扶城賓，何瑞霞，張素素，謝礪穎，郭桂花，林森好

作者單位:(523106)中國廣東省東莞市，東莞愛爾眼科醫(yī)院

0 引言

分離性垂直斜視(dissociated vertical deviation，DVD)是一種與Hering法則相矛盾的特殊類型斜視，是一種垂直眼球運動異常，表現(xiàn)為遮蓋患眼破壞融合、疲勞或注意力分散時出現(xiàn)非注視眼上飄、外旋現(xiàn)象，去遮蓋后非注視眼回落、內(nèi)旋，斜視度不穩(wěn)定，用三棱鏡測量垂直斜視度時很難得到穩(wěn)定的斜視度。DVD一般雙眼發(fā)病，文獻報道雙眼發(fā)病率約為85%，但發(fā)病可有先后，雙眼程度也可不同，對于DVD較輕、患者過度緊張或單眼DVD，可以借助霧視法及同視機反轉(zhuǎn)注視試驗進行確診。該病可與其他類型斜視同時存在，其中部分患者可同時伴有下斜肌功能亢進。目前，手術(shù)是治療DVD的主要方法。本文對22例伴有非對稱性下斜肌功能亢進的分離性垂直斜視病例行下斜肌不等量切除前轉(zhuǎn)位術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2015－06/2017－06在我院行下斜肌不等量切除前轉(zhuǎn)位術(shù)治療伴有非對稱性下斜肌功能亢進的分離性垂直斜視病例22例28眼，其中男10例，女12例，年齡3～28(平均 12.32±6.81)歲，術(shù)后觀察 6～18(平均10.05±3.87)mo。單純DVD 10例，DVD合并內(nèi)斜視4例，DVD合并外斜視8例。垂直斜視度 12△～30△(平均17.68△±4.98△)。術(shù)前7例伴有代償頭位。所有患者術(shù)前同視機檢查均提示無雙眼視功能。22例患者下斜肌功能亢進分級、病例數(shù)量及術(shù)眼數(shù)量分布情況見表1。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核，患者知情同意并簽定知情同意書。

1.2 方法 術(shù)前檢查:(1)術(shù)前常規(guī)檢查眼部情況，排除器質(zhì)性病變;(2)散瞳檢影驗光明確屈光性質(zhì)，其中DVD合并內(nèi)斜視患者使用阿托品眼用凝膠(2.5g:25mg)散瞳，單純DVD及DVD合并外斜視患者，12歲以上使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，12歲以下使用阿托品眼用凝膠(2.5g:25mg)散瞳;(3)單眼、雙眼眼球運動檢查判斷眼外肌功能亢進與不足情況;(4)同視機檢查雙眼視功能及9個診斷眼位雙眼分別注視的客觀斜視角;(5)三棱鏡遮蓋法分別測量33cm及5m的斜視度，重復(fù)測量3次，取最高值記錄為垂直斜視度;(6)同視機測遠立體視，Titmus立體視檢查圖譜測近立體視;(7)眼底照相Auto CAD繪圖測量軟件了解眼球旋轉(zhuǎn)狀態(tài)。

表1 下斜肌功能亢進分級、病例及術(shù)眼數(shù)量分布情況

手術(shù)方法:手術(shù)在全身麻醉或局部麻醉下進行(其中18歲以下選擇全身麻醉手術(shù)，18歲以上選擇局部麻醉手術(shù))，開瞼器開瞼，牽拉術(shù)眼轉(zhuǎn)向鼻上方，暴露顳下球結(jié)膜，做顳下距離角膜緣10mm近穹窿部結(jié)膜切口，長約8mm，勾取并分離暴露下斜肌，DVD明顯且合并同側(cè)下斜肌功能亢進+2者，距離下斜肌止端3～4mm置6－0可吸收雙套環(huán)縫線(下斜肌切除量3～4mm);DVD明顯且合并同側(cè)下斜肌功能亢進+3者，距離下斜肌止端5～6mm置6－0可吸收雙套環(huán)縫線(下斜肌切除量5～6mm)，縫線顳側(cè)剪斷下斜肌，將下斜肌鼻側(cè)斷端轉(zhuǎn)位固定于下直肌止端顳側(cè)，牽拉眼球顳上轉(zhuǎn)動無受限，8－0可吸收縫線間斷縫合顳下近穹隆部結(jié)膜切口(DVD不明顯、下斜肌功能亢進+1眼不做手術(shù)處理)。如合并水平斜視，Ⅰ期聯(lián)合行水平斜視矯正術(shù)。

下斜肌功能亢進分級按麥光煥分級法［1］進行分級:(1)當(dāng)雙眼向左或右側(cè)轉(zhuǎn)動時，內(nèi)轉(zhuǎn)眼位置已明顯升高;進一步向該側(cè)上方注視時，內(nèi)轉(zhuǎn)眼明顯上轉(zhuǎn)，位置高于對側(cè)眼，即該眼較對側(cè)眼上轉(zhuǎn)迅速，此表現(xiàn)為亢進+3。(2)當(dāng)雙眼向左或右側(cè)轉(zhuǎn)動時，內(nèi)轉(zhuǎn)眼位置較對側(cè)眼高;進一步向該側(cè)上方注視時，內(nèi)轉(zhuǎn)眼位置較對側(cè)眼高，此表現(xiàn)為亢進+2。(3)當(dāng)雙眼向左或右側(cè)轉(zhuǎn)動時，內(nèi)轉(zhuǎn)時位置無明顯升高;進一步向45°方向注視時，內(nèi)轉(zhuǎn)眼位置較對側(cè)眼高，但不明顯，此表現(xiàn)為亢進+1。

