謝秀海 趙振國 錢幫偉 隋海晶 楊柳青 楊文進

輕型顱腦創(chuàng)傷(mild traumatic brain injury，mTBI)臨床多見，顱腦創(chuàng)傷后可導致認知功能障礙及焦慮、抑郁等神經(jīng)功能障礙發(fā)生率較大的增高[1]，在mTBI對癥處理后，大部分患者可以完全康復，但部分輕型顱腦損傷患者仍存在難于集中注意力、惡心、頭痛、頭暈、失眠等癥狀長期遷延不愈形成腦創(chuàng)傷后綜合征 (post-concussion syndrome，PCS)。CT及常規(guī)MRI影像對輕型顱腦損傷檢查陽性率低，不能及時準確地反映患者病情。本研究就聯(lián)合應用磁敏感加權成像（susceptibility weighted imaging，SWI）及三維動脈自旋標記成像(3-dimensional arterial spin labeling，3D ASL)功能磁共振技術對mTBI患者臨床應用價值進行探討。

方 法

1. 臨床資料

收集我院2016年6月至2018年6月神經(jīng)外科收治的45例mTBI患者，男性29例，女性16例，年齡18～66歲，年齡34.63±8.89歲。其中交通事故傷22例，高外墜落及摔傷21例，頭部擊打傷2例。入組標準為：①具有急性創(chuàng)傷性顱腦損傷病史，格拉斯哥昏迷指數(shù)(Glasgow coma scale， GCS)為13～15分；②初次檢查CT顱內(nèi)未見明顯急性外傷性改變；③患者出現(xiàn)如頭暈、失意、惡心、嘔吐等癥狀，傷后失意時間＜30min；④無MRI檢查禁忌，能配合完成檢查。排除標準：①患者智力異常及心理精神疾患吏；②存在多臟器損傷或其他慢性疾病。同期在本院作健康體檢者中招募25例健康對照者：男性15人，女性10人，年齡36.72±6.52歲(22～58歲)，既往無腦外傷等嚴重疾病史，影像檢查未見明顯異常。所有入組對象均告知本實驗目的并簽知情同意書。

2. MR檢查方法

使用1.5T超導型磁共振掃描儀（GE Signa Excite HD），線圈采用八通道相控陣頭線圈，掃描以胼胝體壓部及膝部連線為基線進行全腦掃描?；颊呓M進行MRI檢查完成時間為外傷后5天內(nèi)。3D ASL掃描參數(shù)：TE 10ms，TR 4500ms，標記延遲時間 1520ms，NEX 3.00 矩陣 516×516，F(xiàn)OV 24cm×24cm，層厚4mm；SWI掃描參數(shù)：TE 43ms，TR 53 ms，NEX 0.75，矩陣 416×320， FOV 24cm×24cm， 層厚3mm。

3. 數(shù)據(jù)處理

在GE Advantage workstation 4.6工作站上，應用Functool軟件對SWI、3D ASL數(shù)據(jù)進行后處理。圖像由2名主治以上MRI診斷醫(yī)師評估，記錄具有相同診斷意見的病灶。微出血灶（microbleeds，MCBS）表現(xiàn)為不規(guī)則形斑點狀、線條狀或團狀低信號灶，根據(jù)其形態(tài)、部位以及是否在多個層面連續(xù)出現(xiàn)等與小血管鑒別。3D ASL數(shù)據(jù)外理后獲取全腦血流（cerebral blood flow， CBF）圖，將異常灌注中心區(qū)作為感興趣區(qū)測量局部腦血流（regional cerebral blood flow， rCBF）值及其對側鏡面區(qū)的局部腦血流值，兩者比值大于20%視為異常。根據(jù)是否有微出血及異常腦血流灌注區(qū)存在， 分組與PQR評分進行對照分析。

在完成MRI檢查3個月后對患者組及對照組進行腦震蕩后綜合征問卷(Rivermead post concussion symptoms questionnaire，RPQ) 評分，大于14分為異常，提示存在腦創(chuàng)傷綜合征，越高的分值提示存在越嚴重的腦創(chuàng)傷后綜合征。

