住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)師畢業(yè)后教育的重要組成部分，對(duì)于醫(yī)師的培養(yǎng)、醫(yī)療質(zhì)量的提高都具有十分重要的意義。消化內(nèi)科疾病有病種多、危重癥多、病情變化快等特點(diǎn)，在規(guī)培過程中，很多住院醫(yī)師感覺學(xué)習(xí)難度較大。在臨床教學(xué)中，教學(xué)查房具有不可替代的重要作用，高質(zhì)量的教學(xué)查房可以讓規(guī)培醫(yī)師對(duì)學(xué)習(xí)的內(nèi)容產(chǎn)生濃厚的興趣并主動(dòng)要求學(xué)習(xí)[1]。因此，探索效果更好的教學(xué)查房方法，在消化內(nèi)科臨床教學(xué)中，顯得尤為重要。以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（PBL）是目前國內(nèi)外十分流行的教學(xué)模式[2]，有利于培養(yǎng)醫(yī)師的臨床思路和邏輯思維能力[3]。1995年美國哈佛醫(yī)學(xué)院首次將臨床路徑理念引入臨床教學(xué)工作中，稱之為臨床路徑教學(xué)法[4]。在國內(nèi)的臨床教學(xué)中，PBL教學(xué)法已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，但是臨床路徑教學(xué)法應(yīng)用較少，而將兩者結(jié)合起來的教學(xué)方法，尚未見報(bào)道。本研究在消化內(nèi)科教學(xué)查房中，應(yīng)用PBL聯(lián)合臨床路徑教學(xué)法，以期取得更好的教學(xué)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月—2018年7月來我院消化內(nèi)科規(guī)培的醫(yī)師共60名作為研究對(duì)象。采用隨機(jī)的方式，將其分為研究組（PBL聯(lián)合臨床路徑教學(xué)組）與對(duì)照組（PBL教學(xué)組），每組30人。研究組平均年齡（27.6±0.3）歲，對(duì)照組平均年齡（28.0±0.4）歲，兩組年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），規(guī)培醫(yī)師由本院住院醫(yī)師、外院委培人員、社會(huì)化學(xué)員、專業(yè)學(xué)位碩士組成，見表1，均具有可比性。帶教老師由本科室高年資主治醫(yī)師以上人員組成，均具有帶教資質(zhì)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

對(duì)照組采用PBL教學(xué)法查房：（1）查房前準(zhǔn)備：帶教老師選擇特定的病例，規(guī)培醫(yī)師查找資料、提出問題。（2）查房的過程：以規(guī)培醫(yī)師為主導(dǎo)進(jìn)行查房，在討論過程中，由規(guī)培學(xué)員提出問題，根據(jù)問題指導(dǎo)規(guī)培學(xué)員展開深入探討。在討論過程中，逐步明確對(duì)疾病的診斷思路及治療方案。

研究組采用PBL聯(lián)合臨床路徑教學(xué)法查房：（1）查房前準(zhǔn)備：帶教老師選擇特定的病例，規(guī)培醫(yī)師根據(jù)臨床路徑要求，查找資料、提出問題。（2）查房的過程：以規(guī)培醫(yī)師為主導(dǎo)進(jìn)行查房，在討論過程中，由規(guī)培學(xué)員提出問題，根據(jù)問題指導(dǎo)規(guī)培學(xué)員展開深入探討。在討論過程中，以臨床路徑為依據(jù)，逐步明確對(duì)疾病的診斷思路及治療方案。

1.3 評(píng)價(jià)方法

應(yīng)用出科考試成績、迷你臨床評(píng)估訓(xùn)練（Mini-CEX）、360度評(píng)價(jià)以及規(guī)培學(xué)員滿意度等指標(biāo)，對(duì)教學(xué)法效果進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組與對(duì)照組出科考試成績對(duì)比

表1 研究組與對(duì)照組的人員組成[人（%）]

研究組出科考試平均成績?yōu)椋?2.0±5.6）分，對(duì)照組出科考試平均成績?yōu)椋?6.0±3.5）分，研究組出科考試平均成績高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 研究組與對(duì)照組迷你臨床評(píng)估訓(xùn)練（Mini-CEX）對(duì)比

