楊維波

[提要] 隨著我國人口老齡化快速發(fā)展期的到來，現(xiàn)行的醫(yī)療和養(yǎng)老保險(xiǎn)已不能滿足老齡化背景下的養(yǎng)老需求。日本介護(hù)保險(xiǎn)制度自創(chuàng)立以來已運(yùn)行19年，期間經(jīng)過六次修訂，內(nèi)容涉及社會保障綜合化、制度的可持續(xù)性、區(qū)域綜合護(hù)理體系的建設(shè)、相關(guān)法律制定的建設(shè)及完善等各個(gè)方面。通過分析和介紹日本介護(hù)保險(xiǎn)制度運(yùn)行現(xiàn)狀、介護(hù)保險(xiǎn)制度的基本框架及服務(wù)體系，為我國在建立護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)制度方面提供借鑒和參考。

關(guān)鍵詞：日本介護(hù)保險(xiǎn);老齡化;制度建設(shè)

中圖分類號：F84 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

收錄日期：2019年5月9日

一、日本介護(hù)保險(xiǎn)制度現(xiàn)狀

日本介護(hù)保險(xiǎn)制度自建立以來已運(yùn)行19年，根據(jù)日本厚生勞動省截至2017年4月末的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，65歲以上參保人數(shù)由2000年4月末的2，165萬人增至3，446萬人，增加約1.6倍。保險(xiǎn)服務(wù)利用者的數(shù)量增加約3.3倍，其中居家服務(wù)利用人數(shù)增加3.9倍、護(hù)理設(shè)施服務(wù)利用人數(shù)增加1.8倍，區(qū)域密集型服務(wù)利用人數(shù)達(dá)80萬人。在日本，介護(hù)保險(xiǎn)制度已經(jīng)發(fā)展成為不可或缺的保險(xiǎn)之一。

由于少子化的原因，預(yù)計(jì)日本的總?cè)丝谶€將不斷地減少。然而，老年人口（尤其是75歲以上的老年人）的占比將繼續(xù)增加。到2025年65歲以上的老年人口將達(dá)到3，677萬人，預(yù)計(jì)到2042年將迎來最高值3，935萬人。與此同時(shí)，75歲以上老年人的人口將繼續(xù)呈上升的趨勢，預(yù)計(jì)到2055年將超過總?cè)丝诘?5%。另外，65歲以上的單身家庭及僅夫婦的家庭也將持續(xù)增加。由于各地區(qū)老齡化情況不一，日本厚生勞動省總務(wù)科提出需要根據(jù)各地區(qū)的特性采取相應(yīng)的對策。

二、日本介護(hù)保險(xiǎn)制度基本框架

由于老齡化進(jìn)程的加速，需要看護(hù)的老年人不斷增加，出現(xiàn)老年人需要長期看護(hù)和看護(hù)類型多樣化的現(xiàn)象。一方面日本不斷呈現(xiàn)小家庭化的趨勢，然而承擔(dān)看護(hù)責(zé)任的家庭成員同時(shí)也面臨老齡化的狀況;另一方面已有的老年人福祉和老年醫(yī)療制度存在制度上的缺陷。由此，日本于1997年建立介護(hù)保險(xiǎn)制度，并從2，000年開始實(shí)施。

日本介護(hù)保險(xiǎn)制度創(chuàng)立的基本思路是自立支援、以使用者為本位和社會保險(xiǎn)方式。超越單純護(hù)理的概念，以支援老年群體生活自立為基本理念。同時(shí)，根據(jù)使用者的選擇，從多種主體接受保健醫(yī)療服務(wù)、福利服務(wù)的綜合制度，同時(shí)采用給付和負(fù)擔(dān)關(guān)系明確的社會保險(xiǎn)方式。介護(hù)保險(xiǎn)制度從險(xiǎn)種的選擇、介護(hù)設(shè)施的利用、服務(wù)主體及參保者的自付比例等方面較以往的制度做了調(diào)整。

