早期早產(chǎn)兒是指胎齡滿28周且不足32周的活產(chǎn)兒[1]。由于各系統(tǒng)器官發(fā)育不成熟，出生后需轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護病房(NICU)治療和護理。目前國內(nèi)大部分NICU是無陪護集中管理，住院期間家長探視時間少，不僅影響親子互動，還推延家長掌握早產(chǎn)兒照護技能，給出院后的家庭照顧帶來很大挑戰(zhàn)[2]。PDCA循環(huán)是一個質(zhì)量管理的科學(xué)程序，分為計劃(plan)—實施(do)—檢查(check)—處理(action)4個階段[3]，循環(huán)前進，階梯式上升地實現(xiàn)目標，以期達到最佳效果。為促進早產(chǎn)兒從醫(yī)院到家庭順利過渡，我院NICU在延續(xù)性護理理念指導(dǎo)下，在早期早產(chǎn)兒中實施PDCA結(jié)合漸進式床旁陪護的護理方案，通過不斷評估總結(jié)，記錄新問題，持續(xù)優(yōu)化改進，確保家長掌握早產(chǎn)兒照護技能，效果顯著，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月—2017年6月我院NICU住院的早產(chǎn)兒共112例。納入標準：①早產(chǎn)兒胎齡<32周；②出生體重1.0～1.5 kg；③無出生窒息史；④家長18歲以上，初中及以上文化，無精神病史。排除標準：嚴重的先天畸形、先天性心臟病、遺傳代謝病。在入住NICU時詳細告知早產(chǎn)兒家長實施床旁陪護的目的和方法，鼓勵其積極參與，征得其同意并簽署知情同意書，根據(jù)家長意愿分為對照組和觀察組。對照組早產(chǎn)兒56例，男27例，女29例，胎齡(29.64±1.05)周，出生質(zhì)體重(1.35±0.11)kg，身長(40.59±1.20)cm，頭圍(27.32±1.17)cm；觀察組早產(chǎn)兒56例，男26例，女30例，胎齡(29.45±1.13)周，出生體質(zhì)重(1.31±0.16)kg，身長(40.26±1.07)cm，頭圍(27.14±1.32)cm。兩組早產(chǎn)兒在性別、胎齡、出生體質(zhì)量、身長、頭圍等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)。對照組家長年齡(29.21±2.30)歲，文化程度初中6人，高中或中專15人，專科及以上35人；觀察組家長年齡(28.56±1.74)歲，文化程度初中7人，高中或中專13人，?？萍耙陨?6人，兩組早產(chǎn)兒家長在年齡及文化程度等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 護理方案

對照組按傳統(tǒng)的NICU無陪護集中管理，常規(guī)入院宣教，每周五組織所有家長參加科室的健康講堂，普及早產(chǎn)兒養(yǎng)育知識，利用家長每周2次床邊探視時機，責(zé)任護士進行早產(chǎn)兒護理知識技能的宣教，出院前進行出院指導(dǎo)(包括告知科室咨詢電話、門診隨訪等)，發(fā)健康教育手冊。出院后1周進行電話隨訪式延續(xù)性護理[4]，并囑于出院后1個月、2個月、3個月返院復(fù)查生長發(fā)育情況。并建立早產(chǎn)兒微信群，家長可隨時咨詢家庭護理的各種問題，由?？谱o士負責(zé)解答。在此基礎(chǔ)上，觀察組實施PDCA結(jié)合漸進式床旁陪護的護理方案。

1.2.2 計劃階段

①由科主任、護士長、主任醫(yī)師、副主任護師等組成護理方案指導(dǎo)小組，根據(jù)早產(chǎn)兒病情制訂個體化的PDCA結(jié)合漸進式床旁陪護的護理方案，并負責(zé)監(jiān)督實施。②選擇5年以上專科工作經(jīng)驗、護師以上職稱且善于溝通的護理人員，并進行理論培訓(xùn)和情景模擬練習(xí)，以提高護理人員的綜合素質(zhì)。

