王玉倩 黃鈺森

急性細(xì)菌性眼內(nèi)炎是白內(nèi)障術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。我國(guó)大型眼科機(jī)構(gòu)中白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)病率與發(fā)達(dá)國(guó)家接近，約為0.033%[1]，而中、小型眼科機(jī)構(gòu)白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)病率高達(dá)0.11%[2]。如何預(yù)防眼內(nèi)炎的發(fā)生成了白內(nèi)障醫(yī)師共同關(guān)注的焦點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎致病菌主要來(lái)源于結(jié)膜囊[3]，術(shù)前局部抗菌藥物的使用及聚維酮碘消毒結(jié)膜囊可有效減少結(jié)膜囊細(xì)菌量，但并不能徹底清除結(jié)膜囊細(xì)菌[4]。國(guó)外研究顯示，白內(nèi)障術(shù)中房水細(xì)菌污染率高達(dá)20%～40%[5-7]，污染主要源于結(jié)膜囊菌群以及手術(shù)室空氣、手術(shù)器械、人工晶狀體等附著的微生物[8]。因此，如何控制術(shù)中房水細(xì)菌污染成為白內(nèi)障術(shù)后預(yù)防感染的關(guān)鍵。2007年美國(guó)白內(nèi)障與屈光手術(shù)協(xié)會(huì)調(diào)查顯示，約30%的醫(yī)師在前房使用抗菌藥物[9]，而2014年使用人數(shù)則高達(dá)50%[10]，可見(jiàn)越來(lái)越多的醫(yī)師選擇在前房應(yīng)用抗菌藥物減少術(shù)中房水細(xì)菌污染，而頭孢呋辛是目前國(guó)內(nèi)外廣泛認(rèn)可的前房抗菌藥物。

2013年歐洲白內(nèi)障及屈光手術(shù)學(xué)會(huì)的多中心研究顯示，白內(nèi)障術(shù)畢前房注射0.1 mL頭孢呋辛(10 g·L-1)可使術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生率從0.35%降至0.05%[11]。其他多項(xiàng)研究[12-13]亦證實(shí)了其降低術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生率的作用。2017年《我國(guó)白內(nèi)障摘除手術(shù)后感染性眼內(nèi)炎防治專(zhuān)家共識(shí)》指出，前房注射頭孢呋辛能有效預(yù)防白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎，建議在我國(guó)逐步開(kāi)展此項(xiàng)措施[14]。但因我國(guó)缺乏商品化試劑，藥品使用時(shí)需經(jīng)“二步法”稀釋?zhuān)嬖谙♂対舛儒e(cuò)誤、藥品污染引起嚴(yán)重不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，目前僅少數(shù)眼科機(jī)構(gòu)使用該方法。為了能安全方便地使用頭孢呋辛，我院改良了使用方法，僅需一步法配制：先抽取10 mL灌注液將750 mg注射用頭孢呋辛溶解后再注回至剩余灌注液中，此方法配制的頭孢呋辛在前房?jī)?nèi)的濃度約為前房注射推薦劑量的54.7%。本研究主要通過(guò)比較含頭孢呋辛(1.5 g·L-1)灌注液與平衡鹽溶液灌注液對(duì)白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中房水細(xì)菌污染的控制作用，檢驗(yàn)此改良方法的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年5月至8月于青島眼科醫(yī)院接受白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的患者共192例(202眼)為研究對(duì)象，根據(jù)術(shù)中灌注液的不同分為兩組，對(duì)照組99例(102眼)，其中男37例(38眼)、女62例(64眼)，年齡(66.4±10.3)歲；試驗(yàn)組93例(100 眼)，其中男34例(35眼)、女59例(65眼)，年齡(67.4±11.8)歲；兩組患者年齡、性別分布等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。對(duì)照組使用平衡鹽溶液灌注液；試驗(yàn)組使用含頭孢呋辛(1.5 g·L-1)的平衡鹽溶液灌注液，納入標(biāo)準(zhǔn)：入院后擬行白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者。排除以下患者：合并感染性眼表疾??；復(fù)雜性白內(nèi)障(如合并晶狀體脫位、后囊膜破裂、葡萄膜炎、高度近視、青光眼等)；眼外傷史以及眼外科手術(shù)史；近6個(gè)月內(nèi)局部或全身應(yīng)用抗炎藥物、免疫抑制劑等；合并全身或局部感染、自身免疫性疾病病史、甲亢病史；青霉素及頭孢菌素皮試陽(yáng)性。所有標(biāo)本的采集均經(jīng)患者本人或家屬的同意。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)過(guò)程、術(shù)后局部抗菌藥物應(yīng)用以及術(shù)后隨訪所有手術(shù)均由同一人施行。術(shù)前 1 d 使用5 g·L-1左氧氟沙星滴眼液滴眼6～8次。手術(shù)過(guò)程：5 g·L-1愛(ài)爾卡因滴眼液滴眼行表面麻醉，聚維酮碘消毒皮膚鋪巾，開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，無(wú)菌手術(shù)薄膜將睫毛與瞼緣包入，5 g·L-1聚維酮碘消毒液沖洗結(jié)膜囊，寶石刀做常規(guī)透明角膜切口，切口長(zhǎng)2.2～2.8 mm，做角膜旁切口，前房注入黏彈劑，環(huán)形撕囊，超聲乳化吸除晶狀體皮質(zhì)，植入人工晶狀體于囊袋內(nèi)，前房灌洗，水密切口形成前房。術(shù)畢應(yīng)用妥布霉素地塞米松眼膏涂眼。所有患者術(shù)后均使用 5 g·L-1左氧氟沙星滴眼液(每天4次，持續(xù)2周)、雙氯芬酸鈉滴眼液(每天4次，持續(xù)4周)、醋酸潑尼松龍滴眼液(每天4次，持續(xù)2周)滴眼，使用妥布霉素地塞米松眼膏(每天4次，持續(xù)2周)涂眼，并于術(shù)后 1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月進(jìn)行回訪。檢查項(xiàng)目包括視力、眼壓、眼前后節(jié)炎癥反應(yīng)、眼底黃斑及視網(wǎng)膜情況。

