顧 丹,權(quán) 哲

(1.上海市奉賢區(qū)中醫(yī)院 麻醉科,上海201499；2.江蘇省徐州市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科,江蘇 徐州221009; 原工作單位：上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院 神經(jīng)外科 上海201499)

顱腦外傷的患者顱內(nèi)壓力的控制對(duì)患者的神經(jīng)功能評(píng)估及預(yù)后有重要的影響。顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于重癥顱腦患者顱內(nèi)壓的監(jiān)控和治療。神經(jīng)重癥患者維持圍拔管期顱內(nèi)壓的穩(wěn)定，對(duì)患者判斷能否度過高顱壓期至關(guān)重要。右美托咪定是新型a2受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、催眠、鎮(zhèn)痛、解交感神經(jīng)活性、對(duì)呼吸抑制輕、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)等作用[1]，它能起到維持顱內(nèi)壓穩(wěn)定的作用，由于負(fù)反饋調(diào)節(jié)兒茶酚胺釋放以控制血壓[2]。還具有防止局部缺血性腦神經(jīng)損傷的作用，有研究者在動(dòng)物體內(nèi)的短暫性腦局部缺血實(shí)驗(yàn)中已發(fā)現(xiàn)[3]。其已逐漸應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)中重要的麻醉鎮(zhèn)靜和輔助鎮(zhèn)痛藥物[4]。本研究主要通過應(yīng)用右美托咪定后觀察重癥顱腦損傷患者在拔管前后的顱內(nèi)壓力變化、不良反應(yīng)的影響。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：致傷原因：交通事故傷、墜落傷、打傷、跌傷。均經(jīng)過1次以上頭顱CT檢查明確診斷。所選患者且具備以下條件：①傷后6 h內(nèi)入院的重度顱腦損傷患者；②既往無心肌梗死病史以及腦血管意外、癲癇、腦瘤等疾病史，心功能分級(jí) Ⅰ-Ⅱ 級(jí)③不伴有其它臟器嚴(yán)重的復(fù)合傷。④GCS評(píng)分8分以下。 排除標(biāo)準(zhǔn)：麻醉藥過敏史，肥胖，困難氣道，顱內(nèi)巨大動(dòng)脈瘤及有其他特殊情況者。選擇上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院NICU 2018 年1月- 2019年1月之間收治的重型顱腦損傷患者50 例，年齡 20-79 歲，男34例，女16例，體重 55-85 kg，用抽簽法隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(A組)25例，對(duì)照組(B組)25例，兩組患者的年齡、性別、體重手術(shù)時(shí)間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

兩組患者入院后有手術(shù)指證,行開顱血腫清除術(shù)及去骨瓣減壓術(shù)，兩組患者均給予常規(guī)治療，脫水降顱壓、抗感染、保護(hù)腦神經(jīng)及其他對(duì)癥處理如保持呼吸道通暢(呼吸衰竭患者行呼吸機(jī)輔助呼吸)等。隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組給予右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)每天進(jìn)行鎮(zhèn)靜中斷，對(duì)照組不給予鎮(zhèn)靜治療。

1.3 觀察指標(biāo)及方法

1.3.1顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀為強(qiáng)生顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀(Codman ICP Monitoring System)。強(qiáng)生公司監(jiān)測(cè)探頭分為腦室型和基本型2種。考慮到顱腦外傷患者應(yīng)用基本型顱內(nèi)壓探頭的幾率較多，所以入組的患者為使用基本型顱內(nèi)壓探頭的患者。選擇左或右腦室鉆孔置管，選用腦室測(cè)壓裝置，導(dǎo)管傾外端，傳感器，換能器及監(jiān)測(cè)儀相連，讀取觀察時(shí)間點(diǎn)顱內(nèi)壓數(shù)值，留置期間注意無菌，防止顱內(nèi)感染。

1.3.2麻醉方法 兩組受試者入室后開放靜脈通路，行橈動(dòng)脈穿刺置管持續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓。連續(xù)監(jiān)測(cè)患者心率、心電圖、平均動(dòng)脈壓、脈搏氧飽和度。

麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg和羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg。麻醉維持：采用異丙酚和瑞芬太尼全憑靜脈麻醉。術(shù)中監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓(Pet CO2)和腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)，維持Pet CO2在35-45 mmHg和BIS在40-60，術(shù)中保持血壓在基礎(chǔ)值±20% 以內(nèi)波動(dòng) ，距手術(shù)結(jié)束前5-8 min停靜脈麻醉藥。

1.3.3研究用藥給藥方案 術(shù)畢前30 min，A組 給予右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司) 負(fù)荷量1 μg· kg-1.h-1靜脈泵入10 min,然后維持量0.2-0.7 μg· kg-1.h-1持續(xù)泵注 ，B組以相同速率持續(xù)泵注等量生理鹽水。所有病人在術(shù)畢前5-8 min停用丙泊酚和瑞芬太尼，同時(shí)靜脈注射舒芬太尼4-6 μg。手術(shù)結(jié)束后患者返回重癥監(jiān)護(hù)室，在重癥監(jiān)護(hù)室拔管后10 min 停止給藥。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)病人的一般資料，包括患者的性別、年齡、體重、術(shù)前格拉斯哥評(píng)分，入室時(shí)的生命體征、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間及術(shù)中出入液量。

