游佩濤 劉建雄 薛宗錫 盧小紅 邵琤 陳曉輝 陳卓宏 劉文

咯血是胸部疾病常見(jiàn)的癥狀，其主要原因?yàn)楹粑榔髻|(zhì)性病變，臨床上常見(jiàn)原因包括肺結(jié)核空洞、支氣管擴(kuò)張、肺部腫瘤和肺曲霉菌病等[1]。在患病部位大多有嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)性破壞，大咯血24 h內(nèi)咯血量可達(dá)300～600 ml，嚴(yán)重威脅患者生命安全[2]。本文對(duì)我院2013年至2018年因反復(fù) 血行支氣管動(dòng)脈栓塞（bronchial artery embolization BAE）術(shù)加肺葉切除術(shù)聯(lián)合治療的37 例患者進(jìn)行分析，對(duì)比同期單獨(dú)行肺葉切除術(shù)的48 例患者，比較手術(shù)安全性和并發(fā)癥情況。

資料與方法

1.一般資料

收集我院2013年1月～2018年12月因咯血行肺葉切除的患者共85 例，分為兩組： （1）聯(lián)合治療組（BAE+肺葉切除）：37 例患者，全部采用支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合肺葉切除術(shù)治療。男：29 例，女：8 例。年齡48.27±12.10 歲（20～65 歲）。BMI 21.98±3.46 kg/m2。其中單一肺葉切除術(shù)22 例，復(fù)合肺葉切除術(shù)15 例（包括一側(cè)全肺切除術(shù)4 例）。本組患者介入后根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況、 肺部感染和合并癥控制情況，在2 周～4 個(gè)月內(nèi)擇期行肺葉切除術(shù)。肺葉切除前行一次BAE 術(shù)23 例，兩次BAE術(shù)2 例，三次BAE 術(shù)2 例。結(jié)核空洞5 例，支氣管擴(kuò)張癥6 例，肺曲霉菌病5，結(jié)核空洞及支氣管擴(kuò)張4 例，結(jié)核空洞及曲霉菌8 例，結(jié)核空洞、支氣管擴(kuò)張及曲霉菌9 例。（2）對(duì)照組（常規(guī)肺葉切除）：48 例患者，入院后未行BAE，僅行胸腔鏡加小切口肺葉切除術(shù)。其中男37 例，女11 例。年齡48.54±13.36 歲（22～69 歲）。BMI 21.94±3.17 kg/m2。單一肺葉切除術(shù)34 例，復(fù)合肺葉切除術(shù)14 例。結(jié)核空洞3 例，支氣管擴(kuò)張癥13 例，肺曲霉菌病11 例，結(jié)核空洞及支氣管擴(kuò)張3 例，結(jié)核空洞及曲霉菌11 例，結(jié)核空洞、支氣管擴(kuò)張及曲霉菌7 例。

2.手術(shù)方式

BAE：平臥，局麻后改良Seldingger 技術(shù)穿刺右股動(dòng)脈。放入5F 動(dòng)脈鞘。豬尾巴導(dǎo)管顯示支氣管動(dòng)脈開(kāi)口。選用MIK 導(dǎo)管對(duì)支氣管動(dòng)脈顯影，找出病變血管，微導(dǎo)管超選擇至病變近心端。確認(rèn)責(zé)任血管后，選擇PVA 顆粒完全堵塞毛細(xì)血管床，用明膠海綿顆粒充分填塞小動(dòng)脈。對(duì)于較粗的病變血管，選用彈簧圈進(jìn)行封堵[3]。

肺葉切除：雙腔管氣管插管全麻，健側(cè)臥位，胸腔鏡加小切口下行手術(shù)。術(shù)中用電刀、超聲刀和電凝鉤分離黏連。術(shù)后放置胸腔引流管引流?？┭嚓P(guān)病損范圍局限在單一肺葉，則行單一肺葉切除術(shù)?？┭嚓P(guān)病損范圍跨肺葉，在評(píng)估健側(cè)肺功能可承受后，最大限度切除病變肺葉，行復(fù)合肺葉切除術(shù)。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用精確性檢驗(yàn)。計(jì)量資料用t 檢驗(yàn)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié) 果