1.3 頭孢呋辛灌注液的配制在百級(jí)層流手術(shù)室內(nèi)，循環(huán)護(hù)師使用10 mL注射器從500 mL灌注液中抽取10 mL平衡鹽溶液，注射至750 mg注射用頭孢呋辛鈉中搖勻至無(wú)可見(jiàn)顆粒后注回490 mL灌注液中。藥品配制由器械護(hù)師全程監(jiān)督，藥品使用期限不超過(guò)1 h。

1.4 標(biāo)本的采集與細(xì)菌培養(yǎng)方法

1.4.1 結(jié)膜囊標(biāo)本采集分別于入院時(shí)(未局部應(yīng)用抗菌藥物前)、術(shù)前(聚維酮碘沖洗結(jié)膜囊后)收集患者結(jié)膜囊標(biāo)本，標(biāo)本的采集在經(jīng)紫外線消毒的治療室中進(jìn)行。用無(wú)菌棉拭子擦拭下瞼穹隆結(jié)膜2次后迅速放入肉湯培養(yǎng)基中。

1.4.2 房水標(biāo)本采集在行水密切口前，用胰島素注射器及細(xì)針頭經(jīng)手術(shù)透明角膜輔助切口刺入前房，針尖斜面向角膜后壁方向，避免碰到血管及眼內(nèi)組織，采集量為0.1～0.2 mL，拔出針頭后將注射器內(nèi)房水迅速注入到肉湯培養(yǎng)基中。

1.4.3 細(xì)菌培養(yǎng)方法將標(biāo)本送至微生物室進(jìn)行培養(yǎng)，培養(yǎng)基于37 ℃恒溫箱培養(yǎng)3 d，每天觀察1次，如出現(xiàn)混濁則接種于血平板培養(yǎng)基中，繼續(xù)在 37 ℃、含體積分?jǐn)?shù)5%的CO2培養(yǎng)箱中培養(yǎng)24～48 h 后做菌種鑒定。