4. 統(tǒng)計學分析

本組研究數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用兩獨立樣本t檢驗進行數(shù)據(jù)比較；采用卡方檢驗對計數(shù)資料進行統(tǒng)計分析；P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

對照組RPQ評分均值2.36±3.78，未發(fā)現(xiàn)評分大于14分者；45例輕型顱腦損傷患者RPQ評分，其中15例RPQ評分＞14分(均值18±9.18)，提示PCS陽性；30例RPQ評分≤14分(均值5.83±4.27)，比較兩組評分存在統(tǒng)計學差異（P＜0.01）。

健康對照組SWI未檢出微出血灶，顱內(nèi)腦血流灌注均勻對稱，3D ASL未發(fā)現(xiàn)明顯CBF異常灌注區(qū)。輕型顱腦損傷患者組中21例存在rCBF減低區(qū)（圖1、2），局部腦血流量均值（32.47±11.22ml/(100g·min）)與其對側鏡面區(qū)（均值49.62±10.83ml/(100g·min））比較，兩組存在統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。存在rCBF低灌注區(qū)的21例患者中有12例RPQ評分大于14分，未檢出局部腦血流異常灌注患者中有3例RPQ評分大于14分，兩組比較具有統(tǒng)計學差異（P＜0.01）；45例輕型顱腦傷患者共檢出13例顱內(nèi)出現(xiàn)微出血灶，其中3例檢出蛛網(wǎng)膜下腔少量出血，13例微出血灶患者8例(61.53%)PCS陽性，32例SWI陰性患者7例（21.87%）PCS陽性，兩組比較具有統(tǒng)計學差異（P＜0.01）；本組患者同時存在rCBF減低區(qū)及微出血灶10例，出現(xiàn)PCS陽性概率明顯高于陰性組（表1）。13例微出血灶患者發(fā)現(xiàn)9例存在顱腦局部灌注減低區(qū)，高于SWI陰性組出現(xiàn)局部低灌注的概率，兩者具有統(tǒng)計學差異（P＜0.01）（表2）。

表1 rCBF及SWI陽性組與陰性組腦震蕩后綜合征發(fā)生率的比較（例）

表2 SWI微出血灶陽性組與陰性組rCBF低灌注發(fā)生率比較（例）

圖1 mTBI患者，女，42歲，GCS評分14分。A.CT平掃顱內(nèi)未見明顯異常；B.T2 FLAIR發(fā)現(xiàn)左側小腦幕上小條片狀信號增高影(箭頭)；C.SWI可見雙側小腦幕上斑點狀片狀低信號區(qū)(箭頭)，診斷為SAH；D.3D-ASL顯示右側小腦半球rCBF明顯低于左側鏡像區(qū)。

圖2 mTBI患者，男，28歲，GCS評分13分。A.CT平掃顱內(nèi)未見明顯異常；B.T2 FLAIR右側顳葉無明顯異常；C.SWI可見右側顳葉多發(fā)點片狀低信號影，診斷為微出血灶(箭頭)；D.3D-ASL可見右側顳葉rCBF較對側鏡像區(qū)明顯減低。

討 論

大多數(shù)mTBI患者在經(jīng)過臨床處理后均可得到滿意的康復，但部分患者可存在長期的一些臨床癥狀或認知功能障礙，出現(xiàn)腦創(chuàng)傷后綜合征(PCS)[2]。本研究選用腦震蕩后綜合征問卷(RPQ) 對患者PCS的存在與否及嚴重程度加以評定，宗玲等[3]報道認為得分＞14為PCS陽性，分值越高提示癥狀越嚴重。本組結果顯示，15例患者RPQ 評分＞14分， PCS陽性發(fā)生率33.33%，較以往報道稍高［3-4］，原因可能是入組患者病情較重，出現(xiàn)失憶及短暫昏迷比例較高(86.66%)。

