李林昌

作者單位:810000西寧市 青海大學(xué)附屬醫(yī)院放射科

泡型肝包蟲病也被稱作是多房肝棘球蚴病，是多房肝棘球蚴蟲寄生在肝臟發(fā)生的疾病，在牧區(qū)尤為常見，在我國西北地區(qū)較為流行[1，2]。感染渠道主要是蟲卵經(jīng)口攝入，在十二指腸孵化，六鉤蚴脫殼后鉆入腸壁，經(jīng)血循環(huán)達到肝臟，多數(shù)逐漸發(fā)育、長大，形成腫瘤樣腫塊，并對鄰近器官產(chǎn)生壓迫作用。少數(shù)可波及肺、腦、腎、脾等部位，進而導(dǎo)致相應(yīng)器官的損害[3，4]。常用的影像學(xué)診斷手段包括CT和磁共振成像（MRI）。本研究分析了我院收治的泡型肝包蟲病患者的MRI資料，并評價了其對診斷與鑒別診斷的價值，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年2月～2018年1月我院收治的泡型肝包蟲病患者210例，男129例，女81例；年齡20～76歲，平均年齡（42.1±1.9）歲?；颊哂心羺^(qū)或疫區(qū)生活史，均經(jīng)手術(shù)后組織病理學(xué)檢查診斷。

1.2 MRI檢查 使用德國西門子Symphony 1.5 T MRI系統(tǒng)進行掃描，選擇序列為自旋回波（SE）、快速自旋回波（FSE）以及脂肪抑制（STIR）序列T1WI和T2WI快速恢復(fù)自旋回波飽和脂肪抑制序列（T2WI FRFSE FS）掃描，必要時進行矢狀位或冠狀位掃描。應(yīng)用釓噴酸葡胺行增強MRI掃描，包括軸位和冠狀位的FRFSE+FS T1WI掃描。頭部掃描運用常規(guī)頭線圈，掃描參數(shù):T1WI:TR400 ms、TE15 ms；T2WI:TR550 ms，TE130 ms，層厚 8 mm。腹部掃描運用體線圈，掃描參數(shù):T1WI:TR680 ms，TE15 ms；T2WI:TR2700 ms，TE120 ms。

2 結(jié)果

2.1 病灶部位 在本組210例泡型肝包蟲病患者中，病灶位于左葉者55例（26.2%），位于右葉者120例（57.1%），左右葉均受累者35例（16.7%）。腹部MRI表現(xiàn)在STIR序列上觀察到囊性病灶，大囊內(nèi)有數(shù)個大小不一的子囊（圖1），肝內(nèi)大塊狀異常信號，基質(zhì)MRI信號呈長T1長T2，T1W1呈低信號，T2WI呈高信號（圖 2）。

2.2 肝外侵犯情況 在本組210例泡型肝包蟲病患者中，并發(fā)腦侵犯者27例（12.9%），雙肺侵犯者36例（17.1%），腦和雙肺侵犯者 42例（20.0%），腦和腎侵犯者29例（13.8%），腦、肺、腎等多臟器侵犯者21例（10.0%）。腦侵犯MRI征象均為多發(fā)類圓性囊性病灶，囊內(nèi)可觀察到多個子囊，子囊最少3個，最多達十幾個。還可以觀察到程度不同的基質(zhì)，基質(zhì)MRI信號呈長T1長T2，子囊T1信號相對較低。在T2WI圖像上表現(xiàn)為等高信號，而子囊T1WI和T2WI信號顯著低于基質(zhì)；肺侵犯MRI征象為雙肺多發(fā)大小為0.6～3.0 cm的結(jié)節(jié)狀實質(zhì)鈣化，囊腫內(nèi)表現(xiàn)為片狀鈣化。在T1WI圖像上呈不均勻等低混雜信號，在T2WI圖像上呈不均勻高低混雜信號；腎侵犯MRI征象為腎實質(zhì)內(nèi)囊性病灶周邊沙粒樣鈣化，在T1WI圖像上呈等低信號，在T2WI圖像上呈低信號。

