李昌法

（山東省棗莊市婦幼保健院，山東 棗莊 277100）

近年來，微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展迅速，腹腔鏡廣泛應(yīng)用于婦科臨床多種疾病的治療中，較既往開放性手術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯，深受臨床及患者認(rèn)可。為進(jìn)一步獲得較為清晰的術(shù)野，保證手術(shù)順利進(jìn)行，人工氣腹的建立是重要的基礎(chǔ)保證[1]，但是由于人工氣腹明顯增加腹內(nèi)和氣道壓力、長時(shí)間手術(shù)CO2吸收入血，患者神經(jīng)、內(nèi)分泌和心血管系統(tǒng)多出現(xiàn)紊亂狀態(tài)，加之麻醉藥物的應(yīng)用，常導(dǎo)致患者蘇醒期的異常躁動(dòng)、惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良事件[2]，全麻患者表現(xiàn)更甚，而蘇醒狀態(tài)及不良反應(yīng)對(duì)患者預(yù)后具有重要的影響[3]。在改善手術(shù)技術(shù)的同時(shí)，不斷尋求安全、可靠的麻醉藥物及方式以改善患者蘇醒狀態(tài)及不良反應(yīng)是麻醉醫(yī)師關(guān)注和研究的重點(diǎn)，對(duì)患者具有重要的臨床意義。右美托咪定是新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，相關(guān)臨床研究已證實(shí)其安全性和有效性，目前已廣泛應(yīng)用于全麻手術(shù)的輔助用藥中，為探討右美托咪定對(duì)婦科腹腔鏡全麻手術(shù)患者蘇醒狀態(tài)及不良反應(yīng)的影響，筆者對(duì)98例于全麻下行腹腔鏡手術(shù)的婦科患者進(jìn)行臨床研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：納入2018年1月至2018年12月我院婦科收治的98例擇期進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)患者，98例患者臨床診斷明確且經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過。納入ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)、明確手術(shù)指征、患者及家屬知情同意、精神及認(rèn)知狀態(tài)正常者，排除合并診斷、精神疾病、感染、肝臟功能嚴(yán)重異常、藥物過敏、心肺功能異常、手術(shù)史及未完成研究者。采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)字生成法將患者分為對(duì)照組（n=49）和研究組（n=49），其中對(duì)照組49例，年齡30～60（42.56±7.06）歲；BMI指數(shù)19～30（25.06±2.24）kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)28例，Ⅱ級(jí)21例；手術(shù)類型：子宮切除術(shù)12例，子宮肌瘤剔除術(shù)21例，卵巢囊腫剔除術(shù)16例。研究組49例，年齡29～62（43.25±7.45）歲；BMI指數(shù)18～31（25.89±2.16）kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)25例，Ⅱ級(jí)24例；手術(shù)類型：子宮切除術(shù)14例，子宮肌瘤剔除術(shù)20例，卵巢囊腫剔除術(shù)15例。2組患者性別、年齡、BMI指數(shù)、ASA分級(jí)及手術(shù)類型分布比較無顯著差異（P＞0.05）。

1.2 方法：所有患者術(shù)前禁飲食，進(jìn)入手術(shù)室后給予常規(guī)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓、心電圖、呼吸和動(dòng)脈血氧飽和度，建立靜脈通道，采用氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣，通氣模式同步間歇指令通氣或雙水平氣道正壓通氣。兩組均給予芬太尼0.05～0.10 μg/（kg·min）作為基礎(chǔ)麻醉方案，對(duì)照組在基礎(chǔ)麻醉的基礎(chǔ)上給予丙泊酚0.5 mg/（kg·h），5～10 min增加0～0.5 mg/kg，微量泵維持于0.5～1.5 mg/（kg·h）。研究組首先給予右美托咪定0.5 μg/kg靜脈泵注10 min，維持劑量0.4 μg/（kg·h），至手術(shù)結(jié)束前30 min，同時(shí)持續(xù)泵入丙泊酚，維持劑量0.2～0.5 mg/（kg·h）。定時(shí)采用躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分量表（RASS）進(jìn)行測(cè)評(píng)，依據(jù)RASS評(píng)分結(jié)果調(diào)整芬太尼和丙泊酚劑量，維持RASS評(píng)分-1～-3分。

1.3 觀察指標(biāo)：①麻醉效果評(píng)價(jià)：觀察并比較2組患者RASS評(píng)分[4]、芬太尼和丙泊酚用量；②蘇醒狀態(tài)評(píng)價(jià)：采用Ricker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分（SAS）、停止麻醉用藥到呼叫睜眼時(shí)間（T1）、到拔管時(shí)間（T2）、在蘇醒室停留時(shí)間（T3）評(píng)價(jià)患者蘇醒期蘇醒質(zhì)量，SAS分為不能喚醒、非常鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)靜、安靜合作、躁動(dòng)、非常躁動(dòng)、危險(xiǎn)躁動(dòng)7個(gè)不同等級(jí)，評(píng)分1～7分[5]。③安全性評(píng)價(jià)：記錄和評(píng)價(jià)2組患者麻醉后低血壓、惡心、嘔吐、呼吸抑制、心動(dòng)過緩、譫妄發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組麻醉效果比較：兩組患者RASS評(píng)分比較無顯著差異（P＞0.05）；研究組芬太尼總量、丙泊酚總量與對(duì)照組比較均降低（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 兩組臨床效果比較

表1 兩組臨床效果比較

?

