彭正虹 康剛勁 王妍茜 徐曼華 劉長菊 周娟 陳映 申苑莎

白內障作為全球范圍內的首位致盲性眼病，其發(fā)病率隨著年齡的增長而逐漸升高[1]。與一般人群相比，白內障患者的視覺相關生活質量大大降低，發(fā)生意外事件以及死亡的風險增高[2]。迄今為止，對于白內障機制與藥物的研究盡管繁多，但手術仍是唯一能治療白內障的方法[3]。從二十世紀60年代問世的白內障超聲乳化技術，到當今飛秒激光輔助超聲乳化白內障吸出術[4]，白內障手術愈加自動化與個性化。隨著現代人民生活水平的極大改善以及對視覺質量與生活質量要求的不斷提高以及人工晶狀體的不斷革新，白內障手術已從復明時代步入屈光手術時代。研究表明，多焦點人工晶狀體比單焦點人工晶狀體具有更好的全程視功能及更高的脫鏡率，但其結構特點使得光線入眼后發(fā)生散射，使得術后出現眩光、光暈等不良視覺現象的幾率增加[5]。眩光等不良視覺現象所產生的主觀不適感是多焦點人工晶狀體植入術后患者在視覺相關生活質量上不滿意的最主要因素[6]。盡管各種類型的人工晶狀體在臨床上已得到了廣泛的應用，但對于植入不同功能的人工晶狀體術后視覺質量以及視覺相關生活質量仍需進一步探討。本文通過對比單焦點人工晶狀體及多焦點人工晶狀體植入術前術后年齡相關性白內障患者的客觀視覺質量以及視覺相關生活質量，探討植入兩種不同功能的人工晶狀體對年齡相關性白內障患者客觀視覺質量及視覺相關生活質量的影響及相互關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用非隨機對照研究設計，收集2018年1月至8月在西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院眼科行白內障超聲乳化吸出聯合人工晶狀體植入術的年齡相關性白內障患者66例(90眼)，年齡53～72(62.68±8.03)歲；其中，植入單焦點人工晶狀體34例(52眼)為單焦點組，包括男16例25眼、女18例27眼；植入衍射型多焦點人工晶狀體32例(38眼)為多焦點組，包括男14例18眼、女18例20眼。單焦點組患者年齡為(63.62±7.76)歲，多焦點組患者年齡為(61.23±7.99)歲。

納入標準：患者臨床診斷為年齡相關性白內障，術前角膜散光≤1.00 D，晶狀體核硬度≤IV級，手術過程順利，術后角膜及切口恢復情況良好并能定期隨訪者。排除標準：虹膜睫狀體炎、角膜病、青光眼、玻璃體視網膜疾病等眼病史及眼部手術史，糖尿病等全身性代謝性疾病，未按時隨訪及復查者。

術前常規(guī)行裸眼遠視力(uncorrected distance visual acuity，UCDVA)、裸眼近視力(uncorrected near visual acuity，UCNVA)、最佳矯正遠視力(best-corrected distance visual acuity，BCDVA)、最佳矯正近視力(best-corrected near visual acuity，BCNVA)、眼壓、裂隙燈顯微鏡、驗光、A/B超、眼前段照相、角膜內皮功能、IOL-Master測量生物參數及人工晶狀體屈光力、超廣角眼底照相、光學相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)、視覺誘發(fā)電位(visual evoked potential，VEP)等檢查；晶狀體核硬度分級按照Emery分級標準，人工晶狀體度數的計算公式為SRK-II公式，選擇的預測屈光度為0～-0.5 D。本研究中所有年齡相關性白內障患者均對病情及植入的人工晶狀體類型有充分了解，并簽署知情同意書。單焦點組UCDVA為0.18±0.17，UCNVA為0.06±0.08，OQAS測量調節(jié)幅度為(2.05±0.54)D，核硬度分級為2.35±0.55，與多焦點組相應參數[年齡、UCDVA(0.176±0.18)、UCNVA(0.09±0.12)、調節(jié)幅度(2.31±0.53)D、核硬度分級(2.19±0.39)]比較，差異均無統計學意義(均為P>0.05)。術前生物參數測量眼軸長度、前房深度(anterior chamber depth，ACD)、平均角膜曲率△K均在正常范圍內，2組差異均無統計學意義(均為P>0.05)。

