陳梅桂 賴清泉 魏麗珍 余雄峰

[摘要] 目的 探討雙源CT冠狀動(dòng)脈造影評(píng)價(jià)原發(fā)性高血壓（EH）、2型糖尿?。―M）及高血壓合并糖尿?。‥H+DM）左心功能的差異性。方法 選擇該院2017年9月—2018年7月心內(nèi)科住院患者，確診為EH患者68例，為EH組;DM患者64例，為DM組;69例高血壓合并糖尿病患者，為EH+DM組。同期收集60名健康患者作為對(duì)照組。所有患者均行雙源CT冠狀動(dòng)脈血管造影，并對(duì)三組患病組冠脈狹窄情況及四組的左心功能進(jìn)行比較，包括左心室舒張末期容積（LVEDV）、左室收縮末期容積（LVESV）、左室每搏輸出量（LVSV）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、心臟指數(shù)（CI）、左室心肌質(zhì)量（LVMM）及左心室后壁厚度（LVPWT）。結(jié)果 EH+DM組冠脈狹窄處最多，EH組與DM組冠脈狹窄處無明顯差異。DM組EF值低于對(duì)照組，EH+DM組EF值不僅低于對(duì)照組，并且低于EH組與DM組（P<0.05）;EH組EF值稍低于正常組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。EH組及DM組LVEDV、LVESV、LVPWT以及EH+DM組LVEDV、LVESV、CI、LVPWT均高于對(duì)照組，其中EH+DM組LVEDV高于EH組與DM組，EH+DM組CI高于DM組（P<0.05）;EH組與DM組對(duì)照，所有的值差異無統(tǒng)計(jì)意義。結(jié)論 高血壓、糖尿病會(huì)對(duì)左心室收縮和舒張功能產(chǎn)生一定的影響，造成左心功能減退，尤其是糖尿病合并高血壓患者左心功能減退更加明顯。而雙源CT冠狀動(dòng)脈血管造影有利于糖尿病合并高血壓患者左心功能評(píng)價(jià)。

[關(guān)鍵詞] 雙源CT;高血壓;糖尿病;左心功能

[中圖分類號(hào)] R587.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1672-4062（2019）05（a）-0013-04

[Abstract] Objective To investigate the difference of left ventricular function in patients with essential hypertension （EH）， type 2 diabetes （DM） and hypertension with diabetes（EH+DM） by dual-source CT coronary angiography. Methods The hospitalized patients in our hospital from September 2017 to July 2018 were enrolled. 68 patients with EH were diagnosed as EH group; 64 patients with DM were DM group; 69 patients with hypertension and diabetes were EH+DM group. 60 healthy patients were collected as a control group during the same period. All patients underwent dual-source CT coronary angiography and compared coronary stenosis in the three groups and left ventricular function in the four groups， including left ventricular end-diastolic volume（LVEDV） and left ventricular end-systolic volume （LVESV）， left ventricular stroke volume（LVSV）， left ventricular ejection fraction （LVEF）， cardiac index （CI）， left ventricular mass （LVMM）， and left ventricular posterior wall thickness（LVPWT）. Results The EH+DM group had the most coronary stenosis， and there was no significant difference between the EH group and the DM group. The EF value of DM group was lower than that of the control group. The EF value of EH+DM group was not only lower than that of the control group， but also lower than that of EH group and DM group（P<0.05）. The EF value of EH group was slightly lower than that of normal group， but the difference was not statistically significant（P>0.05）. The LVEDV， LVESV， CI and LVPWT in the LVEDV， LVESV， LVPWT and EH+DM groups in the EH group and the DM group were higher than those in the control group， among which the LVEDV in the EH+DM group was higher than that in the EH group and the DM group， and the CI in the EH+DM group was higher than the DM group（P<0.05）; the EH group was compared with the DM group， and all the values were not statistically significant. Conclusion Hypertension and diabetes have certain effects on left ventricular systolic and diastolic function， resulting in left ventricular dysfunction， especially in patients with diabetes and hypertension. Dual-source CT coronary angiography is helpful for the evaluation of left ventricular function in patients with diabetes mellitus complicated with hypertension.

