孫 偉 張澍杰 饒圣祥 陳財(cái)忠 劉 豪

面肌痙攣（hemifacial spasm，HFS）主要表現(xiàn)為病變側(cè)面神經(jīng)所支配肌肉陣發(fā)性不自主抽搐為特征的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，通常單側(cè)發(fā)病，女性略多于男性。責(zé)任血管對面神經(jīng)根出腦干區(qū)（root exit zone，REZ）的搏動性壓迫被認(rèn)為是血管壓迫性面肌痙攣的主要病因[1-2]，微血管減壓術(shù)（microvascular decompression，MVD）是治療血管壓迫性面肌痙攣的首選方法，但面神經(jīng)REZ區(qū)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，血管變異較多，其診斷主要依靠神經(jīng)與血管結(jié)構(gòu)的高分辨率顯示[3]。目前磁共振血管斷層成像主要成像序列三維TOF擾相梯度回波序列（three-dimensional time of flight fast low angle shot sequence，3DTOF FLASH）對小于責(zé)任血管直徑的神經(jīng)-血管間隙仍難以顯示，且不能顯示責(zé)任靜脈。本研究聯(lián)合應(yīng)用三維可變反轉(zhuǎn)角快速自旋回波（threedimensional sampling perfection with application optimized contrasts using different flip angle evolutions，3D-SPACE）序列與容積內(nèi)插屏氣掃描序列（volumetric interpolated breath-hold examination，VIBE）兩種序列，充分發(fā)揮3.0T磁共振設(shè)備高空間分辨率掃描的優(yōu)勢，可清晰顯示面神經(jīng)根部所有責(zé)任動、靜脈，明確神經(jīng)與血管的空間關(guān)系，為腦外科微血管減壓術(shù)提供全面、細(xì)致的術(shù)前診斷影像學(xué)依據(jù)。

方 法

1.臨床資料

收集本院2016年3月-2017年9月筆者醫(yī)院HFS患者30例，男性10例，女性20例，年齡34～73歲，平均54.7歲。對照組：健康成人20名，男性10例，女性10例，年齡20～60歲，平均43.5歲。

2.MRI檢查方法

采用Siemens Verio 3.0T超導(dǎo)型MR儀，8通道正交頭顱線圈，常規(guī)頭顱MRI平掃后行3D-SPACE 、 t1-vibe-fs 序列掃描。 3D-SPACE采用參數(shù)：TR/TE 1000/132ms，反轉(zhuǎn)角120°，Average 2，F(xiàn)OV200mm×200mm，矩陣384× 384，層厚/層間距0.5 mm/0mm。t1-vibe-fs 采用參數(shù)：TR/TE 9.32/3.45ms，反轉(zhuǎn)角12°，Average 2，F(xiàn)OV200mm×200mm，矩陣320× 320，層厚/層間距1mm/0.2mm。

3.圖像分析

掃描結(jié)束后圖像傳送至Syngo后處理工作站，對橫斷位圖像行多平面重建，獲得多角度、多方向的圖像，由2名磁共振影像診斷8年以上的醫(yī)師采用雙盲法閱片，對神經(jīng)血管的3個不同方位的層面進(jìn)行觀察，如果有2個以上不同方位的層面上見到顯示有神經(jīng)血管壓迫或接觸征象，則診斷為神經(jīng)血管壓迫或接觸[4]，反之在任一方位的層面未見接觸定為陰性。

4.顯微手術(shù)結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)

參照呂福林法神經(jīng)血管關(guān)系標(biāo)準(zhǔn)[5]：①無接觸型：血管與神經(jīng)無接觸；②接觸型：血管與神經(jīng)有接觸，但神經(jīng)上無痕跡；③壓迫型：神經(jīng)上有血管壓迫的溝或移位；④粘連包繞型：神經(jīng)與血管被粘連包繞在一起；⑤貫穿型：血管貫穿通過神經(jīng)束。將無接觸定為陰性，其他型定為陽性。

圖1 男性，73歲，右側(cè)面肌痙攣，手術(shù)證實(shí)責(zé)任血管是右側(cè)小腦前下動脈。A.3D-SPACE序列腦脊液高信號，血管和神經(jīng)為低信號，清晰顯示左側(cè)血管也壓迫神經(jīng) B.t1-vibefs序列清晰顯示高信號的左側(cè)責(zé)任血管。

