吳 婷，田 美，唐文婷，庹安明，喻 謙

作者單位:(610500)中國四川省成都市，成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院眼科

0 引言

嬰幼兒時期，人眼的屈光狀態(tài)為遠視，而后隨著年齡的增長，眼球不斷發(fā)育，眼軸逐漸延長，由遠視向正視方向進展。近視，為打破“正視化”過程的一種異常狀態(tài)。近視具體的病因及發(fā)病機制尚不明確，經(jīng)國內(nèi)外大量研究，人們普遍接受近視是遺傳因素及環(huán)境因素等多因素共同作用的結(jié)果。其中，高度近視與父母近視情況及基因突變等關(guān)系更為密切。隨著近視的患病率逐漸增高，近視已經(jīng)成為眼科學界流行病學調(diào)查研究的焦點。為了解成都市新都區(qū)小學生近視現(xiàn)狀，我們于2017－09對新都區(qū)小學生進行了視力檢查及其相關(guān)影響因素調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象 本次調(diào)查的地點選擇在成都市新都區(qū)，采用整群抽樣方法抽取新都地區(qū)4所小學，抽查18個班級(以學校為單位隨機整體抽樣，按年級進行分層，每個年級3個班，總共18個班級)，共計3324名學生，分別對他們進行眼科檢查(包括裸眼遠視力檢查、散瞳驗光、眼壓測量、裂隙燈檢查、眼底檢查)及問卷調(diào)查。制定嚴格的納入標準、排除標準(排除標準:弱視、遠視、散光度數(shù)超過0.50DC、有眼部疾病史、外傷史、既往行眼部手術(shù)史、近3d內(nèi)有配戴角膜接觸鏡等，檢查時缺席及不配合者)。除外不符合入選標準的，共有3324名學生參與此次調(diào)查研究，年齡6～13(平均8.88±1.78)歲。本研究通過倫理委員會審核，研究對象和監(jiān)護人均知情，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 (1)裸眼遠視力及驗光檢查:運用標準視力表上E視標，遵行先右后左原則，以看清本行全部視標記錄為本行視標視力值，不足則歸入上一行視標視力值。對裸眼視力低于5.0者進行散瞳驗光檢查:用復方托吡卡胺滴眼液麻痹睫狀肌，每5min滴1次，直至瞳孔直徑≥6mm認為效果滿意，行電腦自動驗光3次，記錄平均值。視力檢查及驗光均由眼科專業(yè)驗光師完成。(2)眼科其他檢查:資深眼科醫(yī)師使用裂隙燈顯微鏡對學生進行眼前節(jié)檢查，直接檢眼鏡進行眼底檢查，眼壓測量儀進行眼壓測量，共測3次，取平均值。以排除眼部病變引起的視力異常。

1.2.2 問卷調(diào)查 對入選的3324名學生發(fā)放自制的《新都區(qū)小學生視力情況問卷調(diào)查表》，調(diào)查內(nèi)容包括性別、年齡、年級、學習環(huán)境、讀寫姿勢、生活習慣、學生用眼習慣、父母近視情況等20項內(nèi)容，參與此次研究的調(diào)查員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓，現(xiàn)場發(fā)放問卷調(diào)查表，一人一表，對一、二年級等低年級學生，可囑其將調(diào)查表帶回家中與父母共同完成后，再由班主任統(tǒng)一收回，高年級學生則現(xiàn)場完成。問卷調(diào)查表回收后，對內(nèi)容進行整理及審核，發(fā)現(xiàn)填寫不規(guī)范的表格，可與學生或家長取得聯(lián)系，再次向他們仔細講解，重新填寫調(diào)查表。

質(zhì)量控制:調(diào)查前1wk對本次調(diào)查參與人員進行統(tǒng)一培訓，使其熟練掌握調(diào)查內(nèi)容及流程。其中4名資深醫(yī)師完成眼前、后節(jié)檢查及眼壓測量，2名驗光師進行視力及驗光檢查，研究生及規(guī)培生完成問卷調(diào)查任務(wù)。

