危重癥病人交接班是危重癥護(hù)理過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)，交接班的質(zhì)量對(duì)其護(hù)理安全有著至關(guān)重要的作用[1]。有研究顯示，通過(guò)改進(jìn)其交接班模式，可規(guī)避因交接班造成不安全事件的發(fā)生[2]。馬青華等[2]研究將SBAR(situation-background-assessment-recommendation)運(yùn)用于外科重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士床旁交接班中，其結(jié)果顯示基于SBAR的交接班干預(yù)后，交接班的缺陷率明顯下降，交接班時(shí)間縮短，護(hù)士對(duì)護(hù)理工作的滿意度提升。SBAR溝通模式是一種有效的交接班溝通方式，目前已廣泛開(kāi)展于歐美國(guó)家的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，其不僅有利于醫(yī)護(hù)間的信息溝通，也保證了醫(yī)療質(zhì)量及病人安全[3-4]，該溝通模式包括4部分內(nèi)容[5]，①現(xiàn)狀(situation)：目前發(fā)生了什么；②背景(background)：什么情況導(dǎo)致的；③評(píng)估(assessment)：認(rèn)為問(wèn)題是什么；④建議(recommendation)：應(yīng)該如何去解決這個(gè)問(wèn)題。我院自2015年開(kāi)始引入SBAR交接班模式，并應(yīng)用于危重病人護(hù)理交接班中，但實(shí)施過(guò)程中存在使用不規(guī)范、交班內(nèi)容不完整、耗時(shí)長(zhǎng)等問(wèn)題。為進(jìn)一步提升危重病人SBAR交接班規(guī)范率，我院于2016年6月開(kāi)展主題為“提高危重病人SBAR交接班規(guī)范率”的品管圈活動(dòng)，并取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2016年6月成立品管圈活動(dòng)小組，成員共12人(主管護(hù)師5名、護(hù)師6名、主治醫(yī)師1名)，年齡(34.67±6.75)歲，采用頭腦風(fēng)暴的方法選定圈長(zhǎng)、圈名、圈徽。以危重病人SBAR交接班規(guī)范率、無(wú)形成果作為主要觀察指標(biāo)評(píng)價(jià)活動(dòng)效果。

1.2 研究方法

1.2.1 主題選定

圈員根據(jù)科室現(xiàn)存在問(wèn)題進(jìn)行初步調(diào)研，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法、親和圖列出現(xiàn)存的主要問(wèn)題，經(jīng)過(guò)評(píng)價(jià)項(xiàng)目權(quán)重評(píng)分和主題選定評(píng)價(jià)表，確定“提高危重病人SBAR交接班規(guī)范率”為本次活動(dòng)主題。

1.2.1.1 主題定義及衡量指標(biāo)

①危重病人：是指醫(yī)生開(kāi)具病危醫(yī)囑的病人；②SBAR交接班模式[5]：是指醫(yī)護(hù)人員運(yùn)用以證據(jù)為基礎(chǔ)的SBAR交接模式，分別從現(xiàn)狀、背景、評(píng)估、建議進(jìn)行交接班；③交接班規(guī)范：指現(xiàn)狀、背景、評(píng)估、建議4項(xiàng)內(nèi)容完整且每名危重病人交接班時(shí)間<5 min；④危重病人SBAR交接班規(guī)范率：為危重病人SBAR交接班規(guī)范的次數(shù)/危重病人SBAR交接班總次數(shù)×100%。

1.2.1.2 選題理由

①對(duì)病人而言：使用SBAR模式對(duì)危重病人進(jìn)行交接班，保證了危重病人的護(hù)理質(zhì)量與安全[6]；②對(duì)醫(yī)護(hù)人員而言：縮短了交接班時(shí)間[2]，提高了醫(yī)護(hù)人員的滿意度[7]；③對(duì)醫(yī)院而言：避免了交接班的缺陷[8]，提高了病人的滿意度[5]。