[Key words] Dual source CT; Hypertension; Diabetes; Left heart function

隨著社會(huì)的發(fā)展，高血壓與糖尿病越來越常見，并且逐漸年輕化。長期的高血壓及高血糖可誘導(dǎo)心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心力衰竭，甚至死亡。高血壓合并糖尿病是較為常見的疾病[1]。糖尿病合并高血壓時(shí)，進(jìn)一步促進(jìn)了各種并發(fā)癥的發(fā)生，腦卒中、急性心肌梗死等各種心腦血管疾病的發(fā)生率將進(jìn)一步增加。通常以普通螺旋CT進(jìn)行檢查，難以評(píng)估患者的心功能。而相對(duì)于單源CT而言，雙源CT具有更高的時(shí)間分辨率，對(duì)心率要求小，能夠獲得更優(yōu)質(zhì)圖像。其一次掃描獲得圖像不僅能夠?qū)跔顒?dòng)脈病變數(shù)量、部位、狹窄程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，而且能夠同時(shí)對(duì)患者的心功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。2017年9月—2018年7月該研究采用雙源CT冠狀動(dòng)脈血管造影評(píng)價(jià)分析了原發(fā)性高血壓（Essential hypertension，EH）、2型糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）以及高血壓合并糖尿?。‥H+DM）患者左心功能的改變。現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 對(duì)象與方法

1.1? 研究對(duì)象

選擇該院心內(nèi)科住院患者，依據(jù)《中國高血壓防治指南2010》和《中國2型糖尿病防治指南2013》標(biāo)準(zhǔn)[2-3]，確診為EH患者68例，為EH組;DM患者64例，為DM組;69例高血壓合并糖尿病患者，為EH+DM組。同期收集60例健康患者作為對(duì)照組。排除繼發(fā)性高血壓、I型糖尿病以及嚴(yán)重心率不齊、造影劑過敏等患者。

1.2? 雙源CT檢查

1.2.1 CT掃描? 采用西門子雙源CT（Somatom definition，Germany，Siemens）進(jìn)行掃描。掃描前告知患者及家屬檢查目的、檢查流程及注意事項(xiàng)，并讓家屬簽署知情同意書?；颊卟徊扇∪魏嗡幬镞M(jìn)行心律控制。囑患者仰臥于檢查床上，指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，連接心電圖，并讓患者將雙手置于頭頂。選擇冠狀動(dòng)脈成像掃描方案。先行鈣化積分平掃，掃描范圍自氣管分叉處至心臟膈面。而后采用雙筒高壓注射器，以5～5.5 mL/min流速，經(jīng)肘前靜脈注入370 mL/g對(duì)比劑碘帕醇40～50 mL。采用回顧性心電門控技術(shù)及對(duì)比劑示蹤法，將感興趣區(qū)設(shè)置在主動(dòng)脈根部層面，當(dāng)CT值超過120 HU，延遲5S進(jìn)行自動(dòng)觸發(fā)掃描。掃描參數(shù)：管電壓100 kV，管電流380～400 mA，掃描層厚0.8 mm，掃描時(shí)間6～12 s。

1.2.2 后處理及心功能分析? 掃描結(jié)束后，對(duì)原始數(shù)據(jù)以75%/45%RR間期進(jìn)行重建，重建層厚0.75 mm，重建間隔0.5 mm，以10%的R-R間期全時(shí)相重建。重建完成后將圖像傳至后處理工作站，利用Circulation軟件進(jìn)行分析。輸入患者身高、體重，自動(dòng)計(jì)算出左室舒張末期容積（Left ventricle end-diastolic volume，LVEDV）、左室收縮末期容積（Left ventricle end systolic volume，LVESV）、左室每搏輸出量（Left ventricle stroke volume，LVSV）、左室射血分?jǐn)?shù)（Left ventricle ejection fraction，LVEF）、心臟指數(shù)（cardiac index，CI）、左室心肌質(zhì)量（Left ventricle myocardial mass，LVMM），并且手動(dòng)測(cè)出左心室后壁厚度（Left ventricle posterior wall thickness，LVPWT）。分析冠狀動(dòng)脈狹窄情況及心功能分析均由兩名有經(jīng)驗(yàn)的高年資影像科醫(yī)師（副主任醫(yī)師及以上）進(jìn)行閱片。

