崔家碩

我在急診值班的時(shí)候，遇到一個(gè)消化道出血的患者，當(dāng)時(shí)患者表現(xiàn)得十分煩躁。在問(wèn)診過(guò)程中，得知患者有過(guò)肝病史，趕忙讓患者去做了一個(gè)血氨檢查?；颊邿┰隇槭裁匆獧z測(cè)血氨呢？肝病患者在消化道出血的時(shí)候，有可能誘發(fā)肝性昏迷，而煩躁正是肝性昏迷的前驅(qū)期，所以此時(shí)需要進(jìn)行血氨的檢查。最終檢查結(jié)果印證了我的判斷，這是一個(gè)肝性昏迷的患者。

多種疾病會(huì)誘發(fā)肝性昏迷

肝性昏迷又稱“肝性腦病”，是嚴(yán)重的功能損害導(dǎo)致的有毒物質(zhì)不能經(jīng)肝臟解毒而直接進(jìn)入腦組織細(xì)胞引起的一系列的癥候群，比如說(shuō)定向力、計(jì)算力以及意識(shí)的障礙等。一般見于重癥肝炎、藥物性肝炎、各型肝硬化、原發(fā)性肝癌、妊娠期急性肝脂肪變性、門腔分流術(shù)后等。其中急性肝衰竭（各種肝病）患者、門-體分流術(shù)后（而無(wú)肝細(xì)胞損害）患者、肝硬化及門靜脈高壓患者（在我國(guó)占70%以上）更是肝性昏迷的高危人群。

大部分肝性腦病是由各型肝硬化引起（肝炎后肝硬化最多見），小部分腦病見于重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎和藥物性肝病的急性或暴發(fā)性肝功能衰竭階段。更少見的病因有原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴(yán)重膽道感染等。

除此之外，消化道出血、感染（自發(fā)性腹膜炎、尿路及肺部感染）、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂（脫水、低鉀血癥、低鈉血癥）、過(guò)度利尿放腹水、進(jìn)食蛋白質(zhì)過(guò)多、便秘、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）、使用安眠藥等鎮(zhèn)靜類藥物是誘發(fā)肝性昏迷常見的因素。

其中最常見的，也是最容易被人忽視的因素就是進(jìn)食蛋白質(zhì)過(guò)多。在急診室時(shí)，經(jīng)常見到肝病患者因?yàn)檫M(jìn)食過(guò)多蛋白質(zhì)而誘發(fā)肝性昏迷。有些老患者，甚至可以提前預(yù)見自己何時(shí)犯病。曾經(jīng)有一個(gè)患者在家中吃了一個(gè)雞腿之后，還沒(méi)發(fā)病就自己趕到醫(yī)院，說(shuō)自己感覺(jué)不太好，很可能要發(fā)病。之后的檢查，也證實(shí)了他的判斷。

肝性腦病的發(fā)病機(jī)理迄今未完全明了，因?yàn)楦涡阅X病發(fā)作時(shí)體內(nèi)代謝紊亂是多方面的，腦病的發(fā)生可能是多種因素綜合作用的結(jié)果。含氮物質(zhì)包括蛋白質(zhì)、氨基酸、氨、硫醇的代謝障礙，和抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的積聚可能起主要作用。糖和水、電解質(zhì)代謝紊亂以及缺氧可干擾大腦的能量代謝而加重腦病。脂肪代謝異常，特別是短鏈脂肪酸的增多也起重要作用。此外，慢性肝病患者大腦敏感性增加也是重要因素。

限制/調(diào)整食物蛋白質(zhì)的攝入 一直以來(lái)，醫(yī)生都會(huì)建議肝性腦病患者控制蛋白質(zhì)飲食，因?yàn)闇p少蛋白質(zhì)可降低腸道氨的產(chǎn)生，預(yù)防肝性腦病的發(fā)生。但一項(xiàng)小型隨機(jī)試驗(yàn)表明，正常蛋白飲食是安全的，而蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良可能導(dǎo)致肌無(wú)力，進(jìn)而導(dǎo)致病情的惡化。因此，國(guó)際肝病與氮代謝學(xué)會(huì)推薦肝性腦病患者每天分散攝入1.2～1.5g/kg（克/千克體重）蛋白質(zhì)。

補(bǔ)充門冬氨酸-鳥氨酸（LOLA） 這是一種穩(wěn)定的氨基酸鹽。LOLA可增加氨基甲酰磷酸合成酶及鳥氨酸氨基甲酰轉(zhuǎn)移酶的活性，促進(jìn)腦、肝、腎利用氨合成尿素和谷氨酰胺，從而降低血氨的含量，本藥可口服或靜脈注射。

