肖紅云，李宏宇，葉敏，王健，王蜀蓉，鄧鈺雙，樊冰

腦梗死是一種嚴(yán)重?fù)p害患者健康的腦血管疾病，昏迷是腦梗死患者較常見的意識障礙，處于昏迷狀態(tài)的腦梗死患者不能進(jìn)食，機(jī)體的糖、蛋白質(zhì)、脂肪等消耗增加，發(fā)生營養(yǎng)不良和免疫力下降的風(fēng)險較高[1]。營養(yǎng)不良可直接影響患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的修復(fù)和功能代償，增加患者感染的幾率，最終延緩患者的康復(fù)進(jìn)程[2]。采用完全胃腸外營養(yǎng)支持由于缺少胃的刺激和腸道營養(yǎng)素，易導(dǎo)致菌群失調(diào)、腸道黏膜萎縮、促發(fā)炎癥遞質(zhì)釋放，且增加靜脈輸液量，加重呼吸和循環(huán)負(fù)擔(dān)。因此，必須加強(qiáng)對腦梗死昏迷患者的營養(yǎng)支持。腸內(nèi)營養(yǎng)是通過胃腸道提供營養(yǎng)物質(zhì)的營養(yǎng)支持方式，在神經(jīng)內(nèi)科重癥昏迷患者中的應(yīng)用已日趨成熟，其效果優(yōu)于腸外營養(yǎng)。二十二碳六烯酸（docosahexaenoic acid，DHA）是一種對人類非常重要的不飽和脂肪酸，不僅是神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞生長及維持的主要成分，且對炎癥和自身免疫性疾病的防治也有重要作用[3]?，F(xiàn)選取86例腦梗死昏迷患者，探討早期腸內(nèi)營養(yǎng)+DHA對患者營養(yǎng)指標(biāo)及神經(jīng)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我科2017年2月至12月收治的腦梗死昏迷患者86例，納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)顱腦CT或MRI證實，并確定責(zé)任病灶；格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）≤12分；年齡18～80歲；胃腸道功能存在；昏迷前無嚴(yán)重的營養(yǎng)不良；發(fā)病24 h內(nèi)入院；預(yù)計進(jìn)食障礙短期內(nèi)（＞7 d）不能恢復(fù)；能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤；嚴(yán)重心肺功能不全、肺部感染；尿路感染、壓瘡；糖尿病、慢性支氣管炎、腎功能不全；入院前已進(jìn)行營養(yǎng)治療；合并自身免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病；有腹部、食管、十二指腸、胰腺、胃手術(shù)史；治療過程中病情突然加重或死亡。其中2017年2月至6月收治40例為對照組，男22例，女18例；年齡（65.39±14.21）歲；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIH stroke scale，NIHSS）評分（18.54±3.85）分。2017年7月至12月收治46例為觀察組，男25例，女21例；年齡（64.89±14.78）歲；NIHSS評分（18.72±3.64）分。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，患者家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

2組入院后均予常規(guī)治療，包括營養(yǎng)神經(jīng)、減輕腦細(xì)胞水腫、維持內(nèi)環(huán)境治療等。2組于發(fā)病后72 h采用經(jīng)胃管腸內(nèi)營養(yǎng)，置管時患者去枕平臥，經(jīng)鼻胃管采用石蠟潤滑后沿一側(cè)的鼻孔緩慢插入咽喉，緩慢推進(jìn)直至胃內(nèi)妥善固定，入胃部的位置為45～55 cm處（相當(dāng)于患者發(fā)際到劍突的長度[4]），向管道內(nèi)打空氣，同時聽診胃部，若有氣過水聲，則表示已插入胃內(nèi)，取出引導(dǎo)鋼絲。根據(jù)Clifton營養(yǎng)公式計算患者每天所需能量。制定個體化營養(yǎng)支持計劃，選擇醫(yī)用配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，喂食時將頭抬高30°～45°，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑現(xiàn)用現(xiàn)配，量由少到多，速度由慢到快，濃度由低到高。期間妥善固定鼻腸管，保持通暢[5]；注意控制推注速度、營養(yǎng)液溫度（使用加熱器持續(xù)加溫，維持營養(yǎng)液的溫度38℃～40℃），每次150～200 m L。以后根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加至目標(biāo)喂養(yǎng)量，治療過程餐后血糖水平維持低于11.1 mmol/L，血糖升高者予胰島素治療。每4 h對鼻胃管抽吸1次，若胃液量＞200 m L，則在2 h內(nèi)停止灌注。觀察患者的腹部情況，有無反流、嘔吐、腹瀉等[6]，若出現(xiàn)上述癥狀，立即減緩或停止?fàn)I養(yǎng)支持。做好體位護(hù)理防止誤吸，定時清潔口腔，預(yù)防并發(fā)癥，嚴(yán)格記錄出入量。觀察組還給予DHA，將1條力存DHA組件（每條5 g，能量為90 kJ/條）水化后自胃管注入，每天1次，連續(xù)14 d。