1.5 觀察指標(biāo)(1)兩組患者入院時(shí)、術(shù)前的結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率以及菌群構(gòu)成。(2)兩組患者手術(shù)結(jié)束時(shí)的房水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率以及菌群構(gòu)成。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均選用雙側(cè)檢驗(yàn)。計(jì)量資料的組間比較選用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的組間比較選用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中、術(shù)后情況兩組患者術(shù)中均無(wú)角膜水腫、角膜上皮損傷、嚴(yán)重的結(jié)膜充血，術(shù)后無(wú)藥物致黃斑及視網(wǎng)膜病變，術(shù)后隨訪3個(gè)月均無(wú)眼內(nèi)炎發(fā)生。

2.2 結(jié)膜囊、房水細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果兩組患者結(jié)膜囊與房水標(biāo)本培養(yǎng)分離微生物結(jié)果見(jiàn)表1。兩組患者入院時(shí)的結(jié)膜囊細(xì)菌總檢出率約為50.5%。

2.2.1 結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果入院時(shí)，對(duì)照組與試驗(yàn)組結(jié)膜囊細(xì)菌檢出率為50.0%和51.0%，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者未滴眼前的結(jié)膜囊細(xì)菌檢出率一致。在對(duì)照組和試驗(yàn)組檢出細(xì)菌中，凝固酶陰性葡萄球菌檢出率最高，為74.5%和86.3%，兩組患者未滴眼前的結(jié)膜囊菌群結(jié)構(gòu)相似。

術(shù)前，對(duì)照組與試驗(yàn)組結(jié)膜囊細(xì)菌檢出率為25.5%和27.0%，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者術(shù)前結(jié)膜囊細(xì)菌檢出率一致。對(duì)照組和試驗(yàn)組檢出細(xì)菌中，凝固酶陰性葡萄球菌檢出率最高，為96.2%和89.9%，兩組患者術(shù)前結(jié)膜囊菌群結(jié)構(gòu)相似。

兩組患者經(jīng)局部抗菌藥物滴眼及聚維酮碘沖洗結(jié)膜囊后，結(jié)膜囊細(xì)菌檢出率均下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，說(shuō)明術(shù)前使用5 g·L-1左氧氟沙星滴眼以及5 g·L-1聚維酮碘沖洗結(jié)膜囊可降低結(jié)膜囊菌群數(shù)量。

2.2.2 房水細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果對(duì)照組房水細(xì)菌檢出率為5.9%，試驗(yàn)組檢出率為0，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明術(shù)中使用含頭孢呋辛(1.5 g·L-1)灌注液可減少白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中房水細(xì)菌污染。

表1 兩組患者結(jié)膜囊、房水培養(yǎng)分離微生物

3 討論

本研究中，對(duì)照組、試驗(yàn)組入院時(shí)的結(jié)膜囊菌群結(jié)構(gòu)基本一致，正常人群結(jié)膜囊中有豐富的細(xì)菌群落，以表皮葡萄球菌為主，其次是金黃色葡萄球菌，這與國(guó)內(nèi)、外關(guān)于正常結(jié)膜囊細(xì)菌群落的研究一致[15-16]。

Gentile等[17]發(fā)現(xiàn)，從眼內(nèi)炎患者炎癥部位分離的致病菌中凝固酶陰性葡萄球菌最多，約占39.4%，說(shuō)明導(dǎo)致術(shù)后感染的細(xì)菌主要來(lái)源于結(jié)膜囊菌群，所以應(yīng)在圍手術(shù)期減少結(jié)膜囊細(xì)菌數(shù)量來(lái)預(yù)防術(shù)后感染。目前圍手術(shù)期預(yù)防眼部感染方法中，術(shù)前喹諾酮類(lèi)藥物滴眼、聚維酮碘消毒結(jié)膜囊對(duì)結(jié)膜囊細(xì)菌群落的清除作用已得到國(guó)內(nèi)外眼科醫(yī)師的廣泛認(rèn)同[15，18]，本研究中同樣采取了此措施，兩組患者術(shù)前結(jié)膜囊細(xì)菌檢出率較入院時(shí)均大幅降低，但并未完全清除細(xì)菌，這與Gwon[4]的研究結(jié)果一致。所以為減少房水細(xì)菌污染，仍需給予術(shù)中預(yù)防措施，目前越來(lái)越多的醫(yī)師選擇在前房使用抗菌藥物，但關(guān)于抗菌藥的選擇，不同國(guó)家及地區(qū)尚存爭(zhēng)議。