單一肺葉切除的兩組對(duì)比中，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后3 d 胸腔滲液（術(shù)后3 d 胸腔引流管引流量總和）方面，聯(lián)合治療組均優(yōu)于常規(guī)肺葉切除組（表1）。而在術(shù)中出血和術(shù)后住院天數(shù)方面，兩組數(shù)據(jù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。復(fù)合肺葉切除的兩組對(duì)比中，聯(lián)合組具有明顯優(yōu)勢(shì)，無(wú)論在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、 術(shù)后滲血及術(shù)后住院時(shí)間，均優(yōu)于常規(guī)組，并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）（表2）。

并發(fā)癥： 常規(guī)手術(shù)組有1 例因?yàn)樾g(shù)中出血量大，術(shù)后胸腔滲液多發(fā)生嚴(yán)重心功能不全和休克，術(shù)后3 d 死亡（圖1）。另外4 例術(shù)后胸腔出血需要再次開(kāi)胸止血。而聯(lián)合治療組2 例傷口感染，未發(fā)生手術(shù)出血相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。

聯(lián)合治療組和常規(guī)手術(shù)組介入前后、 手術(shù)前后的影像學(xué)變化（圖2、3）。

討 論

BAE 術(shù)和肺葉切除術(shù)都是目前治療咯血的有效手段。BAE 創(chuàng)傷小，手術(shù)快捷，在對(duì)比劑幫助下，可以顯示病變部位異常血管，對(duì)出血血管進(jìn)行有效封堵，達(dá)到快速止血的目的[4]，但因?yàn)椴∽儾课粵](méi)有去除，咯血易復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期療效不佳[5]。肺葉切除術(shù)是針對(duì)病變肺組織進(jìn)行切除，去除了咯血的病變肺組織，達(dá)到止血的目的。但是肺葉切除手術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)患者一般狀況要求高，需在全麻下進(jìn)行，咯血期間一般是急診手術(shù)或者限期手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間不充分，并發(fā)癥較多[6]。

表1 介入+手術(shù)組（聯(lián)合組）和常規(guī)肺葉切除組在單一肺葉切除中的對(duì)比

表2 介入+手術(shù)組（聯(lián)合組）和常規(guī)肺葉切除組在復(fù)合肺葉切除中的對(duì)比

圖1 對(duì)照組病例：男，63 歲，反復(fù)咯血8年，復(fù)合肺葉切除（未行術(shù)前支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)）。a)術(shù)前CT 示右上、下葉多發(fā)結(jié)核空洞；b)行右上葉+下葉背段切除術(shù)（術(shù)中出血380 ml），術(shù)后第1 天床邊胸片示右肺大量滲出；c)術(shù)后第2 天床邊胸片示右肺大量滲出，合并心功能不全、呼吸衰竭，轉(zhuǎn)ICU 后死亡 圖2 聯(lián)合治療組：男，49 歲，反復(fù)咯血。a)術(shù)前CT 示右上肺空洞合并真菌感染；b)支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)示除右支氣管動(dòng)脈外，責(zé)任血管還包括右第五肋間動(dòng)脈、胸廓外動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈，逐條行栓塞治療；c) 介入后1 個(gè)月復(fù)查DSA 病灶較前吸收，貧血改善；d)行右上葉切除術(shù)，術(shù)后第4 天胸片；e）術(shù)后3 個(gè)月和f）術(shù)后半年CT 復(fù)查，示病灶清除,滲出處出血漸吸收 圖3 對(duì)照組：男，65 歲，反復(fù)咯血。a)入院后（2018.3.25）診斷：右上肺空洞合并真菌感染；b)未行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)，入院后一周（2018.4.2）行右上葉切除術(shù)，術(shù)中出血1600 ml，術(shù)后3 天胸腔引流液共1500 ml，術(shù)后第4 天胸片；c)術(shù)后3 個(gè)半月（2018.7.25）復(fù)查，右上殘腔真菌感染