圖1 泡型肝包蟲病患者腹部MRI表現(xiàn) 在STIR序列上觀察到囊性病灶，大囊內(nèi)有數(shù)個大小不一的子囊

圖2 泡型肝包蟲病患者腹部MRI表現(xiàn) 肝右葉大塊狀異常信號，基質(zhì)MRI信號呈長T1長T2，T1W1呈低信號，T2WI呈高信號

3 討論

泡型肝包蟲病又被稱之為泡球蚴病或多房性包蟲病，是由多房棘球絳蟲寄生于人體所導(dǎo)致的疾病，我國四川石渠縣、寧夏西吉縣和甘肅彰縣是泡型肝包蟲病的高發(fā)流行區(qū)[5，6]。本病通常以成年男性多見，但是在甘肅彰縣女性比例超過男性，感染者以農(nóng)牧民為多，主要是因為吞食含有蟲卵的食物或生水，或接觸動物（例如紅狐、野狗）及其皮毛而感染，其原發(fā)病變位于肝臟，呈惡性腫瘤樣浸潤性增殖生長，并可經(jīng)血液或淋巴途徑向肝外器官侵犯，也能夠向周圍組織器官浸潤[7，8]。本病潛伏期很長，存在隱襲發(fā)病和進行性進展特征，臨床缺乏特異性表現(xiàn)，以上腹部隱痛或出現(xiàn)腫塊為主要表現(xiàn)，給臨床診斷及治療方面帶來一定的困難。以往人們?nèi)狈η址敢l(fā)的肝外病變相關(guān)知識的認識，一般會被誤診或?qū)⑵洚?dāng)作孤立性病灶對待，治療效果不顯著[9，10]。本研究結(jié)果顯示，在210例肝包蟲病患者中病灶位于左葉者、位于右葉者和左右葉均受累所占比例分別為26.2%、57.1%和16.7%，位于右葉者所占比例明顯高于左右葉均受累者，位于右葉者所占比例明顯高于位于左葉或左右葉均受累者，這些特征比較顯著。并發(fā)腦侵犯者占12.9%，雙肺侵犯者占17.1%，腦和雙肺侵犯者占20%，腦和腎侵犯者占13.8%，以及腦、肺、腎等多臟器侵犯者占10%，并發(fā)雙肺侵犯者及腦和雙肺侵犯者所占比例明顯高于并發(fā)腦、肺、腎等多臟器侵犯者所占比例，并發(fā)腦和雙肺侵犯者所占比例明顯高于并發(fā)腦侵犯者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

現(xiàn)如今，有很多泡型肝包蟲病的臨床檢查方法，其一主要是以免疫學(xué)試驗為基礎(chǔ)的實驗室檢測，例如血清免疫學(xué)實驗和免疫印跡實驗等，這些方法敏感性和特異性相對較高，然而無法對發(fā)病部位加以明確，并存在與與囊蟲病血清發(fā)生交叉反應(yīng)的現(xiàn)象[11，12]；其二是影像學(xué)檢查方法，同時也是被公認為重要的檢查手段。臨床一般會采用B超、CT以及MRI檢查，不同影像學(xué)檢查手段有各自的特點和優(yōu)勢，傳統(tǒng)的X線平片依舊具有一定的診斷價值，尤其是對病灶鈣化的診斷。依賴于超聲檢查能夠直接顯示包蟲及其分離的子囊。與超聲檢查一樣，CT掃描也是首選檢查方法，其能夠觀察到包蟲囊壁及其內(nèi)容物的鈣化等，能夠清晰地觀察到病變部位與鄰近器官的關(guān)系[13]。MRI除了擁有CT檢查的優(yōu)點外，還能顯示出包蟲寄生的部位、形態(tài)、種類、大小，準(zhǔn)確定位病灶，其MRI征象具有特異性診斷價值，而且其在復(fù)雜類型的包蟲病或合并多器官侵犯的鑒別方面能起著重要的作用[14，15]。泡型肝包蟲病的CT征象表現(xiàn)為:肝內(nèi)存在不均質(zhì)密度團塊，邊界模糊，外形不規(guī)整，病灶內(nèi)可觀察到散在的點狀或斑片狀鈣化，有時顯示團塊狀鈣化。典型的肝包蟲囊內(nèi)囊液MRI征象為長T1，長T2信號改變，信號均勻[16，17]。而在MRI上，可觀察到母囊內(nèi)有多個子囊。在T1WI上表現(xiàn)為低信號，T2WI呈高信號，母囊信號相對高，子囊信號相對較低[18]。觀察病程較長的感染者，MRI顯示囊壁不規(guī)則鈣化，在T1WI和T2WI圖像上均為低信號。然而，MRI征象沒有CT表現(xiàn)典型。對于一些感染相對較久的包蟲病患者，病灶內(nèi)存在變性壞死形成的干酪樣病變，MRI顯示T1WI為較高信號、T2WI為較低信號，呈良性腫瘤表現(xiàn)，應(yīng)該與腫瘤相鑒別。