1.3? 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)及Bonferroni校正法檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

雙源CT冠狀動(dòng)脈成像對(duì)不同組患者冠脈狹窄顯示情況：共顯示270處冠狀動(dòng)脈狹窄，其中EH組患者共77處狹窄（28.3%）;DM組患者共81處狹窄（31.6%）;EH+DM組患者共112處狹窄（40.58%）。3組中左冠狀動(dòng)脈前降支狹窄比例占的最高。見表1。

4組心功能對(duì)比：DM組EF值低于對(duì)照組，EH+DM組EF值不僅低于對(duì)照組，并且低于EH組與DM組（P<0.05）;EH組EF值稍低于正常組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。EH組及DM組LVEDV、LVESV、LVPWT以及EH+DM組LVEDV、LVESV、CI、LVPWT均高于對(duì)照組，其中EH+DM組LVEDV高于EH組與DM組，EH+DM組CI高于DM組（P<0.05）;EH組與DM組對(duì)照，所有的值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

3? 討論

目前用于評(píng)價(jià)患者心功能主要有多排計(jì)算機(jī)斷層顯像（Multi-slice computed tomography，MDCT）、二維超聲心動(dòng)圖（2-dimensional echocardiography，2DE）和磁共振成像（Magnetic resonance imaging，MRI）。2DE是一種廣泛使用、廉價(jià)、無創(chuàng)的方法，但它依賴于操作者，對(duì)于肥胖患者，聲窗受到限制。心臟磁共振成像（Cardiac magnetic resonance imaging，CMRI）是一種無創(chuàng)成像方式，其被認(rèn)為是幾種評(píng)價(jià)心功能應(yīng)用中最好的一種。然而，在急性或不合作的患者中，CMRI很難獲得高質(zhì)量的圖像。此外，CMRI的禁忌證較多，如金屬植入物、幽閉恐懼癥或不允許長時(shí)間行MRI檢查的臨床條件等。雙源CT冠狀動(dòng)脈血管造影是一種新型的無創(chuàng)冠狀動(dòng)脈成像技術(shù)，近年來得到了廣泛的應(yīng)用，不僅能夠?qū)跔顒?dòng)脈病變數(shù)量、部位、狹窄程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，而且能夠評(píng)價(jià)左室功能，包括LVEDV、LVESV、LVEF、LVSV、LVMM等，僅需要一次掃描。對(duì)于心率<130次/min的患者，不需要口服倍他樂克，因此其左心功能的評(píng)價(jià)更為真實(shí)。大量研究表明，雙源CT冠狀動(dòng)脈血管造影對(duì)于評(píng)價(jià)高血壓患者和糖尿病患者的心室功能與CMRI以及2DE有很高的一致性，并且甚至優(yōu)于2DE[4-5]。

心血管疾病仍然是全球死亡的主要原因。而高血壓、糖尿病是引起心血管病常見原因。高血壓患者發(fā)病早期心肌功能處于代償期，臨床癥狀不典型，隨著病程的延長，心肌細(xì)胞功能減退，出現(xiàn)心肌肥大，心肌進(jìn)行性纖維化，對(duì)患者左心室的收縮和舒張功能均會(huì)產(chǎn)生影響，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心力衰竭，最終死亡。糖尿病是一種具有多種病因的代謝紊亂性疾病。在糖尿病患者中，長期處于高血糖狀態(tài)會(huì)對(duì)心臟功能產(chǎn)生影響，使心臟容易發(fā)生病理性結(jié)構(gòu)和功能重塑[6]。有人認(rèn)為糖尿病可以在沒有高血壓或冠狀動(dòng)脈疾病變化的情況下影響心臟結(jié)構(gòu)和功能。而左心室舒張功能障礙被認(rèn)為是糖尿病心肌病的最早表現(xiàn)[7-8]。糖尿病心肌病可以分為3期：早期：心臟結(jié)構(gòu)出現(xiàn)變化，EF值未出現(xiàn)明顯變化;中期：心臟結(jié)構(gòu)變化進(jìn)一步加重，心肌肥厚，EF值降低，出現(xiàn)心室舒張功能異常并伴有收縮功能異常;晚期：在中期基礎(chǔ)上出現(xiàn)微血管改變，心肌纖維化、心室肥厚等進(jìn)一步加重[9]。有研究表明糖尿病性心臟病相對(duì)于高血壓性心臟病對(duì)左心功能的影響更為嚴(yán)重[10]。