判斷標準［1］:參照《眼科學》第8版診斷標準，近視根據(jù)度數(shù)分類可分為:(1)輕度近視:≤－3.00D;(2)中度近視:－3.25～－6.00D;(3)高度近視:!－6.00D。

統(tǒng)計學分析:使用Excel軟件錄入調(diào)查數(shù)據(jù)，采用統(tǒng)計學軟件SPSS21.0進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料用n(%)表示，采用卡方檢驗;采用多因素非條件Logistic回歸分析檢驗近視危險因素，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本資料分析 參與本次調(diào)查的學生共3324人，其中男1560人，女1764人;視力正常者2200人，近視的學生 1124人(男 412人，女 712人)，近視率33.81%。

2.2 近視的單因素分析 單因素分析中發(fā)現(xiàn):女性近視率為40.36%，男性近視率為26.41%，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);一年級學生近視率為11.89%，六年級學生近視率為63.58%，隨著年級的升高，學生近視率增加，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);6～7歲的學生近視率12.40%，8～9歲的學生近視率27.78%，10～13歲學生近視率為56.27%，隨著年齡的增長，學生近視率升高，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01);很少吃水果蔬菜和喝牛奶、父母很少監(jiān)督和提醒學生用眼習慣、在家看書寫字光線偏暗、每天連續(xù)家庭作業(yè)及看書時間＞1h、睡眠時間較短、每天課外活動時間少、課間休息時很少戶外活動或做眼保健操、躺著看書或在晃動的車內(nèi)看書頻次多、看書寫字姿勢不正確以及父母雙方都患有近視的學生近視率高，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.3 近視的多因素分析 將單因素比較中有統(tǒng)計學意義的相關(guān)因素作為自變量進行賦值，以是否近視為因變量，引入多因素非條件Logistic回歸分析，采用逐步回歸法篩選出9個獨立影響因素(P＜0.05)，分別為年級、性別、父母監(jiān)督和提醒用眼習慣、在家看書寫字的光線、每天連續(xù)家庭作業(yè)及看書時間、每天課外活動時間、躺著看書或在晃動的車內(nèi)看書、看書寫字姿勢是否正確以及父母近視情況，其中父母監(jiān)督和提醒用眼習慣為影響近視的保護因素(OR＜1)，其余各指標均為危險因素(OR＞1)，見表2。

3 討論

近視是眼部最常見的疾病之一，已成為一種公共健康問題［2］，嚴重威脅著公眾生活質(zhì)量。“視覺2020”已將近視列入可防治盲行動中，通過實施各種防治措施，以保障視力，進而提高生活質(zhì)量［3］。我國是近視大國，青少年近視已越來越普遍，發(fā)病率正逐年上升，且該病逐漸向低齡化方向發(fā)展。我們國家應(yīng)加強對近視流行病學的研究，以便為近視的防治提供科學依據(jù)。

據(jù)國內(nèi)外流行病學資料顯示，近視是遺傳和環(huán)境等多種因素作用的結(jié)果。遺傳因素我們無法改變，因而環(huán)境因素在青少年近視的發(fā)生、發(fā)展過程中顯得尤為重要，影響作用較大。如長期近距離用眼、不良用眼習慣、不良飲食習慣等。