應(yīng)用Mini-CEX來評(píng)價(jià)培訓(xùn)效果，結(jié)果提示，研究組在各方面均優(yōu)于對(duì)照組，組間對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表2）。

表2 研究組與對(duì)照組迷你臨床評(píng)估訓(xùn)練（Mini-CEX）對(duì)比（分，±s）

表2 研究組與對(duì)照組迷你臨床評(píng)估訓(xùn)練（Mini-CEX）對(duì)比（分，±s）

images/BZ_29_1287_1025_2303_1084.png問診技巧 7.1±1.67 5.3±1.12 ＜0.05體格檢查 6.9±1.35 5.1±1.13 ＜0.05臨床診斷 7.3±1.37 5.9±1.21 ＜0.05診療計(jì)劃 8.1±1.69 6.2±1.60 ＜0.05操作技能 6.7±1.36 5.4±1.27 ＜0.05人文關(guān)懷 7.8±1.09 6.1±1.13 ＜0.05組織能力 6.5±1.54 4.7±1.03 ＜0.05

2.3 研究組與對(duì)照組360度評(píng)價(jià)對(duì)比

應(yīng)用360度評(píng)價(jià)對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，研究組各方面的評(píng)價(jià)均優(yōu)于對(duì)照組，組間數(shù)據(jù)對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表3）。

表3 研究組與對(duì)照組360度評(píng)價(jià)對(duì)比（分，±s）

表3 研究組與對(duì)照組360度評(píng)價(jià)對(duì)比（分，±s）

images/BZ_29_1287_1878_2303_1937.png老師評(píng)價(jià) 95.6±4.35 86.3±3.89 ＜0.05自我評(píng)價(jià) 91.2±3.76 85.1±5.78 ＜0.05護(hù)士評(píng)價(jià) 90.7±5.51 82.7±6.65 ＜0.05患者評(píng)價(jià) 96.8±7.66 87.2±4.51 ＜0.05同行評(píng)價(jià) 95.4±6.74 87.5±7.73 ＜0.05

2.4 研究組與對(duì)照組規(guī)培醫(yī)師對(duì)教學(xué)查房滿意度的對(duì)比

研究組規(guī)培學(xué)員對(duì)教學(xué)查房的滿意度高于對(duì)照組規(guī)培學(xué)員，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表4）。

表4 研究組與對(duì)照組規(guī)培醫(yī)師對(duì)教學(xué)查房滿意度的對(duì)比

3 討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的思想是由19世紀(jì)中期德國柏林大學(xué)的Langenbeck教授率先提出的。目前較為成熟的是美國住院醫(yī)師培訓(xùn)制度。從 1889 年約翰霍普金斯醫(yī)院成為美國第一家住院醫(yī)師培訓(xùn)基地，到現(xiàn)在美國全國統(tǒng)一的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，美國的住院醫(yī)師培訓(xùn)已經(jīng)有100 多年的歷史，目前已經(jīng)形成了一套系統(tǒng)化、規(guī)范化的成熟制度[5-8]。我國從20世紀(jì)80年代開始了住院醫(yī)師培訓(xùn)的試點(diǎn)和探索。2013年以來，全面啟動(dòng)了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。

臨床路徑在住院醫(yī)師培訓(xùn)的規(guī)范化方面起到了重要作用。臨床路徑始于20世紀(jì) 80 年代中期，最早在美國的新英格蘭醫(yī)療中心開始應(yīng)用，之后美國、英國等發(fā)達(dá)國家逐漸普遍應(yīng)用[4，8]。我科臨床路徑工作開展較早，屬于衛(wèi)生部公布的第一批臨床路徑單位，在2009年，已將反流性食管炎、消化性潰瘍、輕癥急性胰腺炎、膽總管結(jié)石、肝硬化、結(jié)腸息肉等6種疾病納入臨床路徑。迄今為止，已有33個(gè)病種共75條臨床路徑目錄，涵蓋了消化內(nèi)科大部分病種。臨床路徑的應(yīng)用，使疾病的診療更加規(guī)范，也有利于規(guī)培學(xué)員的學(xué)習(xí)。故此，我們將臨床路徑引入住院醫(yī)師教學(xué)查房中，以期望達(dá)到更加規(guī)范、高效、滿意的培訓(xùn)效果。