通常，感染早期泡型肝包蟲病是向周圍組織器官呈浸潤性發(fā)展，表現(xiàn)為周圍邊界線模糊，形態(tài)不規(guī)則的腫塊，通過MRI檢查可觀察到肝內(nèi)不規(guī)則團塊狀病灶，邊界不清晰，內(nèi)部信號不均勻，T1WI和T2WI上均表現(xiàn)為低信號。隨著病變逐漸加重，腫塊內(nèi)部往往會發(fā)生液化壞死，T1WI依舊呈低信號，但是這個時候的T2WI呈高信號。病灶內(nèi)常出現(xiàn)鈣化，T1WI和T2WI上均表現(xiàn)為低信號?？梢钥闯?，本病的基本病理學(xué)形態(tài)和病變進程是MRI表現(xiàn)出不同征象的病理基礎(chǔ)。

泡型肝包蟲病的發(fā)病較為緩慢，人類感染到發(fā)病通常可以達數(shù)十年[21-23]。但在感染的中晚期，病變可侵入血管或淋巴管向遠處臟器侵犯，腦和肺部的泡型肝包蟲病大多是由肝臟血行侵犯所導(dǎo)致的[24-25]。不同部位侵犯灶表現(xiàn)出不同的MRI征象。本組資料顯示，腦侵犯MRI征象均為多發(fā)類圓性囊性病灶，囊內(nèi)可觀察到多個子囊，最少3個，最多的有十幾個，還可以觀察到程度不同的基質(zhì)，其基質(zhì)MRI信號呈長T1長T2，子囊T1信號相對較低，在T2WI圖像上表現(xiàn)為等高信號，而子囊T1WI和T2WI信號顯著低于基質(zhì)。肺侵犯MRI征象為雙肺多發(fā)大小為0.6～3.0 cm的結(jié)節(jié)狀實質(zhì)鈣化，囊腫內(nèi)常出現(xiàn)片狀鈣化。在T1WI圖像上呈不均勻等低混雜信號，在T2WI圖像上呈不均勻高低混雜信號。腎侵犯MRI征象為囊性病灶周邊沙粒樣鈣化，其位于腎實質(zhì)內(nèi)，在T1WI圖像上呈等低信號，在T2WI圖像上呈低信號。

即使本病在MRI影像學(xué)圖像上隨病程發(fā)展而表現(xiàn)出不同的特征，缺少典型的特征，在臨床上需要與其他疾病相鑒別，才能避免誤診或漏診。一般認為，泡型肝包蟲病需與下列疾病相鑒別:原發(fā)性肝癌:經(jīng)MRI掃描后泡型肝包蟲病病灶往往呈結(jié)節(jié)狀、團塊狀、不規(guī)則鈣化，經(jīng)MRI增強后病灶無強化，原發(fā)性肝癌病灶增強后會有不同程度的強化，存在慢性乙型肝炎或肝硬化病史有助于鑒別[26]；泡型肝包蟲病侵犯腦導(dǎo)致腦膿腫:前者呈囊性占位，信號與腦脊液差不多，囊內(nèi)可觀察到子囊或鈣化，而后者有感染癥狀，增強掃描見囊壁光滑，少有明顯的鈣化，其他感染征象也可以幫助鑒別。泡型肝包蟲病與肺結(jié)核:前者MRI征象為團塊狀，后者病灶周圍有纖維條索狀陰影表現(xiàn)，結(jié)合其他臨床和流行病學(xué)指標(biāo)，可以幫助鑒別。

綜上所述，MRI檢查在泡型肝包蟲病的臨床診斷和鑒別診斷方面有明顯的優(yōu)勢，能夠觀察到病灶的數(shù)目、大小和形態(tài)、囊壁及內(nèi)容物的鈣化，以及病灶部位與鄰近器官的關(guān)系，還可以提示病情進展情況。當(dāng)MRI掃描發(fā)現(xiàn)患者有肝臟病變時，應(yīng)該對其好發(fā)的侵犯臟器進行進一步的檢查，以降低漏診和誤診率，提高治療效果。