本次問卷調(diào)查結(jié)果顯示新都地區(qū)小學生(6～13歲)近視率約占33.81%，這與2010年全國學生體質(zhì)與健康調(diào)研結(jié)果顯示的我國7～12歲小學生近視率40.89%［4］相近，說明本地區(qū)近視發(fā)生率較高，但此次調(diào)查樣本不夠大，后期需進一步完善。在性別的調(diào)查結(jié)果中，女學生的近視率為40.36%，男學生的近視率為26.41%，與國內(nèi)外的一些研究結(jié)果一致，女性近視率明顯高于男性［5－10］。這可能與女生性格偏內(nèi)向、飲食習慣不同、平時看書寫字時間較男生多、戶外活動時間較男生少有關(guān)。在年齡方面，6～7歲的小學生近視率為12.40%，這與He等［11］學者的研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)中國7歲左右的學生近視率大約占10%～14%相符。8～9歲的小學生近視率約占27.78%，10～13歲的小學生近視率約為56.27%。可以看出，隨著年齡的增長，本地區(qū)小學生的近視率不斷增加，與戴鴻斌等［12］在武漢市部分中小學生近視問卷調(diào)查中隨著年齡增加，近視患病率呈不斷的上升趨勢相一致。在年級的調(diào)查數(shù)據(jù)中顯示，一年級的學生近視率最低，約占11.89%，六年級學生的近視率最高，約63.58%，隨著年級的增高，小學生的近視率及屈光度亦不斷增加，與國內(nèi)外的研究結(jié)果相符合［13］。原因可能與學生隨著年齡、年級的增長、課程學習等任務(wù)增加，課外自由活動時間減少，近距離的用眼時間延長，導致眼部調(diào)節(jié)增強，睫狀肌不斷收縮，由視疲勞狀態(tài)逐漸發(fā)展成真性近視。因此近視的防治須從兒童期開始，政府部門及學校應(yīng)高度重視。

續(xù)表1 成都市新都區(qū)小學生近視的單因素分析人(%)

表2 成都市新都區(qū)小學生近視多因素分析

從學生飲食習慣調(diào)查發(fā)現(xiàn)，平時較少吃水果蔬菜和喝牛奶的學生容易發(fā)生近視。多吃水果蔬菜和喝牛奶，可補充維生素A、B、C、E、D、鈣及一些微量元素，如鋅、硒、鉻等。維生素A是構(gòu)成視網(wǎng)膜感光物質(zhì)的重要營養(yǎng)素，視物的過程需要其參與，維生素B參與視神經(jīng)傳導過程［14］，維生素C是晶狀體的組成成份之一，維生素E具有抗氧化作用，可抑制晶狀體內(nèi)的過氧化反應(yīng)，若缺乏可加速白內(nèi)障的發(fā)生，國內(nèi)外大量的研究發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障(尤其是核性白內(nèi)障)與近視的發(fā)生有關(guān)［15］。維生素D可促進鈣的吸收，凌天鴻等學者認為鈣的缺乏會減弱鞏膜的韌性，導致眼軸延長，并使眼外肌痙攣進而壓迫眼球，最終促使近視的發(fā)生［16－17］。微量元素鋅、硒主要的功能為抗氧化性，可提高體內(nèi)的一些抗氧化酶的活性，如GSH－Px酶降低自由基的產(chǎn)生，對眼睛起到保護作用［18］。這些微量元素若缺乏，體內(nèi)的動態(tài)平衡將會被打破，出現(xiàn)代謝紊亂，導致保護功能降低使近視的發(fā)生率增高［19－20］。微量元素鉻主要參與激活體內(nèi)胰島素的生物學效益，若缺乏將會導致血糖代謝障礙，血漿滲透壓升高，使晶狀體、房水滲透壓升高，眼屈光度增大，從而誘發(fā)近視［21］。充足的營養(yǎng)是保證孩子們健康的基礎(chǔ)，為此，學校及家長時常教育并監(jiān)督孩子合理搭配膳食是很有必要的。

在父母監(jiān)督和提醒孩子用眼的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，父母對孩子用眼習慣的關(guān)注度較高的學生近視率明顯低于從不關(guān)注用眼習慣的學生近視率，且父母監(jiān)督和提醒孩子用眼習慣為近視的保護性因素，在2012年北京市就青少年視力影響因素中調(diào)查結(jié)果［22］顯示:家長的責任不容忽視。蘇霍姆林斯基曾經(jīng)說過:“父母是孩子的第一任老師”。父母如果沒有樹立對視力的保護意識，對子女的不良用眼習慣視而不見，那么他們的視力只會越來越糟糕。所以，在日常生活中，父母應(yīng)加強對孩子用眼習慣的監(jiān)督與提醒，控制孩子看電視、電腦、手機等電子設(shè)備的時間，同時在孩子讀寫姿勢、膳食營養(yǎng)搭配、長期近距離用眼、戶外活動時間等方面給予重視，期望能通過家長的干預減緩近視的發(fā)生發(fā)展。