(2)病人在拔管前至拔管后各時(shí)間點(diǎn)的顱內(nèi)壓變化情況 ，包括兩組患者拔管前 30 min(T1)、20 min(T2)、10 min(T3) 各時(shí)間點(diǎn)的顱內(nèi)壓力數(shù)值。拔管后5 min(T4)、10 min(T5)、30 min(T6) 各時(shí)間點(diǎn)的顱內(nèi)壓力數(shù)值。

(3) 注意觀察病人拔管期間躁動(dòng)、惡心嘔吐、呼吸抑制等的不良反應(yīng) 。

1.5 數(shù)據(jù)處理

2 結(jié)果

2.1兩組患者的性別、年齡、體重、術(shù)前格拉斯哥評(píng)分，入室時(shí)的生命體征、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間及術(shù)中出入液量無顯著明顯差異；兩組患者手術(shù)結(jié)束對(duì)照組拔管前后顱內(nèi)壓變化較大，而實(shí)驗(yàn)組顱內(nèi)壓波動(dòng)較小，兩組顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)比較，兩組患者各時(shí)間點(diǎn)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)數(shù)值顯示，治療組與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者拔管前后各時(shí)間點(diǎn)顱內(nèi)壓變化比較

與對(duì)照組B比較：#P<0.05

2.2 圍拔管期不良反應(yīng)比較對(duì)照組拔管期躁動(dòng)明顯多于實(shí)驗(yàn)組 ，有顯著性差異；兩組患者均未見明顯的惡心嘔吐、呼吸抑制發(fā)生 ，見表2。

表2 圍拔管期不良反應(yīng)比較(例,%)

與對(duì)照組B比較，#P<0.05

3 討論

重度顱腦損傷后，致傷因素對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)在早期造成不可逆損害，繼之腦組織出現(xiàn)水腫、炎癥、缺血缺氧、釋放大量的有毒興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，并且神經(jīng)元細(xì)胞膜離子穩(wěn)態(tài)的平衡遭受破壞，從而造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)的繼發(fā)損傷，治療顱腦損傷的重點(diǎn)是減少繼發(fā)性損害，保護(hù)健腦細(xì)胞的功能[6]。

全身麻醉術(shù)后的蘇醒期躁動(dòng)，對(duì)于神經(jīng)外科手術(shù)患者，傷害嚴(yán)重。因麻醉變淺，各種刺激可增加交感神經(jīng)興奮性，升高血壓，外周血管阻力增加，器官灌注異常，導(dǎo)致患者顱內(nèi)壓增高，腦耗氧量增加，如顱內(nèi)出血、急性左心衰、肺水腫等極嚴(yán)重的危害[7]。因此，麻醉科醫(yī)師的管理目標(biāo)之一即是維持圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，有效地控制圍拔管期的應(yīng)激反應(yīng)。腦外傷后，盡管患者處于昏迷狀態(tài)，但其損傷因素并沒有被移除，其應(yīng)激造成的大量炎性因子過度釋放，導(dǎo)致繼發(fā)性腦損傷，其主要機(jī)制是激動(dòng)其神經(jīng)保護(hù)a2-受體而產(chǎn)生中樞交感阻滯作用[8，9]。右美托咪定是a2腎上腺受體激動(dòng)劑，降低交感神經(jīng)的興奮性，其在臨床主要是鎮(zhèn)靜作用，其除了鎮(zhèn)靜作用外，還具有神經(jīng)保護(hù)功能。已被美國(guó)食品藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)作為ICU的一種鎮(zhèn)靜藥。

根據(jù)本觀察結(jié)果顯示 ：兩組患者在術(shù)前其顱內(nèi)壓力無差異，術(shù)后實(shí)驗(yàn)組患者的顱內(nèi)壓數(shù)值在拔管前后波動(dòng)較小；而對(duì)照組患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓的波動(dòng)較實(shí)驗(yàn)組嚴(yán)重，在拔管前后監(jiān)護(hù)儀出現(xiàn)數(shù)值升高現(xiàn)象。 由此可見 ，右美托咪定減輕顱內(nèi)壓壓力變化的作用，因其具有抑制交感神經(jīng)興奮和鎮(zhèn)痛。本觀察中實(shí)驗(yàn)組的躁動(dòng)例數(shù)(3例)明顯少于對(duì)照組患者(13 例輕度躁動(dòng))。由此可見，右美托咪定能顯著減少患者在全麻蘇醒拔管期的躁動(dòng)，達(dá)到充分鎮(zhèn)靜，并穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。

綜上所述，本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明在全身麻醉的圍拔管期應(yīng)用右美托咪定，鎮(zhèn)靜程度適度，不延長(zhǎng)患者的蘇醒時(shí)間及蘇醒質(zhì)量，減輕患者的疼痛，減少術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率，且無明顯的呼吸抑制，與Makaryl等研究結(jié)果一致[10]。惡心、嘔吐在拔管期間均未發(fā)生，維持了顱內(nèi)壓的穩(wěn)定，避免了拔管引起顱內(nèi)壓劇烈波動(dòng)從而導(dǎo)致腦出血，腦疝等惡性事件的發(fā)生，保證了患者圍拔管期的安全，值得在顱腦手術(shù)麻醉中推廣。