療效評價標(biāo)準:(1)分離性垂直斜視療效評價標(biāo)準:Ⅰ級滿意，在保持雙眼注視的情況下，原在位沒有明顯的垂直分離出現(xiàn);Ⅱ級好轉(zhuǎn)，垂直分離仍存在，但出現(xiàn)頻率較低或較術(shù)前明顯減少，對外觀影響不明顯;Ⅲ級無效，術(shù)后仍有影響外觀的垂直分離出現(xiàn)，或頻率和幅度無明顯減少。(2)下斜肌功能亢進療效評價標(biāo)準:采用中華眼科學(xué)會全國兒童弱視斜視防治組制定的斜視療效標(biāo)準，按治愈、好轉(zhuǎn)、無效進行評價。治愈:原在位垂直斜度≤5△，代償頭位消失，Bielschowsky征陰性。好轉(zhuǎn):垂直斜度＞5△，代償頭位明顯好轉(zhuǎn)，Bielschowsky征陰性。無效:垂直斜度＞10△，代償頭位無好轉(zhuǎn)，Bielschowsky征陽性。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后雙眼視功能恢復(fù)情況 本組22例患者術(shù)前同視機檢查均提示無雙眼視功能。術(shù)后復(fù)查同視機:無雙眼視功能者11例(50%);恢復(fù)Ⅰ級視功能者6例(27%);恢復(fù)Ⅱ級視功能者3例(14%);恢復(fù)Ⅲ級視功能者2例(9%)。

2.2 療效 (1)DVD療效:滿意17例(77%)，好轉(zhuǎn)5例(23%)，無效0例。(2)下斜肌功能亢進療效:治愈13例(59%)，好轉(zhuǎn)9例(41%)，無效0例。

2.3 術(shù)后眼位及代償頭位 (1)水平眼位:外斜矯正術(shù)后水平眼位欠矯1例，內(nèi)斜矯正術(shù)后水平眼位欠矯1例，過矯0例，正位20例。(2)垂直眼位:垂直斜視度≤5△者13例，5△＜垂直斜視度＜10△者 9例，平均5.55△±2.35△，垂直眼位無過矯。(3)代償頭位:術(shù)后6例代償頭位消失，1例代償頭位明顯改善。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥 下斜肌不等量切除前轉(zhuǎn)位術(shù)的主要并發(fā)癥是抗上轉(zhuǎn)綜合征和眼瞼變化，眼瞼變化主要包括瞼裂縮窄及下瞼膨出。本組1例患者發(fā)生輕微抗上轉(zhuǎn)綜合征，由于該例患者抗上轉(zhuǎn)綜合征輕微，第一眼位和下方注視野均正位，無復(fù)視及代償頭位，故未行Ⅱ期手術(shù)處理。另外1例患者發(fā)生瞼裂輕微縮窄，瞼裂縮窄量＜1mm，對外觀影響不明顯，相比術(shù)前斜視外觀，患者對術(shù)后外觀非常滿意，拒絕Ⅱ期處理。

3 討論

1981年Elliott等首先詳細報道了下斜肌前轉(zhuǎn)位術(shù)，將下斜肌切斷轉(zhuǎn)位固定于下直肌止端顳側(cè)，發(fā)現(xiàn)可以產(chǎn)生限制眼球上轉(zhuǎn)的作用。近年來，下斜肌前轉(zhuǎn)位術(shù)在伴有下斜肌功能亢進的DVD患者治療中取得了一定的療效，王慧等［2］統(tǒng)計分析伴有下斜肌功能亢進的DVD 25眼，指出下斜肌縮短4～5mm后徙前移術(shù)是治療伴有下斜肌功能亢進DVD的有效手術(shù)方式，楊隆艷等［3］統(tǒng)計分析伴有下斜肌功能亢進的DVD 30眼，下斜肌前轉(zhuǎn)位術(shù)對于原在位垂直斜視度＜20PD的伴有下斜肌功能亢進的DVD患者矯正效果良好，明顯優(yōu)于大度數(shù)DVD(原在位垂直斜視度＞20PD)。該術(shù)式切斷下斜肌后，下斜肌功能亢進得以解決，轉(zhuǎn)位到下直肌止端顳側(cè)后，下斜肌由原來的上轉(zhuǎn)肌轉(zhuǎn)變?yōu)閺埩π韵罗D(zhuǎn)肌，同時起限制眼球上轉(zhuǎn)的作用，故下斜肌前轉(zhuǎn)位術(shù)既解決了下斜肌功能亢進和垂直斜視問題，又緩解了DVD上飄問題，是治療伴有下斜肌功能亢進的DVD的首選手術(shù)方式。在臨床上會接診到伴有非對稱性下斜肌功能亢進的DVD患者，在處理上也要考慮到這種非對稱性，需要制定個性化的手術(shù)方案。本研究對下斜肌前轉(zhuǎn)位術(shù)進行改良，根據(jù)下斜肌功能亢進程度不同采取不等量切除，下斜肌功能亢進+2者，下斜肌切除量為3～4mm，下斜肌功能亢進+3者，下斜肌切除量為5～6mm，從而達到個性化矯正伴有非對稱性下斜肌功能亢進的DVD的目的。合并水平斜視時，行下斜肌不等量切除前轉(zhuǎn)位術(shù)時可Ⅰ期聯(lián)合行水平斜視矯正術(shù)，設(shè)計手術(shù)時注意術(shù)眼不能超過兩條直肌，避免發(fā)生眼前節(jié)缺血綜合征，同時需考慮下斜肌不等量切除前轉(zhuǎn)位術(shù)有減弱外轉(zhuǎn)的作用，避免術(shù)后出現(xiàn)水平眼位過矯或欠矯。