SWI根據(jù)區(qū)分組織間磁化率的不同進行成像，具有很高的分辨率和對比度，對出血等順磁性物質(zhì)十分敏感，對顱腦損傷的微小出血可以清楚地檢出[5]。陳增愛等[6]的研究發(fā)現(xiàn)，SWI比常規(guī)MRI序列在顯示腦出血灶方面具有更高的敏感性，尤其是對輕型顱腦損傷的微出血灶的檢測具有較高的應用價值。本組研究也發(fā)現(xiàn)，SWI可以早期發(fā)現(xiàn)腦外傷性出血性病變，可以發(fā)現(xiàn)CT不能顯示的微出血灶，45例mTBI患者中SWI發(fā)現(xiàn)13例存在微出血灶，而常規(guī)MRI僅發(fā)現(xiàn)5例存在微出血灶，提示SWI在對微出血病灶的部位、大小及數(shù)量的檢出率均較常規(guī)MRI具有明顯的優(yōu)勢。本組病例中SWI檢出三例少量蛛網(wǎng)膜下腔出血，而CT無明顯陽性表現(xiàn)，SWI序列對于蛛網(wǎng)膜下腔少量出血可有敏感顯示，可作為蛛網(wǎng)膜下腔出血的鑒別診斷工具。

本組研究發(fā)現(xiàn)，SWI陽性患者比SWI陰性患者更容易出現(xiàn)腦震蕩綜合征，亦發(fā)現(xiàn)中線結構出現(xiàn)微出血灶的患者顯示RPQ評分較高，其原因可能是存在彌漫性軸索損傷，導致預后較差，這也表明了SWI有利于對顱腦損傷嚴重程度的估計及對患者將來的病情的預后評價。

動脈自旋標記成像是一種無創(chuàng)性反映組織血流灌注情況的功能磁共振成像技術，工作原理是對血液中的水分子進行標記為內(nèi)在示蹤劑，作為內(nèi)在示蹤劑的標記水分子進入腦組織并與其中的水分子發(fā)生交換，通過成像處理后就可得到相對腦血流量圖[7]。3D ASL克服了常規(guī)ASL存在的灌注欠均勻及信噪比不高等缺點，具有安全性高、成像范圍廣、可重復性強等優(yōu)點[8]。本研究對比健康對照組及mTBI患者組3D ASL檢查獲得的CBF圖，發(fā)現(xiàn)部分mTBI患者出現(xiàn)局部腦血流灌注減低區(qū)，同時患者組全腦灌注血流量較對照組減低，與黃榮慧等[9]的報道一致，提示輕型顱腦損傷亦可出現(xiàn)腦微循環(huán)障礙。本組研究發(fā)現(xiàn)rCBF存在局部灌注減低區(qū)患者RPQ評分較高，隨訪腦震蕩后綜合征發(fā)生率較rCBF無明顯低灌注組明顯增高，提示腦創(chuàng)傷后導致局部腦微循環(huán)障礙對患者預后有較明顯的影響[10]。本組研究也觀察到存在微出血灶或蛛網(wǎng)膜下腔出血患者rCBF低灌注出現(xiàn)率高，這也表明顱內(nèi)灌注異常區(qū)域可能存在更嚴重的器質(zhì)性微結構的損傷，微出血灶周圍共易引起腦水腫而導致局部腦血流量灌注減低。

總之，磁敏感加權成像較其它顯像方法能顯示更多的腦創(chuàng)傷所致的腦部微小出血灶，但是SWI對水腫范圍估計不足，對非出血地mTBI的檢出敏感性較低。3D ASL作為一種無創(chuàng)性反映組織血流灌注情況的功能磁共振成像技術，可對mTBI患者腦血流量進行定量檢測。聯(lián)合應用SWI及3D ASL檢查技術可更全面地反映腦損傷狀況，提高mTBI的陽性檢出率，可以真實反映器質(zhì)性腦損傷的存在及其對腦血管微循環(huán)影響，為臨床早期診斷及改善患者預后提供影像依據(jù)。