(jié)劇烈疼痛的情況下，鍛煉肩關(guān)節(jié)使其達(dá)到最大運(yùn)動(dòng)范圍，逐漸開始進(jìn)行肩外展運(yùn)動(dòng)，使肩關(guān)節(jié)活動(dòng)盡可能恢復(fù)到正常范圍。高重復(fù)、低負(fù)荷、循序漸進(jìn)地加強(qiáng)岡上肌、肩袖肌和肱二頭肌肌力。同時(shí)要進(jìn)行健康教育，其中包括姿勢矯正教育和肌肉的耐力訓(xùn)練，從整體上提高肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

1.2.2 術(shù)后體外沖擊波治療 觀察組在上述治療方案的基礎(chǔ)上另外采用MTS ORTHOWAVE 180C進(jìn)行體外沖擊波治療，術(shù)后第1周開始治療，每周1次，連續(xù)治療4周。取坐位，所有患者均沿肩袖肌肉走形分別予以體外沖擊波治療，同時(shí)于肩峰下滑囊位點(diǎn)行沖擊波治療緩解滑囊壓力，另外通過體表標(biāo)記、觸診及術(shù)中確診肩袖損傷部位相結(jié)合的方法選定重點(diǎn)作用位點(diǎn)：岡上肌撕裂行雙排錨釘縫合固定的患者著重于岡上肌止點(diǎn)即錨釘縫合位點(diǎn)行沖擊波治療，伴有岡下肌、肩胛下肌及小圓肌損傷的患者著重于對應(yīng)肌肉疼痛位點(diǎn)行體外沖擊波治療，行肱二頭肌長頭腱松解術(shù)的患者著重于肱二頭肌長頭腱止點(diǎn)行沖擊波治療。見圖1。Rompe等[5-6]將沖擊波強(qiáng)度分級：低能量沖擊波(0.08～0.28MJ/mm2)、中能量沖擊波(0.28～0.60MJ/mm2)和高能沖擊波(0.60MJ/mm2)。有研究表明低能量ESWT能促進(jìn)腱-骨結(jié)合部位的血管形成，對于腱骨愈合效果良好[7]。為避免不同能量沖擊波對于研究的影響，本研究采用低能量范圍內(nèi)體外沖擊波，主要為0.16mJ/mm2加1500次沖擊次數(shù)組合，但根據(jù)患者的疼痛反應(yīng)及耐受程度會適當(dāng)調(diào)節(jié)能量及沖擊次數(shù)，即能量為0.08～0.28mJ/mm2加1200～1500次沖擊次數(shù)組合，此能量仍屬于低能量范圍[8]。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 2組患者在術(shù)前、術(shù)后3周、6周及12周分別采用視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)、加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)(University of California at Los Angeles shoulder scores，UCLASS)、Constant肩關(guān)節(jié)功能評分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion，ROM)進(jìn)行評分。①UCLASS評分總分為35 分,其中包括：疼痛10分,功能10分,主動(dòng)前屈活動(dòng)度5分,前屈力量測試5分,和病人滿意度5分?？梢苑譃?個(gè)級別,優(yōu)(34～35分) ,良(29～33分) ,差(<29分) 。其中疼痛、功能活動(dòng)及滿意度由患者主觀評價(jià), 前屈活動(dòng)度和肌力由醫(yī)生體檢來客觀評價(jià)。②Constant肩關(guān)節(jié)功能評分，總分100分,其中包括：疼痛15分、肌力25分、功能活動(dòng)20分及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度40分；該評分中肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力(共65分)為客觀評價(jià)項(xiàng)目,疼痛和功能活動(dòng)(共35分)為主觀評價(jià)項(xiàng)目。分?jǐn)?shù)越高表明肩關(guān)節(jié)功能越好。③ VAS評分：無痛0分；輕度疼痛1～3分；中度疼痛4～6分；重度疼痛7～9分；強(qiáng)烈疼痛10分。④肩關(guān)節(jié)ROM：采用關(guān)節(jié)量角器測量，并采用專用測量方法減少測量誤差。

表1 2組患者一般資料比較

圖1a～f 體外沖擊波治療位點(diǎn) a 岡上肌肌腱止點(diǎn) b 岡下肌 c 小圓肌 d 肩峰下滑囊 e肩胛下肌 f 肱二頭肌長頭腱止點(diǎn)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究結(jié)果均采用SPSS 20.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行相關(guān)的數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，其中2組均數(shù)間比較采用t檢驗(yàn)，多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，多組間的兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后3周、6周及12周，2組分別行組內(nèi)術(shù)前比較，UCLASS、Constant肩關(guān)節(jié)功能及ROM評分較術(shù)前均有顯著提高(P<0.05)，VAS評分較術(shù)前有顯著降低(P<0.05)；術(shù)后3周、6周及12周，2組各評分行組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

組別術(shù)前術(shù)后3周術(shù)后6周術(shù)后12周觀察組(n=34) UCLASS11.9±4.424.8±3.2ab28.9±2.9ab30.7±2.2ab Constant33.1±7.156.0±6.9ab67.9±5.7ab81.4±6.5ab VAS6.7±0.92.8±0.8ab1.2±0.7ab0.8±0.5ab ROM59.0±8.771.4±4.1ab79.5±6.1ab93.4±8.2ab對照組(n=34) UCLASS11.4±4.523.2±3.9a27.6±2.8a29.8±1.9a Constant30.0±7.052.2±8.0a64.8±6.1a78.7±6.6a VAS7.0±1.13.3±0.9a1.6±0.7a1.1±0.8a ROM60.0±7.768.8±5.4a76.7±5.6a90.2±6.4a

