朱玲　趙耀東　張國曉　韓聰　劉文　劉娟娟

【摘 要】 膝骨關節(jié)炎是臨床常見病，屬中醫(yī)學“痹證”范疇。解結理論出自《靈樞》，病邪集聚于經絡、肌膚等處，阻滯氣血運行，痰瘀互結，日久化為結。針灸可散結通絡、行氣活血，臨床上治療膝骨關節(jié)炎效果顯著。從解結理論的角度對膝骨關節(jié)炎發(fā)病機制及針灸診療思路進行探討，為針灸治療膝骨關節(jié)炎提供理論依據及新的思路。

【關鍵詞】 骨關節(jié)炎，膝;針灸;解結理論;探討

膝骨關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）屬中醫(yī)學“痹證”范疇，臨床表現主要以關節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、屈伸不利等為主[1]。KOA病因復雜，目前尚無統(tǒng)一定論[2]。其發(fā)病率逐年升高[3]，治療主要以口服非甾體抗炎藥為主。中醫(yī)學在KOA的治療中積累了豐富的臨床經驗，其中針灸治療也較為突出，且療效確切[4]。解結理論出自《靈樞》[5]，在指導痹證的治療中取得了較好療效[6]。本文將探討解結理論與KOA之間的關系，為針灸治療KOA提供新的思路。

1 KOA與痹證

《中藏經》曰：“痹者，閉也，五臟六腑，感于邪氣，亂于真氣，閉而不仁，故曰痹?！薄端貑枴らL刺節(jié)論篇》指出：“病在骨，骨重不可舉……，名曰骨痹?！薄端貑枴け哉撈分赋觯骸帮L寒濕三氣雜至，合而為痹也?！苯涍^歷代醫(yī)家的探索，痹證病因以風寒濕邪或風濕熱邪為外因，素體本虛、氣血不足或肝腎虧虛為內因。外邪為致病條件，內虛為發(fā)病基礎。

膝痹發(fā)病初期，邪氣聚結于肌表，素體內虛，正氣不足以抗邪，或外邪過重，致使局部氣血運行不暢，出現疼痛不適等癥狀。若是風寒濕邪侵襲，則得溫而減，遇寒而加重;若是風濕熱邪侵襲，則膝關節(jié)局部出現紅腫熱痛，甚則肌膚有紅斑，并伴全身熱邪發(fā)病癥狀。發(fā)病中后期主要以本虛標實為主：風寒濕或風濕熱之邪不解，損傷正氣，邪氣入里，阻礙氣機，氣血津液運行不暢，痰濕、瘀血內生，形成實證;日久舊瘀不去新瘀又成，痰濕不化，氣血、經脈閉阻，進一步耗傷陰陽氣血，肝腎虧虛，形成虛證。虛實互為因果，形成惡性循環(huán)，病證日趨嚴重。

KOA的發(fā)病機制，總體是以外邪阻滯氣血經絡，形成痰、濕、瘀等邪結;素體虧虛或痹證日久耗傷氣血陰陽，形成氣血不足、肝腎虧虛等虛證。痰凝血瘀內停，出現膝關節(jié)疼痛、腫脹、屈伸不利等癥狀。

2 解結之“結”

“解結”一詞多次出現在《靈樞》中。《說文解字》言：“結，締也?！奔唇z線絞織在一起不可分割。經絡猶如氣血運行的絲線，若痰凝血瘀等病邪阻滯經絡，致使氣血運行不通，則形成“結”。運用一定方法，使經絡氣血得通，病邪得去，則為“解結”?！鹅`樞·九針十二原》曰：“夫善用針者取其疾也……，猶解結也?！笨梢姟敖Y”不僅是病理產物，也是氣血邪氣結聚的狀態(tài)。而“解結”既是疾病治療方法，也是疾病治療原則[5]。

《景岳全書》云：“蓋痹者閉也，以氣血為邪所閉，不得通行而病也。”《靈樞·賊風》言：“其開而遇風寒，則血氣凝結，與故邪相襲，則為寒痹?！痹贙OA中，“結”表現的更加明顯，內外側副韌帶條索狀改變，膝關節(jié)增生及腫脹，關節(jié)屈伸不利及活動障礙，都是經脈閉阻，痰、瘀發(fā)展為有形之“結”的表現。