2.2 兩組蘇醒狀態(tài)比較：研究組SAS評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），停止麻醉用藥到呼叫睜眼時(shí)間（T1）、到拔管時(shí)間（T2）、在蘇醒室停留時(shí)間（T3）均低于對(duì)照組（P均＜0.05），組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 兩組患者蘇醒狀態(tài)比較

表2 兩組患者蘇醒狀態(tài)比較

?

2.3 兩組不良反應(yīng)比較：研究組惡心、嘔吐患者和不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P均＜0.05），而低血壓、呼吸抑制、心動(dòng)過緩以及譫妄發(fā)生率雖低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)比較[n（%）]

3 討 論

近年來，腹腔鏡手術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床外科多類疾病的治療中，微創(chuàng)不僅降低了對(duì)患者身體的創(chuàng)傷，并且通過高清鏡顯精細(xì)化操作降低了對(duì)患者腹腔臟器的干擾，操作相對(duì)簡便，較開放手術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯，深受醫(yī)患認(rèn)可[6]。隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，腹腔鏡被認(rèn)可的同時(shí)其不良影響也被認(rèn)識(shí)，其中人工氣腹是目前導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生及影響患者術(shù)后躁動(dòng)的重要因素，對(duì)患者術(shù)中及術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定具有負(fù)面的影響[7]，增加麻醉藥物的應(yīng)用能夠有效的改善患者血流狀態(tài)，但是直接影響麻醉深度及術(shù)后蘇醒質(zhì)量，并且可能增加藥物相關(guān)不良反應(yīng)[8]。所以探究行之安全有效且對(duì)患者術(shù)后蘇醒狀態(tài)影響較小的麻醉方案對(duì)全麻腹腔鏡手術(shù)患者具有重要的意義。

丙泊酚是目前手術(shù)麻醉的常用藥物之一，對(duì)患者循環(huán)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)的不良反應(yīng)已被認(rèn)識(shí)，與應(yīng)用劑量明顯相關(guān)[9]，此外，丙泊酚屬于脂肪乳劑，肥胖患者的靜觀分布容積相對(duì)較大，消除半衰期明顯延長，研究[10]顯示，影響麻醉藥物在體內(nèi)分布容量的主要因素為藥物的脂溶性。所以對(duì)于肥胖患者麻醉時(shí)應(yīng)嚴(yán)格把握丙泊酚用量。而右美托咪定為選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，與受體親和力高，通過抑制神經(jīng)元活性產(chǎn)生明顯等等鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，并且右美托咪定可降低交感神經(jīng)活性以及兒茶酚胺濃度，一定程度上改善患者的應(yīng)激狀態(tài)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[11]。但右美托咪定可能引起低血壓、心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)，有研究[12]表示，輸注濃度低于0.5 μg/kg時(shí)可明顯降低上述不良反應(yīng)的發(fā)生。而低于0.3 μg/kg時(shí)效果欠佳，故本研究選擇0.4 μg/kg的輸注濃度。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)中RASS評(píng)分比較無顯著差異，均具有較好的麻醉效果，而研究組芬太尼總量、丙泊酚總量與對(duì)照組比較均降低（P＜0.05），提示同等麻醉深度狀態(tài)下聯(lián)合右美托咪定可顯著降低丙泊酚的藥物應(yīng)用濃度和芬太尼、丙泊酚的用量；研究組SAS評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），停止麻醉用藥到呼叫睜眼時(shí)間（T1）、到拔管時(shí)間（T2）、在蘇醒室停留時(shí)間（T3）均低于對(duì)照組（P均＜0.05），提示研究組患者蘇醒期質(zhì)量較高，蘇醒狀態(tài)明顯優(yōu)于對(duì)照組，考慮與右美托咪定穩(wěn)定血流、改善應(yīng)激反應(yīng)以及其消除半衰期較短有密切關(guān)系；此外本研究安全性評(píng)價(jià)中，研究組惡心、嘔吐患者和不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P均＜0.05），考慮主要與右美托咪定對(duì)麻醉藥物引起的惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)具有拮抗作用有關(guān)[13]，而研究組未出現(xiàn)明顯的低血壓、心動(dòng)過緩和呼吸抑制主要考慮與本研究輸注濃度及右美托咪定的應(yīng)用降低丙泊酚濃度和劑量有關(guān)。但值得注意的是右美托咪定清除率與肝功密切相關(guān)[14]，所以存在肝功能損傷患者應(yīng)嚴(yán)格把控藥物應(yīng)用劑量。

綜上所述，右美托咪定在婦科腹腔鏡全麻手術(shù)患者麻醉中應(yīng)用效果顯著，可明顯降低芬太尼和丙泊酚用量，改善患者蘇醒狀態(tài)，提高患者蘇醒質(zhì)量，安全可靠，是婦科腹腔鏡全麻手術(shù)患者的理想選擇。