1.2.2 活動(dòng)計(jì)劃擬定

按照5W1H原則[9](六何分析法)擬定品管圈活動(dòng)計(jì)劃表，明確活動(dòng)內(nèi)容、時(shí)間、地點(diǎn)、方法、責(zé)任人等，確定2016年6月—2016年12月為活動(dòng)周期。

1.2.3 現(xiàn)況調(diào)查

通過(guò)繪制“危重病人SBAR交接班流程圖”發(fā)現(xiàn)“SBAR交接班的執(zhí)行情況”為本次活動(dòng)重點(diǎn)，根據(jù)活動(dòng)重點(diǎn)確定檢查項(xiàng)目，按照5W2H原則[10](七何分析法)設(shè)計(jì)查檢表。在查檢時(shí)為了避免不同查檢者的認(rèn)定差異(2016年7月19日—2016年8月1日)，圈員對(duì)查檢項(xiàng)目進(jìn)行了明確的定義說(shuō)明，普查了167次交接班，得出規(guī)范率為44.9%，根據(jù)查檢結(jié)果繪制改善前的柏拉圖(見(jiàn)圖1)，依據(jù)“80/20 法則”得出造成危重病人SBAR交接班規(guī)范率低的主要問(wèn)題在于：SBAR交接班內(nèi)容不完整、交班時(shí)效性延遲，所占比例為84.8%為本次品管圈活動(dòng)的改善重點(diǎn)，將針對(duì)這2項(xiàng)問(wèn)題進(jìn)行解析。

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定

從政策規(guī)定、同業(yè)現(xiàn)狀等均未查找到合適的參考值，故采用公式計(jì)算：目標(biāo)值=現(xiàn)況值+(1-現(xiàn)況值)×改善重點(diǎn)×圈能力= 87.9%，因此品管圈小組的目標(biāo)為在2016年12月31日前將危重病人SBAR交接班規(guī)范率由44.9%提高至87.9%。

1.2.5 解析

針對(duì)本次活動(dòng)的2項(xiàng)改善重點(diǎn)，圈員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法積極討論、集思廣益，以魚(yú)骨圖分析法及要因評(píng)價(jià)法查找出要因，依據(jù)“三現(xiàn)原則”對(duì)要因進(jìn)行真因驗(yàn)證，再根據(jù)柏拉圖“80/20法則”找出真因，詳見(jiàn)圖2～圖5。SBAR交接班內(nèi)容不完整的真因?yàn)镾BAR交接班流程不規(guī)范、醫(yī)護(hù)人員對(duì)SBAR交接班模式不了解、無(wú)SBAR考核制度；交班時(shí)效性延遲的真因?yàn)镾BAR交接班重點(diǎn)不突出、交接班者需手寫(xiě)病人信息、SBAR交接班流程不規(guī)范。

圖1 改善前柏拉圖

圖2 SBAR交接班內(nèi)容不完整原因分析魚(yú)骨圖

圖3 SBAR交接班內(nèi)容不完整原因分析柏拉圖

圖4 交班時(shí)效性延遲原因分析魚(yú)骨圖

圖5 交班時(shí)效性延遲原因分析柏拉圖

1.2.6 對(duì)策擬定與實(shí)施

品管圈小組運(yùn)用頭腦風(fēng)暴、查閱文獻(xiàn)等方法積極討論、集思廣益，針對(duì)真因提出改進(jìn)的對(duì)策，再依據(jù)可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性進(jìn)行對(duì)策評(píng)價(jià)，按照“1、3、5”3級(jí)評(píng)分和“80/20法則”確定預(yù)執(zhí)行對(duì)策，并進(jìn)行對(duì)策整合。