1.2 手術方法患者術前3 d術眼滴5 g·L-1左氧氟沙星滴眼液，4次·d-1。手術均由同一醫(yī)師完成，術前常規(guī)復方托吡卡胺滴眼液散瞳3次，40 g·L-1鹽酸丙美卡因行術眼角膜表面麻醉。常規(guī)消毒鋪巾后，做顳(鼻)上方透明角膜切口2.8 mm及對側切口，前房注入黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊(直徑5.5～6.0 mm)，水分離及水分層，超聲乳化吸出晶狀體及殘留皮質，再次注入黏彈劑，植入人工晶狀體，調節(jié)位置，徹底吸除黏彈劑，前房形成良好后水密，評估角膜無滲漏后予以典必殊眼膏涂于術眼結膜囊，術眼包扎，手術完成。

1.3 評價指標術前及術后3個月采用標準對數視力表測量2組患者術眼UCDVA、UCNVA、BCDVA及BCNVA。采用中文版25項美國國家眼科研究所視覺功能問卷調查(25-item national eye institute visual function questionnaire，NEI-VFQ-25)[7-9]評估患者手術前后的視覺相關生活質量。該問卷主要包括12個維度，可反映患者的一般健康狀況、總體視覺、遠近距離工作、色彩分辨能力、周邊視野、眼痛癥狀及持續(xù)時間、駕駛、獨立性、社交功能、社會角色限制、精神健康狀態(tài)等方面并進行主觀感受評分，問卷共25個問題，每個問題分為4級，每題4分(評分為 0～4分)，總分100分，分值越高，代表患者視覺相關生活質量高，反之則視覺相關生活質量低。最后，結合雙通道視覺質量分析儀OQAS II對患者客觀視覺質量進行評估，包括對術眼手術前后客觀散射指數(objective scatter index，OSI)、調制傳遞函數截止頻率(modulation transfer function cut off，MTF cut off)、斯特列爾比(strehl ratio，SR)、對比度為100%、20%及9%的OQAS值(OV100、OV20、OV9)以及偽調節(jié)能力進行測量。

2 結果

2.1 手術前后視力比較單焦點組術后UCDVA為0.85±0.17、UCNVA為0.28±0.08，多焦點組術后UCDVA為0.89±0.20、UCNVA為0.39±0.08，單焦點組與多焦點組患者術后UCDVA及UCNVA均較術前明顯提高，差異均有統計學意義(t=-27.763、-16.772、-13.429、-12.936，均為P<0.01)；多焦點組術后UCNVA較單焦點組明顯提高，差異有統計學意義(t=-6.364，P<0.01)。單焦點組術后BCDVA為0.94±0.12、BCNVA為0.56±0.07，多焦點組術后BCDVA為0.97±0.16、BCNVA為0.58±0.08，兩組間術后UCDVA、BCDVA、BCNVA比較，差異均無統計學意義(t=-0.997、-1.257、-1.448，均為P>0.05)。

2.2 NEI-VFQ-25量表評分2組手術前后NEI-VFQ-25量表中各項目評分見表1，結果顯示：多焦點組患者術后主觀上的總體視覺及近距離工作兩個維度評分較單焦點組的術后好，差異均有統計學意義(t=-3.872、-3.791，均為P<0.05)。單焦點組術后色彩視覺評分較多焦點組好，差異有統計學意義(t=4.651，P<0.05)。兩組患者術后獨立性及精神健康等維度的評分均較術前增高，差異均有統計學意義(均為P<0.05)，兩組間術后的獨立性及精神健康狀況評分差異均無統計學意義(均為P>0.05)；兩組患者術后的總體健康狀況、遠距離工作、眼痛、周邊視野、社交功能、社會角色限制方面的評分差異均無統計學意義(t=-0.683、-0.616、-0.788、-0.352、1.324、0.538、0.713，均為P>0.05)。見表1。

表1 2組手術前后NEI-VFQ-25量表中各項目評分比較

注：與單焦點組比較，△P<0.05

2.3 OQAS測量相關參數術前2組OQAS相關參數的差異均無統計學意義(均為P>0.05)，術后多焦點組OSI、MTF cut off及調節(jié)幅度均高于單焦點組，差異均有統計學意義(t=-2.569、-3.941、-7.707，均為P<0.05)；單焦點組OV20及OV9均高于多焦點組，差異均有統計學意義(t=-2.056、-2.085，均為P<0.05)。見表2。