圖2 女性，64歲，左側(cè)面肌痙攣，手術(shù)證實(shí)責(zé)任血管是椎動脈和小腦后下動脈。A.3D-SPACE序列清晰顯示血管與神經(jīng)的關(guān)系。B. t1-vibe-fs序列對粗大血管顯示清楚，但迂曲小血管顯示邊緣毛糙。

圖3 男性，55歲，左側(cè)面肌痙攣，手術(shù)證實(shí)責(zé)任血管是椎動脈和小腦后下動脈。A.3D-SPACE序列清晰顯示左側(cè)椎動脈和小腦后下動脈的血管攀與神經(jīng)的關(guān)系，并且還清晰顯示右側(cè)有血管攀與神經(jīng)關(guān)系密切。B.t1-vibe-fs序列對走形迂曲的血管攀顯示稍高信號，與面神經(jīng)難區(qū)分。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

卡方檢驗(yàn)分析HFS患者患側(cè)和健側(cè)、HFS組和對照組組間差別。3D-SPACE結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)結(jié)果行對照分析，評價指標(biāo)包括敏感性、特異性、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、似然比和約登指數(shù)。

結(jié) 果

1.影像學(xué)變化

30例HFS患者中3D-SPACE顯示患側(cè)面神經(jīng)存在血管接觸或壓迫30例，健側(cè)存在血管接觸或壓迫13例，對照組中40側(cè)有12側(cè)顯示有神經(jīng)血管接觸。HFS組患側(cè)與健側(cè)神經(jīng)血管接觸或壓迫的陽性率比較差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），與對照組比較，HFS組患側(cè)的陽性率差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），健側(cè)的陽性率比較差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.249）

2.手術(shù)結(jié)果

30例HFS患者行微血管減壓術(shù)（MVD），手術(shù)證實(shí)血管接觸或壓迫者30例，其中小腦前下動脈壓迫者19例，小腦后下動脈壓迫者1例，椎動脈壓迫者3例，小腦前下動脈和椎動脈共同壓迫2例，小腦后下動脈和椎動脈共同壓迫5例。以手術(shù)所見為金標(biāo)準(zhǔn)，3D-SPACE對面神經(jīng)血管接觸或壓迫的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、陽性似然比、陰性似然比、約登指數(shù)分別為100%、64.29%、75%、54.55%、100%、2.80、0、0.64。

討 論

1.MRTA成像序列的選擇

目前國內(nèi)外磁共振斷層血管成像（magnetic resonance tomographic angiography，MRTA）技術(shù)采用的主要檢查序列為3D-TOF FLASH序列[6]，其原理主要是流入增強(qiáng)效應(yīng)，腦脊液為低信號，面神經(jīng)為等信號，而動脈為高信號，神經(jīng)與血管之間有良好的對比，但對于走行迂曲、流速慢、管徑小的動脈與靜脈的顯影較差，而且其TR非常短，靜態(tài)的腦神經(jīng)還未充分弛豫時就接受到了下一個脈沖的激勵，反復(fù)的脈沖作用導(dǎo)致信號衰減[7]。為提高圖像質(zhì)量，一般通過增加成像體素以增加SNR，通常采用的最小體素為0.8mm×0.8mm×0.8mm，但這種方法降低了圖像的空間分辨率優(yōu)勢[8]。對于一些微細(xì)解剖結(jié)構(gòu)的顯示，提高影像的空間分辨率，進(jìn)行高分辨率掃描，才能清晰顯示神經(jīng)與血管的關(guān)系，3D-TOF FLASH序列成像已經(jīng)顯現(xiàn)不足。