1.3 觀察指標(biāo)

于治療前、治療14 d后檢測如下指標(biāo)。

1.3.1 營養(yǎng)指標(biāo) 檢測患者的空腹外周靜脈血中血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、總 蛋 白（total protein，TP）、前 清 蛋 白（prealbumin，PA）以及清蛋白（albumin，ALB）。

1.3.2 免疫指標(biāo) 留取患者的空腹外周靜脈血血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）、IgG、IgM，采用流式細(xì)胞儀測定T淋巴細(xì)胞亞群CD4+、CD8+，計算CD4+/CD8+。

1.3.3 神經(jīng)功能 采用GCS評價患者的中樞神經(jīng)功能，包括睜眼反應(yīng)（1～4分）、語言反應(yīng)（1～5分）及肢體運(yùn)動（1～6分）；輕度昏迷、中度昏迷、重度昏迷分別為13～14分、9～12分、3～8分。評分越低提示腦損傷越嚴(yán)重，3分多提示腦死亡或以后極差。

1.3.4 急性生理與慢性健康評分Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ，APACHEⅡ） 包括年齡評分、急性生理評分和慢性健康評分，總分0～71分，評分越高表明病情越嚴(yán)重。

1.3.5 并發(fā)癥 統(tǒng)計2組住院期間發(fā)生肺部感染、尿路感染、應(yīng)激性潰瘍、電解質(zhì)紊亂及多器官功能障礙（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以率（百分比）表示，χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組營養(yǎng)支持前后的營養(yǎng)指標(biāo)比較

2組治療前的各項營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；治療14 d后，觀察組時的TP、PA、Hb高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），ALB差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組患者營養(yǎng)支持前后營養(yǎng)指標(biāo)比較（±s）

表1 2組患者營養(yǎng)支持前后營養(yǎng)指標(biāo)比較（±s）

例數(shù)TP/(mmol/L)治療前images/BZ_45_919_2040_956_2065.png組別對照組觀察組t值P值images/BZ_45_1395_2040_1432_2065.pngimages/BZ_45_1836_2040_1872_2065.png治療14 d后PA/(mmol/L)治療前 治療14 d后ALB/(mmol/L)治療前 治療14 d后Hb/(g/L)治療前 治療14 d后40 46 71.42±13.51 72.38±12.54 66.05±10.28 69.71±9.17 209.62±21.87 210.47±23.54 219.98±21.76 230.49±21.83 42.39±9.5441.05±8.74 41.58±7.96 146.83±30.41 145.48±29.14 123.26±25.31 135.68±23.27 0.312 0.367 1.745 0.042 0.173 0.412 2.230 0.014 43.64±8.37 0.647 0.260 0.294 0.385 0.210 0.417 2.370 0.010

2.2 2組營養(yǎng)支持前后的免疫功能指標(biāo)比較

治療前，2組的各項免疫功能指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；治療14 d后，觀察組的IgG、IgM、IgA、CD4+/CD8+高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組營養(yǎng)支持前后的免疫功能指標(biāo)比較（±s）

表2 2組營養(yǎng)支持前后的免疫功能指標(biāo)比較（±s）

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)IgA/(g/L)治療前images/BZ_45_999_2512_1036_2536.pngIgM/(g/L)治療前images/BZ_45_1434_2512_1471_2536.pngimages/BZ_45_1853_2512_1889_2536.png治療14 d后 治療14 d后IgG/(g/L)治療前 治療14 d后CD4+/CD8治療前 治療14 d后40 46 2.20±0.430.76±0.0717.92±6.941.58±0.43 2.12±0.32 0.987 0.163 3.21±0.75 4.23±0.64 0.79±0.05 0.86±0.06 13.24±3.42 15.89±4.38 1.31±0.42 2.12±0.35 6.806 0.000 0.75±0.09 0.007 0.569 5.825 0.000 18.37±5.76 0.329 0.372 3.093 0.000 1.53±0.31 0.624 0.267 9.755 0.000

2.3 2組的GCS評分及APACHEⅡ評分比較

治療前，2組的GCS評分及APACHEⅡ評分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；治療14 d后，2組的以上兩項指標(biāo)均較治療前有所改善，觀察組的GCS評分高于對照組，APACHEⅡ評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 2組的GCS評分及APACHEⅡ評分比較（分,±s）