1.2.3 實施—檢查—處理階段

①入院后每日評估早產(chǎn)兒病情，對于符合床旁陪護條件的早產(chǎn)兒(病情穩(wěn)定，體重>1.8 kg，能自行有效吸吮，氧飽和度正常)[5]，電話預(yù)約家長入室陪護時間。②入室陪護前1 d，再次電話確認，并進行相關(guān)宣教(如穿隔離衣、套鞋套、手衛(wèi)生等)，在早產(chǎn)兒床頭做好標記。③首次入室陪護時，先對家長護理知識技能進行評估，根據(jù)評估結(jié)果進行針對性宣教，然后家長床旁觀摩、護士示范早產(chǎn)兒喂養(yǎng)、沐浴、換尿布等生活護理，結(jié)束時對家長護理知識技能再次評估，記錄存在問題和家長的反饋意見，分析不足之處的原因，制定相應(yīng)對策，并再次指導(dǎo)。④再次預(yù)約并入室陪護，在護士的陪同及手把手指導(dǎo)下，由家長直接參與早產(chǎn)兒的生活護理，約30 min，結(jié)束時對家長護理知識技能評估，記錄存在問題和家長的反饋意見，分析不足之處的原因，制定相應(yīng)對策，并再次指導(dǎo)。⑤依此反復(fù)循環(huán)，逐漸延長每次陪護時間(每次陪護最多約2 h)，并從易到難逐漸增加護理內(nèi)容，待家長克服照顧早產(chǎn)兒的心理障礙，信心充足[5-6]，可由醫(yī)生下醫(yī)囑，家長每日多次進行床旁陪護。

1.3 觀察指標

1.3.1 早產(chǎn)兒家長護理知識技能評估

評估兩組早產(chǎn)兒入NICU時和出院時家長的護理知識技能，采用我科自行設(shè)計的早產(chǎn)兒家長護理知識技能評估問卷，該問卷參考韓麗軍等[7]相關(guān)研究制定而成，內(nèi)容分為護理知識(15個條目)和護理技能(10個條目)2部分，涵蓋日常護理(沐浴、換尿布等)、喂養(yǎng)、基本癥狀體征觀察、常見異常情況處理(嗆奶、尿布疹等)、親子互動能力、預(yù)防感染、安全防范等7個方面，共25個條目，各條目計分方法：掌握4分、熟悉3分、了解2分、不確定或不知道1分，總分25～100分，得分越高表示家長護理知識技能水平越高。問卷請3名專家進行內(nèi)容效度評價，內(nèi)容效度為0.872，Cronbach′s α系數(shù)為0.83。

1.3.2 出院后1個月內(nèi)的患病情況和再入院情況

統(tǒng)計兩組早產(chǎn)兒出院后1個月內(nèi)的患病病種、例數(shù)和再入院例數(shù)，比較患病率和再入院率。

1.3.3 出院后不同時間點生長發(fā)育情況

統(tǒng)計兩組早產(chǎn)兒出院后1個月、2個月、3個月的生長發(fā)育情況(體質(zhì)量、身長、頭圍)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組早產(chǎn)兒家長的護理知識技能評分比較(見表1)

表1 兩組早產(chǎn)兒家長護理知識技能評分比較 分

2.2 兩組早產(chǎn)兒出院后1個月內(nèi)的患病情況和再入院情況比較(見表2)

表2 兩組早產(chǎn)兒出院后1個月內(nèi)的患病情況和再入院情況比較 例(%)

注：兩組早產(chǎn)兒出院后患病率比較，χ2=10.337，P<0．05；兩組早產(chǎn)兒出院后1個月內(nèi)再入院發(fā)生率比較，χ2=3.953，P<0．05

2.3 兩組早產(chǎn)兒出院后不同時間點生長發(fā)育情況比較(見表3)