表2 2組手術前后OQAS測量相關參數的比較

注：與單焦點組比較，△P<0.05

3 討論

目前，白內障的首選治療方式仍然是白內障摘出聯合人工晶狀體植入術。隨著白內障患者對疾病認知水平及對視覺質量與生活質量要求的提高，不同類型及功能的人工晶狀體相繼出現并廣為接受，白內障手術的主要目標已經不再是傳統的“復明”，而過渡到屈光性白內障手術時代。目前，臨床上有許多類型的人工晶狀體可供患者及眼科醫(yī)師進行個性化的選擇，包括單焦點、多焦點、散光以及可調節(jié)人工晶狀體。多焦點人工晶狀體(MIOL)分為折射型MIOL、衍射型MIOL以及折射衍射聯合型MIOL。衍射型MIOL的原理主要是在人工晶狀體的前表面或后表面設計有多個同心圓衍射環(huán)形成的顯微坡環(huán)，使得入眼的光線通過衍射形成2個能量及強度相同的焦點，并在人工晶狀體表面附加+2.5 D、+3.0 D 或者+4.0 D，從而實現看遠及看近的功能[10]。本研究通過對植入Tecnis ZCB00非球面單焦點人工晶狀體的52眼及植入Tecnis ZMB00 非球面衍射型多焦點人工晶狀體的38眼進行前瞻性非隨機對照分析研究，結果顯示，單焦點組與多焦點組術后3個月的UCDVA、BCDVA、UCNVA較術前均有顯著提高(均為P<0.01)，2組間術后3個月的UCDVA、BCDVA、BCNVA差異均無統計學意義，而多焦點組術后UCNVA明顯優(yōu)于單焦點組(P<0.05)，提示非球面多焦點人工晶狀體與單焦點人工晶狀體均能為年齡相關性白內障患者提供良好的視遠功能，其中多焦點人工晶狀體在視近功能上優(yōu)于單焦點人工晶狀體，大大提高了具有視近功能要求人群的術后生活質量。

也正是由于多焦點人工晶狀體的設計原理所帶來的一系列缺陷，主要表現為眩光、光暈、對比敏感度降低、夜間視物模糊，在一定程度上降低了患者主觀視覺的舒適度及視覺相關生活質量，加之多焦點人工晶狀體在價格上比單焦點人工晶狀體高，導致個別患者存在術后不滿意等情況。視覺生理系統和心理系統相互作用的過程形成了人類的視覺[11]，目前用于評價視覺質量的評價方法主要分為主觀及客觀評價法。主觀評價法能主觀反映患者視覺感受，但受被檢者的主觀性影響，往往結果的準確性較客觀評價法差?？陀^評價法基于光學系統成像原理，檢查結果真實、客觀、準確、可重復性好，臨床上常用波前像差、對比敏感度測量、OQAS II檢查等[12]。視網膜光學成像質量包含像差、散射及衍射這三方面因素的影響，所以理想的客觀視覺評價設備應能綜合反映這三方面對視覺質量的影響[13]。傳統的波前像差儀以及對比敏感度的測量忽略了散射及衍射對視覺質量的干擾，在結果上高估了真實的視覺質量[14]。OQAS II的雙通道技術優(yōu)于傳統的波前像差儀，能更全面、客觀地分析年齡相關性白內障患者術后客觀視覺質量[15]。既往研究發(fā)現[16]，多焦點人工晶狀體增加了光線在眼內的散射，從而影響了成像質量，使得患者視覺質量降低。本研究通過對比多焦點組與單焦點組患者術前、術后的OQAS各項參數，結果顯示多焦點組患者術后OSI、MTF cut off、調節(jié)幅度顯著高于單焦點組(均為P<0.05)，但是多焦點組的OV20及OV9顯著低于單焦點組(均為P<0.05)。通過客觀視覺質量分析，本研究證實了多焦點組患者OSI高于單焦點組患者，并且傍晚及夜間的模擬對比敏感度視力較單焦點組差。但是，多焦點組患者術后MTF cut off較單焦點組患者好，說明在最佳對比度下，多焦點人工晶狀體的客觀光學視覺質量優(yōu)于單焦點人工晶狀體。