與治療前比較，aP<0.05；與同時(shí)間點(diǎn)對照組比較,bP<0.05

3 討論

肩袖損傷的原因包括退行性病變、血液循環(huán)不佳、肩峰撞擊及肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷等[9]。在肩袖完全斷裂時(shí)因其喪失了對肱骨頭的穩(wěn)定作用，患者會出現(xiàn)嚴(yán)重的肩關(guān)節(jié)外展功能障礙，并伴隨有明顯的肌力減退[10]。一旦肩袖損傷的患者病程超過3周，肩關(guān)節(jié)就會出現(xiàn)不同程度的無力、疼痛伴活動(dòng)障礙，同時(shí)肩袖相關(guān)肌肉也會出現(xiàn)萎縮[11]。目前引起肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙的主要原因之一就是肩袖損傷，其發(fā)病率在肩關(guān)節(jié)疾病當(dāng)中達(dá)到17%～41%[12]。對于臨床癥狀明顯的肩袖損傷患者包括肌腱部分撕裂及完全撕裂的患者，主張關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)。依據(jù)患者的病情，術(shù)后早期進(jìn)行分階段的康復(fù)治療及功能鍛煉能夠使患肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)及肌力得到良好改善，并且改善疼痛癥狀[13-15]。而在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上予以體外沖擊波輔助治療可以進(jìn)一步改善肩關(guān)節(jié)功能，一定程度上縮短肩袖愈合的時(shí)間，并且使肩關(guān)節(jié)的疼痛感明顯減輕。

本研究中結(jié)果證明體外沖擊波對于肩袖修補(bǔ)術(shù)后疼痛緩解及功能的恢復(fù)具有明顯療效。目前大量文獻(xiàn)報(bào)道指出，沖擊波治療能夠緩解骨骼肌肉系統(tǒng)的慢性疼痛[16]。毛玉镕等[17]研究顯示ESWT可以通過過度刺激神經(jīng)進(jìn)而降低神經(jīng)敏感性，這與一些學(xué)者研究相似，即ESWT可通過提高痛閾來減輕或緩解疼痛；而且ESWT也可釋放抑制疼痛的物質(zhì)，其機(jī)制主要為ESWT引起細(xì)胞周圍自由基的改變[17]。也有研究顯示ESWT直接損害疼痛感受器使疼痛信號無法傳導(dǎo)。另外也有研究顯示是由于對炎癥起到了治療效果，從而消除了炎癥因子對神經(jīng)末梢引起的疼痛性刺激。除了以上的止痛作用以外，體外沖擊波也可達(dá)到治療疾病的目的，其主要機(jī)制為ESWT在骨與肌腱內(nèi)部產(chǎn)生的相關(guān)物理反應(yīng)進(jìn)而減少再粘連[18]。以上機(jī)制均可起到鎮(zhèn)痛的作用。總結(jié)起來就是利用ESWT在液電能量轉(zhuǎn)換及體內(nèi)傳遞過程中，造成不同密度組織、器官之間產(chǎn)生不同的能量扭拉力及梯度差，同時(shí)在此過程中會出現(xiàn)分離粘連、伸展攣縮，進(jìn)而促進(jìn)沖擊部位微循環(huán)提速，從而使局部組織血液循環(huán)得到良好改善，并通過過度刺激神經(jīng)，使之后的向心電沖動(dòng)無法進(jìn)一步傳遞，從而緩解疼痛，最終達(dá)到治療相關(guān)疾病的目的。

本研究中，術(shù)后3周、6周及12周觀察組的UCLASS、Constant肩關(guān)節(jié)功能、VAS及ROM評分較對照組同時(shí)段改善均有優(yōu)勢，提示ESWT對于肩袖修補(bǔ)術(shù)后患者的療效顯著。首先考慮ESWT對于患者術(shù)后的疼痛癥狀緩解明顯，因此行階段康復(fù)訓(xùn)練時(shí)可以降低疼痛對于鍛煉的影響，使患者能夠更標(biāo)準(zhǔn)地完成相關(guān)動(dòng)作，同時(shí)可以持續(xù)更久的康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間。ESWT對病灶和疼痛處的肌肉、肌腱、肌腱附著點(diǎn)及筋膜處有明顯的松解作用，進(jìn)而降低了患肩再粘連概率，也有助于患者的階段康復(fù)訓(xùn)練。另外ESWT可以造成作用組織的微小損傷性出血即微損傷，刺激局部胰島素生長因子I、VEGF、轉(zhuǎn)化生長因子-β1、TGF-β1等生長因子釋放，以及通過激活骨祖細(xì)胞進(jìn)而使機(jī)體生成更多正常組織?？偨Y(jié)起來就是使用ESWT治療修補(bǔ)后的肌腱，使損傷部位組織發(fā)生微損傷，進(jìn)而使組織及微血管再生、原始干細(xì)胞活化、生長因子釋放修復(fù)組織，以上良性發(fā)展過程都有助于肩袖修補(bǔ)術(shù)后患者的病情恢復(fù)[19-20]。

體外沖擊波現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于肌腱末端病的保守治療中，現(xiàn)研究人員逐漸將目光轉(zhuǎn)向應(yīng)用體外沖擊波對于肩袖修補(bǔ)術(shù)后患者患肩功能康復(fù)的影響，通過本研究，我們初步考慮體外沖擊的治療可以加速肩袖修補(bǔ)術(shù)后患者肩袖的愈合速度，而且其在提高患者疼痛耐受方面的顯著作用也有助于患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，進(jìn)而加快患者肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[21]，但其無法完全取代術(shù)后階段性康復(fù)訓(xùn)練，一定意義上可以作為術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練過程中的輔助手段加速患者康復(fù)進(jìn)度并提升患肩功能恢復(fù)情況。