表3 兩組早產(chǎn)兒出院后不同時間點生長發(fā)育情況比較

3 討論

3.1 PDCA結(jié)合漸進式床旁陪護能提高早產(chǎn)兒家長的護理知識技能

NICU傳統(tǒng)的出院指導(dǎo)一般是理論層面上的教育，對提高家長的照護能力幫助有限。Jiang等[8]研究顯示，支持和幫助父母參與NICU早產(chǎn)兒護理，能提高照顧能力，減輕壓力和焦慮，使家庭護理得到更好的連續(xù)，從而更好地勝任家庭照顧。加拿大1項研究顯示，家長在NICU中參與早產(chǎn)兒護理，獲得責(zé)任感、護理經(jīng)驗以及發(fā)展性護理策略對出院后家庭護理至關(guān)重要[9]。本研究中家長在早產(chǎn)兒NICU住院期間即實施漸進式床旁陪護，通過護士親自示范及手把手指導(dǎo)，循序漸進地增加床旁陪護的時間、內(nèi)容、難度，從觀摩到動手，從簡單到復(fù)雜，并結(jié)合PDCA循環(huán)形成發(fā)展性的護理策略，使陪護者從知識、技能和心理上更容易接受及掌握早產(chǎn)兒的家庭照護技能。結(jié)果顯示，觀察組早產(chǎn)兒出院時家長的護理知識技能評分較入NICU時顯著提高，且顯著高于對照組。

3.2 PDCA結(jié)合漸進式床旁陪護能降低早產(chǎn)兒出院后1個月內(nèi)的患病率和再入院率

早產(chǎn)兒出院后對生活環(huán)境、喂養(yǎng)、疾病預(yù)防等要求更高，要做好院內(nèi)到家庭的連續(xù)性護理[10]。楊愛芳等[11]研究指出新生兒尤其是早產(chǎn)兒出院后，容易受一些因素(如喂養(yǎng)不當、感染、保暖不當?shù)?影響而患病再入院。加上家長護理知識和經(jīng)驗不足，使早產(chǎn)兒出院后的家庭護理面臨較多問題[12]。本研究幫助早產(chǎn)兒家長掌握正確的護理知識，提高護理技能，增強疾病的預(yù)防意識和安全防范意識，及時有效地處理異常情況，從而降低早產(chǎn)兒的患病率和再入院率。結(jié)果顯示，觀察組早產(chǎn)兒出院后1個月內(nèi)的患病率和再入院率低于對照組(P<0．05)。

3.3 PDCA結(jié)合漸進式床旁陪護能促進早產(chǎn)兒的生長發(fā)育

影響早產(chǎn)兒生長發(fā)育的因素較多，比如良好的護理、合理的喂養(yǎng)、消化吸收能力、并發(fā)癥等[13]，本研究保證了早產(chǎn)兒護理從醫(yī)院到家庭的無縫銜接，實現(xiàn)了護理的延續(xù)性，讓早產(chǎn)兒得到良好的家庭護理，有利于出院后的追趕性生長[14]。結(jié)果顯示，兩組早產(chǎn)兒出院后1個月的體質(zhì)量、身長、頭圍比較無明顯差異，可能由于觀察時間較短，生長發(fā)育尚未產(chǎn)生明顯差異；但出院后2個月、3個月觀察組早產(chǎn)兒的體質(zhì)量、身長、頭圍均優(yōu)于對照組(P<0．05)，證實能促進早產(chǎn)兒生長發(fā)育。

發(fā)達國家多數(shù)NICU已采取開放式管理，允許家長24 h隨時進出NICU[15]。在國內(nèi)大多NICU目前尚無法開放的大環(huán)境下，PDCA結(jié)合漸進式床旁陪護在早期早產(chǎn)兒中的應(yīng)用，能提高早產(chǎn)兒家長的護理知識技能，使家長更好地勝任家庭照護早產(chǎn)兒的角色，有利于出院后早產(chǎn)兒的健康成長，容易被醫(yī)務(wù)人員和早產(chǎn)兒家長接受，具有可行性強、可操作性高、效果好等特點。