從Von Helmholtz的經典調節(jié)理論來看，白內障摘除后的患者不存在經典的晶狀體調節(jié)，但Zentamayer卻發(fā)現無晶狀體眼在配戴遠視力矯正鏡片時仍具有一定的近視力，人工晶狀體眼具有一定程度的調節(jié)力，對術后視近有一定的作用。Nian等[17]發(fā)現并測量到這種調節(jié)作用，稱為人工晶狀體眼的調節(jié)力(pseudophakic accommodation，PAC)，也稱為偽調節(jié)力。既往研究發(fā)現，人工晶狀體眼的調節(jié)幅度受到諸多因素的影響，如角膜散光、年齡、瞳孔大小以及人工晶狀體的移位導致的前房深度變化等，并且人工晶狀體的類型對于偽調節(jié)力也有影響，如盤狀袢以及環(huán)形袢對于晶狀體在晶狀體囊袋中位移幅度不同，從而有不同程度的偽調節(jié)力[18-20]。目前對于多焦點人工晶狀體為何會有更大的偽調節(jié)力并沒有作進一步分析。本研究通過利用OQAS II對單焦點及多焦點2組患者術后的偽調節(jié)力進行了對比，可以看出多焦點人工晶狀體優(yōu)于單焦點人工晶狀體，對于患者術后的全程視力更有好處。本研究存在的問題是未對2組患者術后影響人工晶狀體眼偽調節(jié)力的各種參數進行統計及分析，可在接下來的研究中進一步利用Pentacam、UBM或前節(jié)OCT進行相關的研究。

年齡相關性白內障患者普遍存在不同程度的視覺相關生活上的焦慮及抑郁情緒，這極大降低了年齡相關性白內障患者晚年的生活質量、生活自理能力及社會角色的扮演能力，并且發(fā)生意外甚至死亡的風險增加，對于家庭乃至社會，白內障導致的視覺問題仍是不可忽視的負擔之一[21]。視覺質量的改善對于這一系列問題的解決至關重要，隨著我國白內障手術的普及以及逐年提高的白內障手術率，大大提升了患者的視覺相關生活質量。值得注意的是，Sivak[19]在研究中指出，植入衍射型多焦點人工晶狀體的患者術后會有眩光及光暈的現象，給患者帶來了不適感及造成了不安的情緒，王妍茜[22]研究也發(fā)現，植入衍射型多焦點人工晶狀體的患者術后發(fā)生眩光及光暈等不良視覺現象的發(fā)生率也較單焦點人工晶狀體植入的患者高，對于患者的期望值以及視覺相關生活質量有一定程度的影響。國外研究者通過對比研究發(fā)現，NEI-VFQ-25問卷相比于其他視覺相關生活質量問卷有更高的信度及效度[7]。本研究通過中文版NEI-VFQ-25問卷對年齡相關性白內障患者在植入單焦點及多焦點人工晶狀體前后進行問卷調查，年齡相關性白內障患者術前在各個維度的視覺相關生活質量問題上存在障礙，包括在問卷調查過程中患者經常會對于視覺問題所帶來的生活影響進行描述，研究結果也證實了患者社交功能、社會角色扮演、生活獨立性及精神健康障礙。而通過白內障手術的開展，2組患者術后均獲得了較好的視覺效果，精神健康維度方面的問題也得到了一定程度的解決。多焦點人工晶狀體植入的患者在總體視覺及近距離工作上均優(yōu)于單焦點人工晶狀體植入的患者，這與多焦點人工晶狀體設計所想要取得全程視力的功能符合。

本研究表明，植入單焦點人工晶狀體及衍射型多焦點人工晶狀體均能有效改善年齡相關性白內障患者的客觀視覺質量及視覺相關生活質量。單焦點組在眼內散射、傍晚及夜間模擬視力等客觀視覺質量指標上優(yōu)于多焦點組，但在偽調節(jié)力上多焦點組則明顯勝于單焦點組，有益于患者視近，并且多焦點組患者術后總體視覺、近距離工作等方面的視覺相關生活質量優(yōu)于單焦點組；但單焦點組在色彩視覺等方面卻優(yōu)于多焦點組。個性化選擇人工晶狀體以及必要的人性化心理干預對于年齡相關性白內障患者的手術治療是必要的。本研究僅對2組患者術前及術后3個月的各項主客觀視覺質量指標進行了對比分析，更全面及客觀的對比結果及遠期效果有待進一步研究。