3D-SPACE[9]又稱魔方技術(shù)。該技術(shù)在TSE序列基礎(chǔ)上，通過使用可變反轉(zhuǎn)角回聚脈沖的設(shè)計(jì)，成功克服了T2衰減效應(yīng)，避免長回波鏈帶來的模糊效應(yīng)，且由于聚焦脈沖不再是統(tǒng)一的180°，而是隨著回波信號的衰減逐漸加大的聚焦脈沖，SAR值也顯著降低，SPACE序列的回波鏈長度可以輕松達(dá)到幾十以上。3D-SPACE序列為“黑血”技術(shù)，三維容積采集，亞毫米層厚，具有極高的空間分辨率，血管呈黑信號，神經(jīng)呈灰信號，在高信號腦脊液的襯托下可清晰顯示神經(jīng)的分支、走向及通過連續(xù)層面追蹤查看血管的起源[10]，而且還實(shí)現(xiàn)了各向同性掃描，為MPR、VR等圖像后處理創(chuàng)造了條件。通過對于面神經(jīng)的薄層（0.6～1.0mm）MPR重組顯示，特別是沿神經(jīng)走行的斜冠狀面結(jié)合垂直于血管的斜矢狀面?？梢猿浞诛@示面神經(jīng)及其周圍微血管的關(guān)系，更有研究在此基礎(chǔ)上應(yīng)用仿真內(nèi)鏡（MRVE）技術(shù)[11]。穩(wěn)態(tài)構(gòu)成干擾成像（constructive interference in steady-state，3D-CISS）序列也是“黑血”技術(shù)，杜春華等[12]則對比分析了3D-SPACE與3D-CISS序列對后組腦神經(jīng)的顯示能力，結(jié)果顯示3D-SPACE序列更具有優(yōu)越性，且掃描時間更短。

本研究所有病例均行VIBE序列檢查，作為3D-SPACE序列的補(bǔ)充。VIBE序列空間分辨率高，采集時間短，主要用于腹部臟器的屏氣掃描，較少在頭顱掃描中應(yīng)用。通過K-空間內(nèi)插算法，能夠獲得各向同性的T1WI[13]。該序列中快速流動的小動脈和靜脈呈高信號，腦脊液呈低信號，面神經(jīng)呈中等信號，但該序列對慢血流的靜脈和小動脈顯示不佳，有時呈等信號，與面神經(jīng)分辨不清。因此，有學(xué)者主張MRTA陰性的患者需加做增強(qiáng)掃描[14]，3D VIBE增強(qiáng)掃描會提高血管的信號強(qiáng)度和信噪比，顯著提高小動脈、靜脈的顯示率。

3D-SPACE序列雖然實(shí)現(xiàn)了磁共振高分辨率掃描，但是它還是有自己的局限性。它不僅在于責(zé)任血管不能在MIP中重建，雖然可以通過連續(xù)層面追蹤來判斷血管來源，但對于異常扭曲及分支較多的小血管判斷困難，而且該序列軟組織間缺乏對比度，軟組織與骨之間對比比較差，故其對于周圍無腦脊液存在的神經(jīng)不能很好地顯示，尤其是直接接觸腦組織表面的微血管。VIBE序列血管呈高信號，側(cè)重于血管成像，可作為3D-SPACE序列的補(bǔ)充。

2.3D-SPACE結(jié)果與手術(shù)結(jié)果的分析比較

根據(jù)手術(shù)結(jié)果，3D-SPACE對面肌痙攣血管神經(jīng)壓迫的敏感性為100%，特異性為64.29%，陽性預(yù)測值為54.55%，陰性預(yù)測值為100%，診斷準(zhǔn)確性75%。無癥狀側(cè)腦神經(jīng)也可見到血管跨過性壓迫，對于這類病人要密切觀察，長期隨訪，如果沒有任何臨床癥狀，可無需手術(shù)治療，同時也提示3D-SPACE有一定的假陽性率的存在，目前尚無明確解釋，推測可能與壓迫時間短或個人體質(zhì)差異、受累神經(jīng)尚未出現(xiàn)病理改變有關(guān)。有研究者認(rèn)為面神經(jīng)受壓變形的程度與臨床表現(xiàn)有一定的相關(guān)性，但不完全相符，DTI能通過水分子彌散特性來反映髓鞘密度和完整性等纖維束的微觀特性。FA值的變化與神經(jīng)髓鞘脫失、神經(jīng)纖維走行方向改變有關(guān)系，故可用于評價神經(jīng)纖維結(jié)構(gòu)完整性和神經(jīng)功能的關(guān)系[15]。

綜上所述，3D-SPACE序列為“黑血”技術(shù)，具有極高的空間分辨率，能在MPR中不同的角度及層面顯示神經(jīng)與血管的關(guān)系，可用于判斷神經(jīng)與血管的關(guān)系，特別能夠高分辨率顯示細(xì)小血管與神經(jīng)的關(guān)系。可以作為腦神經(jīng)血管壓迫綜合征的首選檢查方法，對手術(shù)適應(yīng)證的選擇有一定指導(dǎo)意義。