周志林，梅 勇，楊旭輝，戴 軍

作者單位:430077 武漢市 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院普外科

急性膽囊炎為臨床常見(jiàn)急腹癥，流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)近年來(lái)其發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，大約80%患者因膽囊結(jié)石致病，其中約90%患者伴有膽囊管或膽囊頸部結(jié)石嵌頓[1]。急診膽囊切除術(shù)被認(rèn)為是治療急性膽囊炎的有效手段，但既往研究報(bào)道稱(chēng)其圍術(shù)期病死率高達(dá)19.0%，即使是急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC），高危人群病死率也達(dá)3.7%～41.0%[2]。經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）可快速引流感染的膽汁，降低膽囊張力，在短時(shí)間內(nèi)可避免膽壁受膽汁化學(xué)刺激潰破的風(fēng)險(xiǎn)，減少毒素吸收，解除膽囊梗阻，控制病情進(jìn)展，部分患者甚至痊愈[3]。但有資料顯示，針對(duì)中度急性膽囊炎患者來(lái)說(shuō)，由于其存在器官功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，且伴有嚴(yán)重的局部炎癥性粘連，手術(shù)操作難度較大，考慮可行PTGBD聯(lián)合延期LC治療較為合適[4]。本研究采用PTGBD聯(lián)合LC治療急性膽囊炎患者，觀察了臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年8月～2017年8月我院收治的急性膽囊炎患者94例，男性52例，女性42例；年齡為（62.2±12.0）歲。符合東京指南[5]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)重程度分級(jí)屬Ⅱ級(jí)（中度），伴右上腹疼痛和包塊、壓痛，存在壞疽性膽囊炎、肝膿腫、膽囊周?chē)撃[、膽汁性腹膜炎，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)在18.0×109/L以上，癥狀持續(xù)時(shí)間＞72 h，CT、B超或MRI等影像學(xué)檢查證實(shí)為急性膽囊炎，年齡≥18歲，均為初治患者。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）伴萎縮性膽囊炎、膽總管結(jié)石、膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎；（2）存在手術(shù)麻醉禁忌證；（3）伴腹水、肝硬化或有嚴(yán)重的出血傾向；（4）膽囊癌；（5）合并精神病史、抑郁、焦慮癥、帕金森綜合征或乙醇依賴(lài)者；（6）有上腹部手術(shù)史；（7）有過(guò)發(fā)作史，在保守治療出院后2～3個(gè)月炎癥消退后再次發(fā)作者。將患者分成兩組，觀察組接受PTGBD聯(lián)合延期LC術(shù)治療，和對(duì)照組，采取急診LC術(shù)治療，兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者給出知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法 在對(duì)照組，于入院后3 h內(nèi)行單純急診LC治療，予以抗感染、解痙、止痛等常規(guī)處理，處理合并癥。行氣管內(nèi)插管，全身麻醉，采用常規(guī)三孔或四孔法操作，穿刺構(gòu)建CO2人工氣腹，使壓力保持在10～14 mmHg。置入腹腔鏡器械，作膽囊牽引，分離膽囊周?chē)尺B，提起膽囊壺腹部。解剖膽囊三角區(qū)，辨別膽囊管、肝總管和膽總管，采用順逆結(jié)合方法或順行法切除膽囊，使用生物夾夾閉膽囊管和膽囊動(dòng)脈后、切斷，采用電灼法行膽囊床止血，取出切除的膽囊，肝下置引流管，行腹腔引流。術(shù)中，當(dāng)出現(xiàn)不可控的出血、膽道和周?chē)K器嚴(yán)重?fù)p傷、三角區(qū)解剖困難而無(wú)法完成腹腔鏡下手術(shù)時(shí)，及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。術(shù)后，常規(guī)應(yīng)用抗生素治療3～5 d；在觀察組，行PTGBD聯(lián)合延期LC治療。首先，行PTGBD治療。使用LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀（美國(guó)GE公司）掃查，在腹部穿刺時(shí)，使用C5-1弧形凸陣探頭，探頭頻率為1～5 MHz。患者取仰臥位，在超聲引導(dǎo)下，明確膽囊穿刺位置，取右側(cè)腋中線第8或第9肋間為皮膚穿刺點(diǎn)，局部消毒、鋪巾，2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，用深靜脈套管針（0.17×13.3 cm）經(jīng)穿刺點(diǎn)刺入皮內(nèi)，經(jīng)肝組織于膽囊床上、中1/3位置穿入膽囊，拔出針芯后，抽出膿性膽汁，經(jīng)造影確保穿刺成功，插入導(dǎo)絲，拔除穿刺針。順著導(dǎo)絲，于膽囊內(nèi)4～6 cm處置入深靜脈導(dǎo)管（5～8 F），拔出導(dǎo)絲后，固定導(dǎo)管于皮膚，連接無(wú)菌袋，持續(xù)引流。待患者體溫正常、腹部體征消失后，帶管出院。一旦引流不暢，以生理鹽水5～10 ml予以沖洗；當(dāng)置管脫出或經(jīng)反復(fù)沖洗后仍不完全通暢時(shí)，再次行置管引流。圍術(shù)期給予綜合治療，包括應(yīng)用廣譜抗生素、糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡，補(bǔ)液等。所有患者在PTGBD術(shù)后評(píng)估全身情況，決定手術(shù)時(shí)機(jī)。通常在術(shù)后3～9 w再次入院，行延期LC治療，手術(shù)方法與對(duì)照組相同。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用x2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)失血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間和術(shù)后腹腔引流時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P＜0.05），但總住院時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05），而術(shù)后止疼時(shí)間與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表1 兩組一般資料【%，（±s）】比較