（一）日本介護(hù)保險(xiǎn)結(jié)構(gòu)體系。2017年日本介護(hù)保險(xiǎn)制度第六次進(jìn)行修訂。費(fèi)用方面，日本介護(hù)保險(xiǎn)的資金由保險(xiǎn)費(fèi)、稅金和用戶自付三部分組成。除了用戶的自付部分，費(fèi)用由保險(xiǎn)費(fèi)（第1號22%，第2號28%）和稅金50%（由國庫25%，市町村12.5%，都道府縣12.5%）組成。這種非單一的籌資給付方式在很大程度上緩解了國家和各地方政府的財(cái)政壓力，降低了財(cái)政赤字風(fēng)險(xiǎn)。（圖1，資料來源于日本厚生勞動省網(wǎng)站。注：第1號被保險(xiǎn)者的數(shù)量，根據(jù)《平成28年4月介護(hù)保險(xiǎn)事業(yè)狀況報(bào)告月報(bào)（暫定）》，為平成28年4月末現(xiàn)在的數(shù)量。第2號被保險(xiǎn)人的數(shù)量，是依據(jù)社會保險(xiǎn)診療報(bào)酬支付基金確定介護(hù)給付費(fèi)繳納金額的醫(yī)療保險(xiǎn)者的報(bào)告，為平成26年度內(nèi)的月平均值?！浩匠?7年8月以后，對以上收入者支付80%的費(fèi)用，自付20%）

修訂后的方案從2018年8月開始實(shí)施，在這一框架內(nèi)，市政當(dāng)局可以確定第1號被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)費(fèi)率。第1號保險(xiǎn)人的保費(fèi)依據(jù)被保險(xiǎn)人的養(yǎng)老金總收入計(jì)算并收取，每三年審查一次。為了確保公平性，提高制度的可持續(xù)性，根據(jù)最新修訂的方案，把兩成負(fù)擔(dān)者中養(yǎng)老金所得特別高的人群的負(fù)擔(dān)比例調(diào)整為三成，每月44，400日元的負(fù)擔(dān)為上限。自付30%的人群約12萬人，占總參保人數(shù)的3%。

第2號被保險(xiǎn)人（40～64歲）的保險(xiǎn)費(fèi)由各醫(yī)療保險(xiǎn)單位征收，各醫(yī)療保險(xiǎn)單位在第2號被保險(xiǎn)者產(chǎn)生護(hù)理費(fèi)用時(shí)負(fù)擔(dān)相應(yīng)的費(fèi)用。根據(jù)日本健康保險(xiǎn)協(xié)會的規(guī)定，費(fèi)率為工資和年度獎(jiǎng)金的1.55%。作為市政府的財(cái)政支持各省設(shè)立財(cái)政穩(wěn)定基金會（由國庫、縣和市政府資助），在發(fā)生保險(xiǎn)預(yù)算赤字時(shí)提供臨時(shí)貸款或贈款。

（二）日本介護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)體系。介護(hù)保險(xiǎn)的參保人員在申請護(hù)理服務(wù)時(shí)需要經(jīng)過相關(guān)機(jī)構(gòu)的護(hù)理等級認(rèn)定。護(hù)理認(rèn)定（包括支援認(rèn)定）根據(jù)全國統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，客觀地認(rèn)定看護(hù)的必要性和護(hù)理等級。同時(shí)，根據(jù)一次認(rèn)定及二次認(rèn)定的結(jié)果，由市町村對申請者進(jìn)行看護(hù)需求的確認(rèn)。一次認(rèn)定是根據(jù)市町村的認(rèn)定人員對提出護(hù)理申請的人員進(jìn)行身心狀況等的調(diào)查（認(rèn)定調(diào)查）及主治醫(yī)生的診斷意見進(jìn)行認(rèn)定。二次認(rèn)定設(shè)立認(rèn)定審查委員會，由保健、醫(yī)療、福利相關(guān)的人員構(gòu)成，根據(jù)一次認(rèn)定結(jié)果、主治醫(yī)生診斷意見等進(jìn)行審查并認(rèn)定。