1.2.6.1 對(duì)策1：制作危重病人SBAR交接班模板

既往我院無(wú)SBAR交接班模版，存在現(xiàn)狀、背景、評(píng)估、建議4方面交接班信息遺漏的問(wèn)題，原有的交班本與SBAR所要求的內(nèi)容也不一致。參考相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合上海市質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)過(guò)充分討論、修改、評(píng)價(jià)、試用[11]，制定了SBAR交接班模板工具，在運(yùn)行中為了進(jìn)一步區(qū)分病人的危重程度同時(shí)納入了早期預(yù)警評(píng)分(MEWS)[12]，模版內(nèi)容按照S-B-A-R固定格式，詳見(jiàn)表1。臨床應(yīng)用后危重病人SBAR交接班規(guī)范率提高至58.5%，為有效對(duì)策，繼續(xù)實(shí)施的同時(shí)將其列入危重病人交接班流程中。

表1 危重病人SBAR交接班模版

1.2.6.2 對(duì)策2：開(kāi)展危重病人SBAR交接班相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，制定SBAR交接班制度

既往我院無(wú)危重病人SBAR交接班相關(guān)培訓(xùn)資料，品管圈小組經(jīng)查找文獻(xiàn)結(jié)合臨床實(shí)際，收集了部分危重病人SBAR交接班案例并制定成冊(cè)供醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)，采用“理論+案例分析+情景模擬法”進(jìn)行培訓(xùn)。同時(shí)制定了危重病人SBAR交接班制度，為確保制度的執(zhí)行，將其納入員工績(jī)效考核中。經(jīng)臨床應(yīng)用規(guī)范率提高至64.2%，為有效對(duì)策，將其列入標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)書(shū)中。

1.2.6.3 對(duì)策3：基于醫(yī)療、護(hù)理信息系統(tǒng)開(kāi)發(fā)“可視化護(hù)理智能信息平臺(tái)”

傳統(tǒng)醫(yī)護(hù)人員需要借助病區(qū)工作一覽表(手寫(xiě)白板)、翻閱病歷或打開(kāi)各醫(yī)療護(hù)理信息系統(tǒng)來(lái)獲取危重病人SBAR交接班的完整信息，存在獲取信息不準(zhǔn)確、不及時(shí)、易遺漏、耗時(shí)長(zhǎng)等問(wèn)題，影響了危重病人SBAR交接班的規(guī)范率和護(hù)理工作效率。品管圈小組通過(guò)查閱文獻(xiàn)參考中鐵快運(yùn)客服中心自行開(kāi)發(fā)的交接班管理軟件[13]，聯(lián)合醫(yī)院計(jì)算機(jī)管理中心對(duì)臨床醫(yī)療護(hù)理信息進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，整合醫(yī)院各信息系統(tǒng)中的醫(yī)療護(hù)理信息，共同開(kāi)發(fā)了“可視化智能護(hù)理信息平臺(tái)”，詳見(jiàn)圖6。該平臺(tái)的信息是從醫(yī)院各醫(yī)療護(hù)理信息系統(tǒng)中自動(dòng)提取，并將數(shù)據(jù)進(jìn)行解析、分類(lèi)后結(jié)構(gòu)化顯示，同時(shí)集成醫(yī)護(hù)交接班時(shí)常用的信息功能模塊，危重病人SBAR交接班的所需的信息可實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確、自動(dòng)顯示。為充分發(fā)揮該平臺(tái)的應(yīng)用范圍，實(shí)現(xiàn)了該平臺(tái)在安卓大屏幕、平板電腦、移動(dòng)護(hù)理車(chē)等多終端的使用。安卓大屏幕懸掛于護(hù)士工作站，取代了傳統(tǒng)的手寫(xiě)病區(qū)工作一覽表，使醫(yī)護(hù)人員在交接班時(shí)通過(guò)大屏幕能一目了然地掌握當(dāng)前病區(qū)概況、各項(xiàng)護(hù)理工作任務(wù)和護(hù)理工作重點(diǎn)，且能夠點(diǎn)擊大屏幕快速查詢目標(biāo)危重病人各種詳細(xì)信息，改變了傳統(tǒng)的醫(yī)護(hù)交接班模式。床邊移動(dòng)護(hù)理車(chē)、平板電腦的聯(lián)合應(yīng)用使床位醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士在對(duì)危重病人進(jìn)行醫(yī)護(hù)共同查房和床邊交接班時(shí)能快速掌握病人詳細(xì)信息和護(hù)理工作重點(diǎn)，使危重病人SBAR交接班更加全面、準(zhǔn)確、重點(diǎn)突出。經(jīng)臨床應(yīng)用，規(guī)范率有大幅度地提升至90.2%。