臨床上，筆者認為膝痹結點有狹義和廣義之分。狹義結點指局部可觸及的病理樣改變，有以下幾種：①膝關節(jié)周圍的結節(jié)。關節(jié)周圍肌肉的勞損，無菌性炎癥反應，致使肌肉發(fā)生粘連、鈣化，從而產生實性結節(jié)。②疼痛點：無論是不榮則痛，還是不通則痛，這些痛點大多是病灶所在，也是正邪交爭的場所，“以痛為腧”指導臨床選穴，可有效緩解疼痛[7]。③經筋結灶點?！鹅`樞·經筋》載：“經筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收，陰痿不用。陽急則反折，陰急則俯不伸?！毕ツ私钪?，經筋功能異常則出現KOA癥狀，同時也會反映出相應的結筋點[8]。廣義結點指全身痰、瘀、氣血結聚之處，有以下幾種：①膝關節(jié)周圍穴位。《靈樞·雜病十七》曰：“膝中痛，取犢鼻，以員利針，發(fā)而間之，針大如牦，刺膝無疑。”局部取穴，乃是針灸治療原則之一，其可直達病所，療效顯著。②熱敏點。熱敏點是機體疾病在體表的一種表現，人體的生理和病理狀態(tài)在這些點上會有所體現，預示著疾病的轉歸[9]。③肌肉起始點。“膝者，筋之府……屈伸不能……筋將憊矣?！奔∪鈱儆诮浗钕到y(tǒng)，經筋主束骨而利關節(jié)，肌肉是維持膝關節(jié)穩(wěn)定的重要系統(tǒng)，而肌肉起止點是膝關節(jié)日常生理活動的應力點，是筋與骨的結聚點，這些點對于保持膝關節(jié)平衡穩(wěn)定至關重要[10]。④遠端經驗效穴。針灸治療KOA時，選用大杼[11]、尺澤[12]等穴位，可取得不錯的療效。穴位不僅是氣血集聚的地點，也可是邪氣盤踞的場所，以針刺之，使邪氣散去，經絡暢通，則病去體健。

臨床發(fā)現，有些結點不止一種屬性，而是具有多種屬性，這些結點大致可分為兩類：一類是痰瘀、氣血結聚點，一類是解剖上影響膝關節(jié)運動的關鍵點。因此，解結理論的治療核心可以分為疏通經絡和松解局部關鍵點。

3 解結與膝痹

《靈樞·經脈》曰：“經脈者，所以能決死生，處百病，調虛實，不可不通。”《靈樞·刺節(jié)真邪》曰：“一經上實下虛而不通者，此必有橫絡盛加于大經。令之不通，視而瀉之，此所謂解結也。”痰凝血瘀橫加予經絡，使經脈閉阻不通，運用針灸療法消散結節(jié)，使經脈暢通，為本病的治療方法。

在KOA發(fā)病初期，機體感受風寒濕熱等邪氣，此時病邪在表，且病邪相對集中，病灶多在膝關節(jié)局部，此時治療刺激量宜輕，選穴要精。對于寒邪和濕邪，我們可選取熱敏點施以艾灸或者溫針灸以溫通經絡;對于濕熱之邪，可找到局部疼痛點，予刺絡放血、拔罐等治療。

在瘀血與痰濁已成階段，此時病情較重，關節(jié)出現腫大、畸形，可針對經筋結灶點、肌肉起始點、病灶結節(jié)條索進行針刺治療，以達到疏通經絡、松解局部結節(jié)的目的。有研究表明，臨床以足三陰經筋結灶點較為常見，在治療時可根據患者疼痛的位置，選取相應經筋結灶點[13]。有研究發(fā)現，膝關節(jié)內側副韌帶較外側副韌帶更易受損、出現結節(jié)條索，因此可把治療重心放在內側副韌帶上[14]。