萬(wàn)古霉素是最早應(yīng)用于前房的抗生素。Srinivasan等[7]認(rèn)為，術(shù)中給予含萬(wàn)古霉素的灌注液能減少房水細(xì)菌污染；而有研究顯示，萬(wàn)古霉素的使用可能會(huì)導(dǎo)致白內(nèi)障術(shù)后黃斑囊樣水腫[19]以及出血性閉塞性視網(wǎng)膜血管炎[20]，早在1995年美國(guó)疾病預(yù)防與控制中心和美國(guó)醫(yī)院感染控制實(shí)踐顧問(wèn)委員會(huì)就曾對(duì)白內(nèi)障術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用萬(wàn)古霉素提出警告[21-22]。而在我國(guó)限于對(duì)萬(wàn)古霉素臨床應(yīng)用的嚴(yán)格控制，實(shí)際臨床工作中萬(wàn)古霉素僅被作為限制性的、最后一線的抗生素來(lái)使用[23]。莫西沙星為第四代喹諾酮類(lèi)抗生素，目前主要的使用方法是直接抽取不含防腐劑的Vigamox滴眼液在術(shù)畢注射至前房，但除美國(guó)、印度等國(guó)家外，其他國(guó)家還不能獲得Vigamox滴眼液。

目前國(guó)內(nèi)外廣泛認(rèn)可的用于前房的抗菌藥物是頭孢呋辛。前房使用頭孢呋辛的臨床研究報(bào)道始于2002年，Montan等[24]研究發(fā)現(xiàn)，前房注射頭孢呋辛能有效降低白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生率。頭孢呋辛為第二代頭孢菌素，屬于β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥，它通過(guò)抑制青霉素結(jié)合蛋白來(lái)阻斷肽聚糖及細(xì)胞壁的合成致使細(xì)菌裂解，其對(duì)包括鏈球菌和對(duì)甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌等革蘭陰性菌和革蘭陽(yáng)性菌均有較廣泛的抗菌活性[25]。然而其配制需經(jīng)“二步法”稀釋?zhuān)菀壮霈F(xiàn)因濃度稀釋錯(cuò)誤、藥品污染引起的眼部毒性反應(yīng)及感染。芬蘭一家醫(yī)院曾因使用高于50～100倍推薦劑量的頭孢呋辛致使8例患者永久喪失視力[26]，土耳其一家醫(yī)院因藥液配制污染而導(dǎo)致8例鐮刀菌眼內(nèi)炎的發(fā)生[27]，所以一些眼科醫(yī)師并不愿意在前房?jī)?nèi)使用頭孢呋辛[28]。而在我國(guó)現(xiàn)階段不能獲得商品化制劑Aprokam的情況下，為避免前房使用頭孢呋辛?xí)r出現(xiàn)濃度稀釋錯(cuò)誤、污染等問(wèn)題，我院改良了其使用方法，本研究中對(duì)照組房水細(xì)菌檢出率高于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，證明此改良方法可有效減少房水細(xì)菌污染。