圖6 可視化智能護(hù)理信息平臺(tái)界面

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件，計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 危重病人SBAR交接班的使用規(guī)范率

統(tǒng)計(jì)分析2016年11月22日—2016年12月2日改善后170次危重病人SBAR交接班規(guī)范率。根據(jù)計(jì)算公式得出目標(biāo)達(dá)成率分別為103.28%，進(jìn)步率為101.8%。詳見(jiàn)表2。

表2 改善前后危重病人SBAR交接班的使用規(guī)范率對(duì)比

注：χ2=87.832，P=0.000

2.2 危重病人交接班用時(shí)(見(jiàn)表3)

表3 改善前后危重病人SBAR交接班的用時(shí)比較 min

注：t=27.815,P=0.000

2.3 因交接班造成的不良事件發(fā)生例數(shù)

采用回顧性研究的調(diào)查方法對(duì)改善前(2016年1月—2016年6月)和改善后(2017年1月—2017年6月)的護(hù)理不良事件進(jìn)行調(diào)查，分別統(tǒng)計(jì)其時(shí)間段內(nèi)護(hù)理不良事件根本原因分析結(jié)果與交接班有關(guān)的例數(shù)，詳見(jiàn)表4。

表4 改善前后因交接班導(dǎo)致的護(hù)理不良事件發(fā)生情況

注：χ2=24.191，P=0.000

2.4 圈員能力

運(yùn)用雷達(dá)圖對(duì)品管圈小組成員進(jìn)行無(wú)形成果調(diào)查，結(jié)果顯示，活動(dòng)后圈員們運(yùn)用品管手法、團(tuán)隊(duì)合作、解決問(wèn)題能力等方面均得到了提升，詳見(jiàn)圖7。

圖7 無(wú)形成果雷達(dá)圖

2.5 推廣應(yīng)用

其中對(duì)策3開(kāi)發(fā)的“可視化護(hù)理智能交接班平臺(tái)”已推廣至我院所有病區(qū)，并推廣應(yīng)用至市內(nèi)外多家醫(yī)院，且入選了“上海市第三屆國(guó)際護(hù)理大會(huì)創(chuàng)新發(fā)明展”，并獲得了“上海市護(hù)理學(xué)會(huì)第五屆護(hù)理器具創(chuàng)新”二等獎(jiǎng)。

3 討論

3.1 品管圈活動(dòng)優(yōu)化了危重病人SBAR交接班流程，提高了交接班規(guī)范率。

低年資護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足、缺乏專業(yè)知識(shí)的積累，在應(yīng)用SBAR交接班模式時(shí)，對(duì)準(zhǔn)確的評(píng)估、潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及重點(diǎn)觀察內(nèi)容的提出，具有一定的挑戰(zhàn)性[14]，也是導(dǎo)致SBAR交接班規(guī)范率低的主要人群。研究表明，使用SBAR溝通模式能夠快速提升低年資護(hù)士的交班質(zhì)量，并促進(jìn)護(hù)理工作的順利進(jìn)行[15]。本研究將品管圈應(yīng)用于提高危重病人SBAR交接班規(guī)范率中，針對(duì)規(guī)范率低的主要癥結(jié)問(wèn)題進(jìn)行原因分析并采取針對(duì)性改進(jìn)對(duì)策，通過(guò)品管圈手法遵循規(guī)范、創(chuàng)新、再規(guī)范、再創(chuàng)新的管理思路，制定了融入MEWS評(píng)分的危重病人SBAR交接班模板，形成了危重病人SBAR交接班制度和危重病人SBAR交接班案例培訓(xùn)手冊(cè)，并采用“理論+案例分析+情景模擬法”進(jìn)行培訓(xùn)，開(kāi)發(fā)了“可視化護(hù)理智能交接班平臺(tái)”，將以上對(duì)策融入危重病人SBAR交接班流程中，進(jìn)一步優(yōu)化了危重病人SBAR交接班流程，使低年資護(hù)士也能夠提供同質(zhì)化的SBAR交接班質(zhì)量，從而提高了危重病人SBAR交接班規(guī)范率。由本研究表1可以看出，活動(dòng)實(shí)施后，危重病人交接班規(guī)范率由44.9%提高至90.2%(P<0.01)。