對(duì)于BAE 聯(lián)合肺葉切除術(shù)的治療，國(guó)內(nèi)外尚缺乏大樣本的研究。目前國(guó)內(nèi)外大致有兩種觀點(diǎn)。Otani 等[7]認(rèn)為，大咯血的患者先行BAE術(shù)，兩周內(nèi)行肺葉切除術(shù)是一種安全有效的治療模式。因?yàn)锽AE 術(shù)短期止血效果良好，但是兩周后有可能咯血復(fù)發(fā)，應(yīng)在栓塞術(shù)后兩周內(nèi)行肺葉切除，條件允許的話最好是一周內(nèi)進(jìn)行。另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為凡是適合手術(shù)切除的局限性肺部病變引起的咯血，手術(shù)前不必要進(jìn)行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)。2014年，Alexander[8]對(duì)在沒(méi)有 進(jìn)行BAE術(shù)的大咯血患者進(jìn)行急診肺葉切除術(shù)，取得了良好的治療效果。他們認(rèn)為，手術(shù)切除引起咯血的肺葉才是對(duì)咯血最有效和徹底的治療。對(duì)于不適合行肺葉切除的和拒絕手術(shù)治療的患者，BAE 術(shù)才是最好的選擇[9]。

肺葉切除術(shù)前行BAE 術(shù)對(duì)于患者手術(shù)安全性和預(yù)后是否有作用？ 這是臨床工作的一個(gè)實(shí)際問(wèn)題，本文針對(duì)我院因咯血行肺葉切除術(shù)的88 例患者進(jìn)行對(duì)比分析，著重研究支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)肺葉切除術(shù)手術(shù)安全性和預(yù)后的作用。