乳果糖 乳果糖是一種非吸收性雙糖。其在結(jié)腸內(nèi)代謝為乳酸和乙酸，可降低pH值并促進(jìn)氨的排泄以及腸道細(xì)菌代謝中氨的利用率。乳果糖治療肝性腦病的常用劑量為15～30mL，每日2～3次。當(dāng)出現(xiàn)腹瀉、腹部絞痛或脹氣時(shí)應(yīng)減少乳果糖劑量。使用乳果糖必須警惕，過(guò)量可導(dǎo)致腸梗阻、嚴(yán)重腹瀉、電解質(zhì)紊亂和低血容量，低血容量可能足夠嚴(yán)重到引起腦病癥狀的發(fā)作。

利福昔明 這是一種源自利福霉素的半合成抗生素。英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）基于一項(xiàng)設(shè)計(jì)精良的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的證據(jù)，推薦利福昔明作為肝性腦病發(fā)作的預(yù)防治療。針對(duì)服用乳果糖尚存在再次發(fā)作的肝性腦病患者，歐美國(guó)家指南均推薦利福昔明作為二級(jí)預(yù)防治療。2010年3月，美國(guó)食品和藥品管理局批準(zhǔn)利福昔明用于年齡≥18歲存在顯性肝性腦病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的終末期肝病患者，2013年《中國(guó)肝性腦病診治共識(shí)意見》也將利福昔明列為預(yù)防肝性昏迷復(fù)發(fā)的一線藥物。

特別提醒：以上提到的有關(guān)藥物治療，均應(yīng)在醫(yī)生建議下使用。

遠(yuǎn)離誘發(fā)因素，預(yù)防肝性昏迷

肝性昏迷日常的預(yù)防，就是去除誘發(fā)因素。

1.不能吃高蛋白食物。對(duì)于肝性腦病患者來(lái)說(shuō)，蛋類、肉類、乳類等產(chǎn)氨較多的食物吃后在體內(nèi)會(huì)產(chǎn)生大量的氨，嚴(yán)重增加肝臟的負(fù)擔(dān)以致產(chǎn)生肝昏迷，所以要嚴(yán)格控制蛋白的攝入量。在患者病情有些好轉(zhuǎn)后，可以用產(chǎn)氨少的植物性蛋白質(zhì)作為替代品，如豆?jié){、豆腐等。

2.禁食用堅(jiān)硬食品。肝性腦病患者不能吃粗糙和纖維多的食物，禁食堅(jiān)硬帶刺的魚肉、雞等食物，因?yàn)檫@些食物容易造成患者食管出血，引發(fā)肝昏迷。

3.不能吃高脂肪類食物。過(guò)多的攝入脂肪會(huì)加重肝臟負(fù)擔(dān)，所以肝昏迷患者飲食攝入脂肪不宜過(guò)高，以免對(duì)病情產(chǎn)生不利影響。

4.遠(yuǎn)離煙酒，不能進(jìn)食刺激性食物。

此外，肝昏迷患者一定要保持大便通暢，避免過(guò)度利尿，防止感冒等。

肝性昏迷可以預(yù)防發(fā)生，一旦發(fā)生，患者必須要去醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能得到妥當(dāng)?shù)木戎?。所以?dāng)患者出現(xiàn)肝昏迷的先兆時(shí)，家人應(yīng)立即聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員，積極搶救。

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肝性昏迷的分期

肝性昏迷可分為急性和慢性，為了有利于早期診斷和處理及分析療效又將肝性昏迷分為4期，各期的分界不很清楚，前后期臨床表現(xiàn)可有重疊，病情發(fā)展或經(jīng)治療好轉(zhuǎn)時(shí)，程度可進(jìn)級(jí)或退級(jí)。

1期：又稱為前驅(qū)期，患者有欣快、煩躁等癥狀，有的患者會(huì)不認(rèn)識(shí)路，出現(xiàn)出門找不到家的情況。這個(gè)時(shí)候患者的腦電圖表現(xiàn)正常，但中樞神經(jīng)已經(jīng)受到影響。

2期：又稱昏迷前期，主要表現(xiàn)為計(jì)算力下降、定向力障礙、言語(yǔ)不清、不認(rèn)識(shí)家人等。這個(gè)時(shí)期患者做腦電圖已經(jīng)有病理性改變。

3期：又稱昏睡期，這個(gè)時(shí)候患者一直在睡覺(jué)，你可以叫醒他，叫醒以后可以做一些簡(jiǎn)單的對(duì)話，但是停止刺激以后馬上又會(huì)睡著。

4期：又稱昏迷期，昏迷期分淺昏迷和深昏迷，在淺昏迷時(shí)患者尚有一些生理的反射，而深昏迷的時(shí)候患者的各種反射都會(huì)消失。