3.2 MEWS評(píng)分與SBAR的聯(lián)合應(yīng)用規(guī)避了潛在的醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，保證了病人安全

對(duì)潛在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、評(píng)估和處理，能夠有效地減少或消除護(hù)理不良事件的發(fā)生及其對(duì)醫(yī)院和病人造成的傷害和經(jīng)濟(jì)損失，最大限度地保障病人的安全[16]。危重病人病情復(fù)雜、涉及的護(hù)理工作繁重，各醫(yī)療、護(hù)理環(huán)節(jié)均可能存在潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)護(hù)交接溝通不當(dāng)可能會(huì)造成嚴(yán)重的后果， 因此早期發(fā)現(xiàn)病人病情的變化，并及時(shí)與醫(yī)生及接班護(hù)理人員進(jìn)行有效的溝通是保障病人安全及預(yù)后的重點(diǎn)環(huán)節(jié)。MEWS評(píng)分系統(tǒng)是經(jīng)證實(shí)科學(xué)、有效、以客觀數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的管理工具 ，能夠?qū)ψo(hù)理服務(wù)中現(xiàn)存的或潛在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、分析，為預(yù)防和解決風(fēng)險(xiǎn)提供有效的科學(xué)依據(jù)[17]。本研究將MEWS評(píng)分融入危重病人SBAR交接班模板中，使護(hù)士更客觀、全面、科學(xué)地評(píng)估病人病情，并按照SBAR 流程進(jìn)行匯報(bào)，最大限度減少重要信息的遺漏，有助于干預(yù)措施的及時(shí)制定，為病人安全提供了保障。從表4可以看出，實(shí)施后因交接班導(dǎo)致的護(hù)理不良事件發(fā)生例數(shù)下降(P<0.01)。

3.3 可視化護(hù)理智能信息平臺(tái)提高了護(hù)理工作效率。

本研究開(kāi)發(fā)的“可視化護(hù)理智能信息平臺(tái)”的信息是從醫(yī)院各醫(yī)療、護(hù)理信息系統(tǒng)的后臺(tái)自動(dòng)提取，危重病人SBAR交接班所需的病人一般情況、重要陽(yáng)性檢查、MEWS評(píng)分結(jié)果、護(hù)理工作重點(diǎn)、病人完整詳細(xì)信息等內(nèi)容均可實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確、自動(dòng)顯示，內(nèi)容更全面、準(zhǔn)確且查詢快捷。醫(yī)護(hù)人員在交接班時(shí)借助安卓大屏幕，床位醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士在床邊借助床邊移動(dòng)護(hù)理車(chē)、平板電腦能快速掌握危重病人的實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確、完整的信息和護(hù)理工作重點(diǎn)，節(jié)省了護(hù)士手工轉(zhuǎn)抄、背誦交接班、查閱病人詳細(xì)信息的時(shí)間，提高了護(hù)理工作效率、減少了交接班的時(shí)間。由本研究表3可以看出，使用平臺(tái)后危重病人交接班時(shí)間明顯縮短(P<0.01)。