表1 兩組一般資料【%，（±s）】比較

例數(shù) 發(fā)病時(shí)間（h） 膽囊壁（cm） 結(jié)石嵌頓 高血壓 冠心病 糖尿病 腎功能不全 腦血管病史觀察組 47 166.2±120.5 0.6±0.2 14（29.8） 25（53.2） 8（17.0） 11（23.4） 4（8.5） 9（19.1）對(duì)照組 47 160.6±118.2 0.7±0.2 16（34.0） 24（51.1） 9（19.1） 13（27.6） 3（6.4） 11（23.4）

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)（±s）比較

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)（±s）比較

與對(duì)照組比，①P＜0.05

例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 失血量（ml） 肛門(mén)排氣（h） 腹腔引流（d） 止疼時(shí)間（d） 總住院日（d）觀察組 47 83.2±34.1① 33.7±15.5① 23.5±6.6① 3.4±2.0① 2.3±1.0 11.2±4.7①對(duì)照組 47 119.0±36.4 60.4±16.7 27.2±5.1 9.1±3.1 2.1±0.8 8.3±3.0

2.2 兩組腔鏡中轉(zhuǎn)開(kāi)腹和直接開(kāi)腹率比較 觀察組腔鏡中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率和直接開(kāi)腹率分別為4.3%（2/47）和0.0%（0/47），而對(duì)照組則分別為 17.0%（8/47）和12.8%（6/47），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=4.029，P=0.045；x2=6.409，P＜0.011）。

2.3 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 在術(shù)后72 h，觀察組白細(xì)胞計(jì)數(shù)及谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素水平均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05，表 3）。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05，表4）。

表3 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（±s）比較

表3 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（±s）比較

與觀察組比，①P＜0.05

例數(shù) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L） 谷丙轉(zhuǎn)氨酶（U/L） 谷草轉(zhuǎn)氨酶（U/L） 總膽紅素（mg/L）觀察組 術(shù)前 47 14.1±6.2 50.2±25.4 27.5±11.7 119.2±24.5術(shù)后 72 h 47 8.6±2.8 34.5±29.1 47.4±13.8 22.4±21.0對(duì)照組 術(shù)前 47 14.7±6.0 48.3±24.6 26.8±11.4 120.5±22.7術(shù)后72 h 47 11.1±2.7① 83.7±21.4① 116.7±14.0① 32.9±25.4①