在疾病后期，氣血陰陽受損較嚴重，關節(jié)活動受限明顯，治療上應加大刺激量。有相關研究用不同針法如解結三維刺法[6]，或者不同針具如長圓針[15]、微針刀[16]治療KOA，松解局部結灶，剝離粘連組織，從而疏通氣血經絡，皆有較好療效。在陰陽受損較重的情況下，根據病情選擇相應結點或者多個結點進行治療，配合艾灸，溫陽通絡，扶正祛邪。

4 小 結

《靈樞》解結理論內容豐富，不僅包含針灸的治療原則，也涵蓋治療方法，既涉及現代中醫(yī)學多個理論，如經筋學說、熱敏穴學說，還涉及現代解剖學、生理學和病理學，其核心理論具有科學性和臨床可操作性?；诮饨Y理論，可從經絡學說探討KOA的發(fā)生機制及治療方法，進一步為痹證的治療提供新的方法和理論依據。經絡猶如人體的高速公路，阻滯不通，則災禍橫生。解結作為一種病理產物，不僅出現在痹病中，還可出現在其他筋骨類疾病中，甚至集聚在臟腑中的病邪也可歸為此類。《靈樞》解結理論獨特，且對疾病見解獨到，值得進一步擴展、深化和完善。

5 參考文獻

[1] 中華中醫(yī)藥學會.骨性關節(jié)炎[J].風濕病與關節(jié)炎，2013，2（2）：71-72.

[2] 中華醫(yī)學會骨科學分會.骨關節(jié)炎診治指南（2007版）[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2008，36（1）：28-30.

[3] TANG X，WANG S，ZHAN S，et al.The prevalence of symptomaticknee osteoarthritis in China：results from the China health andretirement longitudinal study[J].Arthritis Rheumatol，2016，68（3）：648-653.

[4] 楊世澤，楊永菊，胡曉麗，等.針灸“從筋論治”治療膝骨性關節(jié)炎[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報，2018，20（9）：199-201.

[5] 朱中書，劉方銘.《靈樞》“解結”理論淺談[J].中國針灸，2014，34（11）：1087-1088.

[6] 吳中朝.痹癥：針灸療法的優(yōu)勢病種[J].中國針灸，2018，38（12）：1340.

[7] 張峻峰，吳耀持，宓軼群.“以痛為腧”治療肌筋膜疼痛綜合征療效觀察[J].中國針灸，2009，29（9）：717-720.

[8] 元永金，趙耀東，張國曉，等.基于經筋理論探討毫針刺法治療膝骨性關節(jié)炎[J].中華中醫(yī)藥雜志，2018，33（3）： 979-982.

[9] 熊俊.膝骨性關節(jié)炎患者熱敏態(tài)犢鼻穴的腦rfMRI研究[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學，2014.

[10] 甘雨彤，黃超豪，龍慶媚，等.短刺法配合電針肌肉起止點治療膝骨關節(jié)炎的臨床觀察[J].湖南中醫(yī)藥大學學報，2018，38（4）：443-446.

[11] 邢航，彭萬年.大杼穴“主膝痛不可屈伸”之理論新議[J].中國針灸，2017，37（9）：997-999.

[12] 林映欣.針刺尺澤穴配合膝關節(jié)功能訓練治療膝骨關節(jié)炎的療效觀察[D].福州：福建中醫(yī)藥大學，2017.

[13] 陳能，陳國材，許學猛，等.經筋理論指導治療膝骨關節(jié)炎療效的系統(tǒng)評價[J].風濕病與關節(jié)炎，2017，6（2）：36-40，43.

[14] 佘君菲.基于下肢力線選穴運用溫針灸治療退行性膝骨關節(jié)病前內側痛臨床觀察[D].長沙：湖南中醫(yī)藥大學，2018.

[15] 董寶強，李江舟，韓煜，等.長圓針解結法治療膝骨關節(jié)炎的隨機、單盲、多中心臨床研究[J].中華中醫(yī)藥雜志，2011，26（8）：883-885.

[16] 紀靜蕓.微針刀解結法治療膝骨性關節(jié)炎的臨床療效觀察[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學，2017.

收稿日期：2019-04-16;修回日期：2019-05-12