教學(xué)查房是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的重要環(huán)節(jié)，是引導(dǎo)住院醫(yī)師從理論走向臨床實(shí)踐的重要手段之一。我科教學(xué)查房中已經(jīng)應(yīng)用多年P(guān)BL教學(xué)法。在 PBL 教學(xué)查房法中，規(guī)培醫(yī)師更容易接受查房時(shí)帶來的益處，能夠充分調(diào)動(dòng)其學(xué)習(xí)積極性、提高學(xué)習(xí)效果，有效的培養(yǎng)了臨床邏輯思維和實(shí)踐操作能力[9]。有利于培養(yǎng)有創(chuàng)造性的應(yīng)用型人才，同時(shí)增加了教學(xué)查房的氛圍，是提升臨床帶教醫(yī)師教學(xué)能力和規(guī)培醫(yī)師臨床思維能力的有效措施[10]。但是，由于消化內(nèi)科病種的復(fù)雜性，有些規(guī)培醫(yī)師在查閱資料、提出問題、病例討論時(shí)，往往感到缺乏規(guī)范引領(lǐng)。在這時(shí)，臨床路徑的引入，恰好解決了這一問題。在教學(xué)查房前，住院醫(yī)師需要根據(jù)相關(guān)疾病及臨床路徑進(jìn)行基礎(chǔ)理論知識(shí)的充分學(xué)習(xí)。臨床路徑對(duì)疾病已有規(guī)范化的診療模式，但臨床路徑教學(xué)并非讓住院醫(yī)師單純的記住這個(gè)診療模式，而是通過這個(gè)模式去學(xué)習(xí)并預(yù)習(xí)理論知識(shí)，使住院醫(yī)師盡快掌握疾病相關(guān)理論知識(shí)，從而將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合[11]。

本研究應(yīng)用出科考試、Mini-CEX以及360度評(píng)價(jià)等方式來評(píng)價(jià)教學(xué)效果。迷你臨床演練評(píng)估（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX），是由美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)（ABIM）開發(fā)、發(fā)展的一種評(píng)價(jià)住院醫(yī)師臨床能力的測(cè)評(píng)工具，其優(yōu)點(diǎn)是與臨床工作同步進(jìn)行，操作性強(qiáng)，可以較為真實(shí)、全面的反映被評(píng)估者的綜合能力[12]。360度評(píng)價(jià)法1970年代開始應(yīng)用于住院醫(yī)師考核，目前已經(jīng)成為北美和歐洲的醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核醫(yī)師的重要工具[13]。我國也有研究顯示，360度評(píng)價(jià)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員中的應(yīng)用效果優(yōu)于常規(guī)評(píng)價(jià)方法[14]。出科考試成績提示，PBL聯(lián)合臨床路徑教學(xué)法研究組的考試成績明顯優(yōu)于對(duì)照組。迷你臨床評(píng)估訓(xùn)練（Mini-CEX）顯示，研究組在問診技巧、體格檢查、臨床診斷、診療計(jì)劃、操作技能、人文關(guān)懷等方面，均優(yōu)于對(duì)照組。360度評(píng)價(jià)對(duì)比顯示，研究組在老師評(píng)價(jià)、自我評(píng)價(jià)、護(hù)士評(píng)價(jià)、患者評(píng)價(jià)、同行評(píng)價(jià)中，表現(xiàn)均優(yōu)于對(duì)照組。在滿意度方面，研究組的滿意度明顯提高。綜合各項(xiàng)評(píng)價(jià)，PBL聯(lián)合臨床路徑教學(xué)法的教學(xué)效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。PBL教學(xué)法可以開拓學(xué)員思路、調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性、更好的培養(yǎng)臨床思維，而臨床路徑則起到提綱挈領(lǐng)、規(guī)范引領(lǐng)的作用。PBL與臨床路徑兩種教學(xué)方法的聯(lián)合應(yīng)用，達(dá)到了取長補(bǔ)短、相得益彰的效果。