在不良用眼習慣及用眼時間、看書寫字姿勢不佳等方面的調(diào)查，已證實長期視近為近視的影響因素［23－24］，不良用眼習慣可包括長期近距離看書寫字、每天看電視電腦、躺在床上或在晃動車廂內(nèi)看書等方面，在本研究中，每天連續(xù)家庭作業(yè)及看書時間長、看書寫字姿勢錯誤、躺著看書或在晃動的車內(nèi)看書頻次增多均為近視的危險因素，在連續(xù)作業(yè)及看書時間＜1h的學生近視率為23.32%，1～2h的學生近視率為27.12%，2～3h的學生近視率為43.12%，＞3h的學生近視率則為68.09%，可以看出，隨著看書寫字的時間延長，學生近視率明顯增高，這與國內(nèi)外的研究一致［25］，因為學生在看書寫字時，注意力處于高度集中狀態(tài)，若讀寫姿勢不正確，均會拉近與書本之間的距離，長期視近，晶狀體調(diào)節(jié)增強，睫狀肌因長期收縮而處于疲勞狀態(tài)，視網(wǎng)膜成像模糊，導致調(diào)節(jié)滯后，并刺激眼軸代償性增長，最終發(fā)展為近視［26］。為此學校及家長應(yīng)鼓勵學生勞逸結(jié)合，并時刻糾正學生錯誤的用眼姿勢，在學習一段時間后適當?shù)男菹⒎潘梢幌?、眺望遠處、多做做眼保健操、保證充足的睡眠，可有效緩解疲勞達到降低近視發(fā)生發(fā)展的目的。據(jù)流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，長時間的戶外運動可顯著降低近視的發(fā)生率，且已成為近視的一種保護性因素［27］，與本研究中每天戶外活動時間短為近視的獨立危險因素結(jié)論相符合，但具體原理尚未明確，目前較為接受的是一種叫作“光照－多巴胺”學說，戶外活動時間延長會刺激視網(wǎng)膜細胞釋放多巴胺神經(jīng)遞質(zhì)，可抑制眼軸的延長［24，28］。近期全國政協(xié)委員何偉院長建議“將每天戶外運動2h”納入到中小學教育管理制度，使戶外運動成為九年義務(wù)教學階段必修的一門課程，讓學生既能緩解學習的壓力，又能使身、心、眼得到放松，這對于學生來說無疑是一種福音。

在看書寫字光線情況及教室桌椅高矮方面的調(diào)查結(jié)果顯示，學生近視率與在家看書寫字光線強弱存在一定的聯(lián)系，原因可能與家庭經(jīng)濟條件、家庭地理位置、看書時燈光照射角度等因素有關(guān)，看書寫字光線過強或過弱，均會導致視疲勞［29］，其中光線過暗的影響更為嚴重，近視的發(fā)生及進展均由此而來。而與在教室看書寫字光線強弱及課桌高矮無統(tǒng)計學差異，據(jù)學校提供的資料顯示本地區(qū)學校教室照明情況及學生桌椅均按國家標準制定，故近視學生與非近視學生在這兩方面的調(diào)查區(qū)別不大。

在遺傳因素上，大多數(shù)研究表明父母雙方均患有近視的學生近視發(fā)生率明顯高于只有父母只有一方患近視或父母雙方視力均正常的學生［30］，本研究中的數(shù)據(jù)與此相符，父母雙方均近視的學生近視率為48.75%，只有父親近視的學生近視率為38.85%，只有母親近視的學生近視率為29.73%，父母雙方視力正常的學生近視率約31.03%。

綜上所述，近視是多因素共同作用的結(jié)果，政府部門應(yīng)強烈呼吁學校、家庭、學生積極參與近視的防控工作，針對相應(yīng)的影響因素進行有效的干預措施，力爭在近視發(fā)生前控制眼球向近視化轉(zhuǎn)變，近視發(fā)生后，積極控制其進展，防止向高度近視方向發(fā)展［31］。