肺葉切除術(shù)中手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量是反映手術(shù)安全性的重要指標(biāo)[10]。本文復(fù)合肺葉切除術(shù)的對(duì)比中，聯(lián)合治療組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后滲血及術(shù)后住院時(shí)間方面明顯優(yōu)于常規(guī)手術(shù)組，顯示術(shù)前BAE 對(duì)于復(fù)雜的肺葉切除術(shù)有著更加重要的作用，越復(fù)雜的肺葉切除術(shù)，術(shù)前BAE作用越明顯，和近期國(guó)內(nèi)研究的結(jié)論相符合[11]。其原因筆者認(rèn)為主要有兩點(diǎn)作用：（1）術(shù)前BAE 有效的堵塞病灶附近異常血液供應(yīng)，尤其對(duì)于非支氣管性體動(dòng)脈參與的咯血。其中最多見(jiàn)的是肋間動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、胸廓外動(dòng)脈、膈下動(dòng)脈和肩胛下動(dòng)脈。這些交通支是復(fù)合肺葉切除術(shù)中出血量大的重要原因[12]。術(shù)前BAE 可有效減少這些血管對(duì)手術(shù)的影響。本文聯(lián)合治療組在術(shù)中出血方面較常規(guī)手術(shù)組優(yōu)勢(shì)明顯，術(shù)中不可控的大出血明顯減少。常規(guī)治療組出現(xiàn)1 例術(shù)中大出血相關(guān)的死亡病例就是術(shù)中鎖骨下動(dòng)脈和上葉病灶交通支引起術(shù)中大出血，常規(guī)治療組中還有4 例因胸腔術(shù)后活動(dòng)性出血需要再次剖胸止血。在聯(lián)合治療組都有效避免了這些情況。近期國(guó)內(nèi)外的研究也表明：術(shù)前行BAE 術(shù)減少病灶附近非支氣管性體動(dòng)脈通向病灶的血液供應(yīng)，可減少外科手術(shù)中的出血[13]，這個(gè)觀點(diǎn)和本組病例結(jié)果相符。（2）肺葉切除前行BAE 術(shù)進(jìn)一步明確了病變部位，為肺葉切除術(shù)提供了精確的手術(shù)導(dǎo)航?；颊叻尾靠赡艽嬖诓煌≡詈彤惓Ｔ錾难?，術(shù)前明確這些情況，對(duì)手術(shù)精細(xì)化術(shù)式的設(shè)計(jì)有著重要的作用[14]。BAE 術(shù)有效止血，患者避免了咯血狀態(tài)下急診手術(shù)的危急狀況，術(shù)前準(zhǔn)備更充分，臨床上可以有時(shí)間對(duì)患者糖尿病、高血壓、貧血、低蛋白血癥等合并癥進(jìn)行有效控制。這些都提高了手術(shù)的安全性。本次研究88 例患者BMI 指數(shù)普遍偏低，這和患者長(zhǎng)期反復(fù)咯血，許多患有結(jié)核病等感染性疾病消耗有關(guān)。術(shù)前優(yōu)化患者一般狀況顯得尤為重要。近年來(lái)，對(duì)于復(fù)雜外科手術(shù)的患者，如何優(yōu)化病人手術(shù)條件也有相關(guān)研究。胸外科手術(shù)前BAE 治療可以優(yōu)化病人手術(shù)條件，對(duì)肺葉切除術(shù)后并發(fā)癥的控制，有著一定的作用[15]。本研究中聯(lián)合治療組38 例患者中無(wú)論在單一肺葉切除還是在復(fù)合肺葉切除的對(duì)比中，手術(shù)時(shí)間均比常規(guī)組明顯縮短，術(shù)后滲血明顯減少，術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重心肺功能不全等并發(fā)癥，和術(shù)前準(zhǔn)備充分有密切關(guān)系。本組聯(lián)合治療組1 例患者（圖2），反復(fù)咯血，入院后診斷：右上肺空洞合并真菌感染，重度貧血（血色素60 g/L），糖尿病血糖控制不佳（空腹血糖波動(dòng)8~21 mmol/L），行BAE 術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)除支氣管動(dòng)脈外，責(zé)任血管還包括右鎖骨下動(dòng)脈、右胸廓內(nèi)動(dòng)脈和右胸廓外動(dòng)脈。逐條行栓塞治療后1 個(gè)月，復(fù)查CT 右上肺病灶有吸收。貧血改善（血色素98 g/L），血糖穩(wěn)定（空腹血糖6~9 mmol/L），再行右上肺葉切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)病灶與胸壁粘連處出血明顯減少，術(shù)野清晰，術(shù)中出血560 ml，術(shù)后胸腔滲液減少（術(shù)后3 d 胸腔引流量1100 ml），手術(shù)安全性明顯提高，術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查，恢復(fù)良好。另一例對(duì)照組患者（圖3），反復(fù)咯血入院后，診斷右上肺空洞合并真菌感染，未行BAE 術(shù)，行右上肺葉切除術(shù)，術(shù)中病灶與胸壁粘連處，肋間動(dòng)脈附近出血洶涌，分離困難（術(shù)中出血1600 ml）。術(shù)后胸腔引流量偏多（術(shù)后3 天胸腔引流量1500 ml），患者3 個(gè)半月后復(fù)查CT 和血清學(xué)檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)右上肺葉切除術(shù)后殘腔真菌感染，考慮和手術(shù)出血多、術(shù)后胸腔滲血較多有關(guān)。這組病例提示肺葉切除術(shù)前行BAE 術(shù)不止對(duì)手術(shù)中出血和術(shù)后胸腔滲血有幫助，可能還有助于治療的中長(zhǎng)期療效。當(dāng)然，典型病例的對(duì)比不能得出確切的結(jié)論，在今后的工作中，會(huì)繼續(xù)開(kāi)展大樣本的臨床研究，對(duì)這一問(wèn)題進(jìn)行更深入的探討。

由于本次研究為回顧性分析，樣本量不足，加上單一肺葉切除本身創(chuàng)傷不大，出血不多、住院時(shí)間不長(zhǎng)，差異顯著性需大樣本分析，本文數(shù)據(jù)在單一肺葉切除組術(shù)中出血和術(shù)后住院天數(shù)上無(wú)差異性，期待以后大樣本進(jìn)一步數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。

綜上，對(duì)于咯血需要行肺葉切除的患者，行BAE 聯(lián)合肺葉切除術(shù)是一個(gè)更加安全有效的治療方案。BAE 為行肺葉切除術(shù)提供了較充分的術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，全面的術(shù)前評(píng)估，更安全的手術(shù)操作過(guò)程和良好的預(yù)后。