頭孢呋辛的抗菌作用具有時(shí)間依賴(lài)性，其殺菌作用與藥物濃度超過(guò)最低抑菌濃度(minimal inhibitory concentration，MIC)的持續(xù)時(shí)間相關(guān)，當(dāng)藥物濃度為4～5倍MIC時(shí)可發(fā)揮最大殺菌作用[29]。研究表明，頭孢呋辛對(duì)眼內(nèi)常見(jiàn)致病菌如凝固酶陰性葡萄球菌的MIC為0.5～8.0 mg·L-1[30]，而對(duì)金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、棒狀桿菌、大腸埃希菌、變形桿菌、流感嗜血桿菌等的MIC為2～8 mg·L-1[29]。Montan等[31]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前房注射推薦劑量10 g·L-1的頭孢呋辛?xí)r，白內(nèi)障術(shù)后30 s及1 h的房水藥物濃度分別為(2.614±0.209)g·L-1和(1.027±0.043)g·L-1，并推測(cè)出頭孢呋辛在房水中的半衰期為1～2 h。本研究房水中的頭孢呋辛濃度約為1.50 g·L-1，盡管僅為頭孢呋辛使用推薦劑量的54.7%，但依然遠(yuǎn)超眼內(nèi)常見(jiàn)致病菌的最低抑菌濃度，我們按半衰期為1.5 h計(jì)算，理論上本研究濃度超過(guò)眼內(nèi)常見(jiàn)致病菌最大殺菌濃度的持續(xù)時(shí)間約7 h，而超過(guò)最低抑菌濃度的持續(xù)時(shí)間約11 h，因此本研究中的頭孢呋辛濃度完全可達(dá)到有效抑菌作用。

本研究存在一定局限性，僅證實(shí)了此濃度下頭孢呋辛可有效減少術(shù)中房水細(xì)菌污染的作用，并未對(duì)此濃度下眼內(nèi)使用的安全性進(jìn)行評(píng)估。但Montan等[31]研究顯示，前房注射推薦劑量頭孢呋辛對(duì)白內(nèi)障患者的角膜內(nèi)皮細(xì)胞沒(méi)有明顯毒性作用，且并不影響患者最終的術(shù)后視力。Shahraki等[32]發(fā)現(xiàn)，使用推薦劑量頭孢呋辛進(jìn)行前房注射時(shí)，角膜內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)較術(shù)前沒(méi)有明顯改變，并表明前房使用0.1 mL的頭孢呋辛(10 g·L-1)是安全的。因此，盡管本研究并未對(duì)眼內(nèi)用藥的安全性進(jìn)行評(píng)估，但因改良后的房水藥物濃度僅為頭孢呋辛前房注射推薦劑量的54.7%，理論上本研究所用濃度較推薦劑量更為安全。此外，此改良方法并不遜色于商品化制劑Aprokam。Aprokam使用前需先將50 mg頭孢呋辛用5 mL溶劑溶解后再抽取0.1 mL藥液注射至前房，實(shí)際臨床應(yīng)用時(shí)存在抽取多量藥液的可能；再者，使用含頭孢呋辛的灌注液在白內(nèi)障術(shù)中對(duì)眼表的沖刷作用可進(jìn)一步清除結(jié)膜囊細(xì)菌、減少房水細(xì)菌污染。但應(yīng)注意的是，曾有青霉素過(guò)敏患者因前房注射頭孢呋辛發(fā)生術(shù)后無(wú)菌性眼內(nèi)炎的文獻(xiàn)報(bào)道[33]，因此為避免發(fā)生藥物過(guò)敏反應(yīng)，在實(shí)際臨床使用時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者藥物過(guò)敏史，禁忌對(duì)青霉素、頭孢菌素過(guò)敏者使用此方法。

本研究?jī)H評(píng)價(jià)了含頭孢呋辛的灌注液(1.5 g·L-1)對(duì)白內(nèi)障術(shù)中房水細(xì)菌污染的作用，并未研究其對(duì)白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的預(yù)防效果。但我院另一項(xiàng)對(duì)近4萬(wàn)例患者進(jìn)行的歷時(shí)約6 a但尚未發(fā)表的研究顯示，自實(shí)施此改良方法后白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生率降低了3/4。

綜上所述，本研究結(jié)果表明白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中使用含頭孢呋辛鈉(1.5 g·L-1)的灌注液可有效減少房水細(xì)菌污染，且藥物配制流程簡(jiǎn)易，杜絕了前房注射型頭孢呋辛“二步法”稀釋時(shí)可能出現(xiàn)的濃度稀釋錯(cuò)誤以及污染問(wèn)題，在現(xiàn)階段不能獲得商品化Aprokam情況下可成為其替代方法在臨床中加以使用。