蘇占亮等[11]利用128排螺旋CT研究高血壓患者左心功能，發(fā)現(xiàn)高血壓患者LVEF、LVMM、LVEDV、LVESV、CI等左心功能數(shù)據(jù)發(fā)生了明顯變化，隨著血壓的升高，左室功能越差。另有學(xué)者[12-13]利用雙源CT研究糖尿病患者與非糖尿病患者左心功能，發(fā)現(xiàn)糖尿病組中LVEDV、LVESV較非糖尿病組高，而LVEF值較低。而該研究中DM組LVEF值較對(duì)照組減低，EH組及DM組LVEDV、LVESV、LVPWT較對(duì)照組高（P<0.05），提示了高血壓及糖尿病對(duì)左心功能產(chǎn)生了一定影響，使左心功能減低，并且造成左室心肌肥厚。而EH組LVEF值減低不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可能與該研究所收集的高血壓病例為1～3級(jí)，未對(duì)高血壓患者進(jìn)行分級(jí)，有些患者處于較早期的狀態(tài)，雖然左室舒張和收縮功能減低，但其仍處于代償階段，從而LVEF值未出現(xiàn)明顯降低。

高血壓與糖尿病具有共同的發(fā)病基礎(chǔ)。研究表明，大約15%的高血壓患者同時(shí)患有糖尿病，而將近75%2型糖尿病患者伴有高血壓[14]。二者共存會(huì)促進(jìn)心血管事件的發(fā)生，進(jìn)一步加速患者身體的損傷，更易造成心肌梗塞及腦血管意外等。Penjaskovi等[15]研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病合并高血壓患者其左室舒張功能受損更加嚴(yán)重。該研究中EH組、DM組及EH+DM組患者冠脈均出現(xiàn)多處狹窄，EH組及DM組狹窄處無明顯差別，但EH+DM組狹窄處明顯較EH組及DM組多，說明高血壓、糖尿病會(huì)造成冠脈狹窄，而二者并存時(shí)，會(huì)進(jìn)一步加重冠脈狹窄，影響心臟整體功能。EH+DM組LVEF值較EH組及DM組減低，LVEDV、LVESV、CI、LVPWT均高于對(duì)照組，并且LVEDV值高于EH組及DM組，CI值高于DM組，差異有統(tǒng)計(jì)意義，提示該組患者左室舒張及收縮功能出現(xiàn)了障礙，并且造成左室心肌肥厚，并且左室功能減退較單純性高血壓及糖尿病嚴(yán)重，表明糖尿病與高血壓并存時(shí)，患者心臟整體功能將進(jìn)一步惡化。

綜上所述，高血壓、糖尿病會(huì)對(duì)左心室收縮和舒張功能產(chǎn)生一定的影響，造成左心功能減退。當(dāng)二者并存時(shí)，壓力負(fù)荷及代謝異常共同作用下，左心室心肌會(huì)進(jìn)一步增厚，心臟會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大，收縮功能及舒張功能進(jìn)一步減低，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)心力衰竭，并且其容易造成冠脈狹窄，導(dǎo)致患者出現(xiàn)心肌梗死，從而危及患者生命。臨床醫(yī)生對(duì)糖尿病合并高血壓患者應(yīng)高度重視，特別是其心功能障礙程度，應(yīng)早期診斷并及早控制病情，以免出現(xiàn)心衰及心肌梗死。而雙源CT冠狀動(dòng)脈血管造影對(duì)于評(píng)價(jià)糖尿病、高血壓以及糖尿病合并高血壓患者的左心功能具有顯著的臨床意義，能夠?yàn)榕R床早期診斷與治療提供參考意見。

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（收稿日期：2019-02-16）