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[n（%）]比較

3 討論

膽囊炎為外科常見(jiàn)病，LC為首選治療方法，但針對(duì)急性發(fā)作的膽囊炎患者，因其急性炎癥致使膽囊水腫，與周?chē)M織發(fā)生致密的粘連，Calot三角區(qū)解剖層次不清，暴露、分離較為困難，雖可行急診手術(shù)，但手術(shù)存在較大的難度[6]。近年來(lái)，有資料顯示，大部分急性膽囊炎患者多因膽道梗阻導(dǎo)致膽囊內(nèi)膽汁淤積，膽囊腫脹明顯，黏膜明顯充血、水腫，膽囊張力異常升高，故實(shí)施LC手術(shù)時(shí)特別困難，而采取PTGBD術(shù)，可達(dá)到膽囊減壓、充分引流目的，解除梗阻，改善患者的臨床癥狀[7]。

PTGBD為膽囊造瘺術(shù)的替代方法，其優(yōu)點(diǎn)表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:一是操作簡(jiǎn)單，在超聲引導(dǎo)下行PTGBD，在局部麻醉下即可完成，可實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)聲像圖監(jiān)測(cè)；二是價(jià)格低廉；三是操作安全，減少了麻醉風(fēng)險(xiǎn)，能最大限度地規(guī)避對(duì)膽囊壁的創(chuàng)傷；四是療效可靠[8]。PTGBD對(duì)患者全身情況影響較小，能實(shí)現(xiàn)膽囊減壓及控制膿毒癥的目的，對(duì)結(jié)石性和無(wú)石性急性膽囊炎均有效，能使患者過(guò)渡到擇期LC治療[9]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)失血量明顯少于對(duì)照組，證實(shí)PTGBD聯(lián)合延期LC治療中度急性膽囊炎患者優(yōu)勢(shì)明顯。既往報(bào)道稱(chēng)，與急診LC手術(shù)比較，PTGBD術(shù)后延期LC手術(shù)難度下降，手術(shù)時(shí)間和出血明顯減少[10]。有資料顯示，在急性膽囊炎患者，行PTGBD會(huì)增加擇期膽囊切除手術(shù)部位感染率、膽道相關(guān)并發(fā)癥和中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率[11]。一些輕度急性膽囊炎患者在一定程度上會(huì)降低LC手術(shù)的難度[12]。同時(shí)，由于多數(shù)患者轉(zhuǎn)入本院的時(shí)間較晚，已錯(cuò)過(guò)發(fā)病72 h最佳手術(shù)期，急診LC術(shù)中可見(jiàn)明顯的膽囊周?chē)尺B，膽囊三角致密，部分患者膽囊與腸壁、網(wǎng)膜呈團(tuán)塊狀粘連，存在較大的手術(shù)操作難度，腔鏡下分離粘連困難，一旦出血?jiǎng)t難以控制，遂中轉(zhuǎn)開(kāi)腹[12]。針對(duì)中度急性膽囊炎患者，一旦癥狀持續(xù)時(shí)間＞72 h，采取PTGBD聯(lián)合延期LC治療可有效降低中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率和手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥[13]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，其中穿刺引流引起的相關(guān)并發(fā)癥，如出血、感染等，較為突出，與有關(guān)研究結(jié)果一致[14]。本文主要統(tǒng)計(jì)了患者自PTGBD至再次入院行延期LC切除膽囊期間發(fā)生的相關(guān)并發(fā)癥，而既往文章多統(tǒng)計(jì)了PTGBD術(shù)后住院期間發(fā)生的并發(fā)癥；二是部分患者帶管時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高。有報(bào)道稱(chēng)PTGBD術(shù)后也存在結(jié)腸、十二指腸等消化道穿孔并發(fā)癥的可能，多因多發(fā)結(jié)石所致膽囊腔狹小或瓷化膽囊干擾了穿刺[15，16]。本研究觀察組總體并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，證實(shí)PTGBD聯(lián)合延期LC治療能降低中度急性膽囊炎患者膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。我們認(rèn)為，在PTGBD治療過(guò)程中需正確選擇穿刺針入路，盡可能提高穿刺引流成功率。在膽囊穿刺部位選擇上，進(jìn)入膽囊的路徑選擇并非遵循最短原則，而是靠近膽囊頸側(cè)，約為近膽囊頸部1/3處，因?yàn)榇颂幠懩椅恢幂^固定，受體位影響較小，引流管放置后移動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)低；其次，進(jìn)針?lè)较虮M可能垂直于膽囊床，兩者夾角避免過(guò)小，以免穿刺針改變方向[17-20]。