表3 2組的GCS評分及APACHEⅡ評分比較（分,±s）

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)GCS評分images/BZ_45_1575_2984_1633_3015.png治療前 治療14 d后APACHEⅡ評分治療前 治療14 d后40 46 5.48±1.32 5.34±1.21 0.513 0.305 10.12±2.05 12.15±2.48 22.22±3.5415.72±2.69 14.48±2.76 4.100 0.000 21.34±6.71 0.744 0.229 2.103 0.019

2.4 2組并發(fā)癥情況比較

對照組發(fā)生肺部感染3例（7.50%），尿路感染3例（7.50%），應(yīng)激性潰瘍2例（5.00%），電解質(zhì)紊亂2例（5.00%），MODS 1例（2.50%），總共11例（27.50%）；觀察組發(fā)生肺部感染2例（4.35%），尿路感染1例（2.17%），應(yīng)激性潰瘍1例（2.17%），電解質(zhì)紊亂1例（2.17%），MODS0例，總共5例（11.11%），2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.727，P=0.099）。

3 討論

腦梗死昏迷的患者機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，蛋白質(zhì)大量丟失，隨著時間的延長，機(jī)體的營養(yǎng)物質(zhì)缺乏，代謝功能受限。若不能及時補(bǔ)充足夠的能量，患者易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，且會使腦細(xì)胞進(jìn)一步缺血缺氧，甚至出現(xiàn)殘疾、植物生存及死亡等[7]。營養(yǎng)支持治療對于保護(hù)昏迷患者的腦功能，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)和功能恢復(fù)有積極作用[8]。有研究認(rèn)為[9,10]，腦梗死昏迷患者不能正常經(jīng)口進(jìn)食，對于胃腸功能正常的患者，可優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)。早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持不僅能補(bǔ)充機(jī)體所需營養(yǎng)，調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)，且能維持并保護(hù)腸粘膜功能，抑制細(xì)菌發(fā)生易位，有效減少腸道細(xì)菌移位進(jìn)而導(dǎo)致全身感染及長期腸外營養(yǎng)導(dǎo)致的胃腸功能衰退[11]。免疫腸內(nèi)營養(yǎng)是近年來發(fā)展的一種新的臨床營養(yǎng)支持模式，既往有研究顯示[12]，強(qiáng)化DHA的腸內(nèi)營養(yǎng)能顯著改善危重患者的營養(yǎng)狀況，并對預(yù)后有積極作用。

本研究發(fā)現(xiàn)觀察組治療14 d時的營養(yǎng)指標(biāo)水平較高，且免疫功能指標(biāo)水平較高（P＜0.05），這提示DHA能進(jìn)一步提高腸內(nèi)營養(yǎng)的營養(yǎng)效果和改善患者的免疫功能。研究顯示[13]，對危重患者采用Omega-3多不飽和脂肪酸能夠顯著改善患者的營養(yǎng)指標(biāo)。DHA組件的DHA、EPA屬于Omega-3多不飽和脂肪酸，不僅能氧化供能，且能調(diào)控細(xì)胞因子產(chǎn)生和釋放，減輕有害或過度炎癥反應(yīng)[14]。Omega-3多不飽和脂肪酸調(diào)控炎癥反應(yīng)的可能機(jī)制為改變細(xì)胞膜磷脂雙分子層的組成和結(jié)構(gòu)、改變ω3與ω56的比值以及調(diào)控與脂肪酸氧化、過氧化體的增殖、細(xì)胞因子生成的相關(guān)基因等[15]。Omega-3多不飽和脂肪酸對于緩解腸道梗阻也有積極效果[16]，這使腸內(nèi)營養(yǎng)得到利用。DHA改善患者的免疫功能主要是由于長鏈不飽和脂肪酸對免疫功能的有益作用有關(guān)。此外，觀察組治療14 d的GCS評分較高，APACHEⅡ評分降低（P＜0.05），這提示DHA能改善患者的神經(jīng)功能。DHA在腦神經(jīng)的生長發(fā)育中起著至關(guān)重要的作用，其流動性較強(qiáng)，大腦回路中最主要功能單元的突觸由富含DHA的細(xì)胞膜構(gòu)成。綜上所述，早期腸內(nèi)營養(yǎng)+DHA不僅能改善腦梗死昏迷患者的營養(yǎng)指標(biāo)，還能維持患者腸道功能，提高患者的免疫能力，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，值得推廣應(yīng)用。