介護(hù)保險(xiǎn)的服務(wù)根據(jù)要介護(hù)的程度分為五級，如圖2所示。（圖2，資料來源于日本厚生勞動省網(wǎng)站）

三、日本介護(hù)保險(xiǎn)制度經(jīng)驗(yàn)借鑒

2019年1月26日公布的《老年健康藍(lán)皮書：中國老年健康報(bào)告（2018）》表示，中國人口老齡化進(jìn)程超前于經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)程，在2026年老齡社會到來之際，我國憑借現(xiàn)有的經(jīng)濟(jì)發(fā)展趨勢也難以達(dá)到“富有”的水平，這使我國面臨的風(fēng)險(xiǎn)更為嚴(yán)峻。預(yù)計(jì)在2015～2050年，全社會用于養(yǎng)老、醫(yī)療、照料、福利與設(shè)施方面的費(fèi)用占GDP的比例，將由7.33%增長到26.24%，增長18.91個(gè)百分點(diǎn)。如果應(yīng)對不力，人口老齡化將可能使我國經(jīng)濟(jì)年均潛在增長率壓低約1.7個(gè)百分點(diǎn)。

日本介護(hù)保險(xiǎn)制度自創(chuàng)建、運(yùn)行以來，雖然存在由于政府財(cái)政支出過高從而加重政府財(cái)政負(fù)擔(dān)、由于各地區(qū)間發(fā)展水平的不均衡導(dǎo)致保險(xiǎn)護(hù)理付費(fèi)差異、申請程序繁瑣等諸多問題，但是由政府財(cái)政、保險(xiǎn)費(fèi)和個(gè)人自付三方搭起資金鏈條，一定程度上緩解了國家和各地方政府的財(cái)政壓力，降低了財(cái)政赤字風(fēng)險(xiǎn)，確保了該保險(xiǎn)的穩(wěn)定有序運(yùn)行;根據(jù)被保險(xiǎn)人的收入水平，享受護(hù)理服務(wù)所需繳納的自付部分為10%或20%，一定程度上縮小了收入差異;多元化的介護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)緩解了少子化和老齡化帶來的社會問題;在建設(shè)專業(yè)化與規(guī)范化的介護(hù)服務(wù)體系和護(hù)理人才建設(shè)等方面積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。

（一）建立健全制度。目前，我國國內(nèi)市場上的護(hù)理保險(xiǎn)是商業(yè)化的一種運(yùn)作模式，受眾面窄，只能滿足一部分經(jīng)濟(jì)條件充分且具有充分養(yǎng)老護(hù)理意識的人群的需求，覆蓋面不廣。獨(dú)生子女家庭不斷出現(xiàn)“四二一”、“四二二”、甚至“八四二一”結(jié)構(gòu)的家庭體系。年輕人承受著工作和生活雙重壓力，無暇顧及，未來越來越多的老年人將面臨照顧缺失的可能性，市場對老年人護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品的需求是客觀存在的。急需覆蓋面廣、受眾人群多、保費(fèi)合理的護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品來滿足社會所需。

在充分考慮地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民收入水平差異的基礎(chǔ)上，將護(hù)理保險(xiǎn)納入到社會保險(xiǎn)體系之中較為理想。

（二）養(yǎng)老護(hù)理專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)。在日本，想要從事護(hù)理服務(wù)就必須在指定的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)學(xué)習(xí)達(dá)到一定的時(shí)間，然后通過國家統(tǒng)一的考試，取得相關(guān)資格證書，同時(shí)根據(jù)護(hù)理等級的不同設(shè)立不同級別的證書。對于一些高級的護(hù)理需求，企業(yè)可能還會對護(hù)理師的學(xué)歷有限制，這樣有利于提高整體的護(hù)理人員的素質(zhì)。

我國目前從事長期護(hù)理的人員主要為醫(yī)院的護(hù)工，多為護(hù)理公司的員工，整體水平較低且年齡偏大。鑒于護(hù)理服務(wù)的職業(yè)特殊性，需要建設(shè)一批專業(yè)的護(hù)理人才來滿足社會所需。推動長期護(hù)理保險(xiǎn)制度持續(xù)健康發(fā)展，除了基礎(chǔ)設(shè)施要完善，尤為關(guān)鍵的就是要提高護(hù)理人員的專業(yè)水平，加強(qiáng)養(yǎng)老護(hù)理專業(yè)人才隊(duì)伍的建設(shè)。

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