有學(xué)者［4］認為DVD是早期正常雙眼視功能破壞的一個標(biāo)志，也有學(xué)者［5］認為DVD與早期雙眼視覺發(fā)育不良有關(guān)，視覺發(fā)育早期雙眼視功能的破壞可能是影響DVD發(fā)生發(fā)展的重要因素，這與DVD發(fā)病年齡較早的特點相吻合。本組22例患者術(shù)前均無雙眼視功能，術(shù)后50%無雙眼視功能，27%恢復(fù)Ⅰ級視功能，14%恢復(fù)Ⅱ級視功能，9%恢復(fù)Ⅲ級視功能，術(shù)后雙眼視功能的恢復(fù)程度與DVD發(fā)病時間、治療年齡、DVD的程度及合并其他類型斜視等因素有關(guān)。石榮先［6］報道下斜肌前轉(zhuǎn)位術(shù)治療DVD 30眼，滿意 66.7%，好轉(zhuǎn) 22.2%，無效 9.1%;孫志敏等［7］報道下斜肌前轉(zhuǎn)位術(shù)治療 DVD 18眼，滿意72.2%，好轉(zhuǎn)27.8%，認為治療伴有下斜肌功能亢進的DVD，首選下斜肌前轉(zhuǎn)位術(shù)，手術(shù)矯正效果良好。本組統(tǒng)計分析伴有非對稱性下斜肌功能亢進的DVD 22例28眼，根據(jù)下斜肌功能亢進程度不同采取下斜肌不等量切除前轉(zhuǎn)位術(shù)，滿意77%，好轉(zhuǎn)23%，療效明顯?？傮w上，治療伴有非對稱性下斜肌功能亢進的分離性垂直斜視，下斜肌不等量切除前轉(zhuǎn)位術(shù)療效滿意，既解決了DVD上飄、垂直斜視及下斜肌功能亢進問題，又解決了非對稱性問題，符合個性化手術(shù)設(shè)計原則，而且下斜肌功能亢進程度越高，術(shù)后下斜肌功能亢進消除效果越明顯，治療效果越好，與王曦瑯等［8］研究一致。

下斜肌不等量切除前轉(zhuǎn)位術(shù)的主要并發(fā)癥是抗上轉(zhuǎn)綜合征(anti－elevation syndrome，AES)和眼瞼變化?？股限D(zhuǎn)綜合征的發(fā)生與下斜肌過度限制眼球上轉(zhuǎn)有關(guān)，當(dāng)術(shù)眼顳上方運動受限時，為使眼球顳上方轉(zhuǎn)動到位，該側(cè)上直肌將接受更多的神經(jīng)沖動，根據(jù)Hering法則，此時對側(cè)眼的下斜肌(術(shù)眼上直肌的配偶肌)也將接受更多的神經(jīng)沖動，從而出現(xiàn)類似于下斜肌功能亢進的臨床現(xiàn)象，這種亢進多是假性的，解除術(shù)眼顳上方運動限制因素后，對側(cè)眼下斜肌功能亢進現(xiàn)象往往可以消失。眼瞼發(fā)生變化考慮與下斜肌、下瞼縮肌間分離不充分有關(guān)，下斜肌牽拉下瞼向上，引起瞼裂縮窄。本組有1例患者出現(xiàn)輕微抗上轉(zhuǎn)綜合征，術(shù)中術(shù)眼顳上方被動牽拉試驗陰性，排除機械性眼球運動受限，推測該例患者發(fā)生抗上轉(zhuǎn)綜合征是神經(jīng)源性而非限制性，由于抗上轉(zhuǎn)綜合征表現(xiàn)輕微，第一眼位和下方注視野均正位，無復(fù)視及代償頭位，故未行Ⅱ期手術(shù)處理。本組另外1例患者發(fā)生輕微瞼裂縮窄，瞼裂縮窄量＜1mm，對外觀影響不明顯，相比術(shù)前斜視外觀，患者對術(shù)后外觀非常滿意，拒絕Ⅱ期處理。王曦瑯等［8］研究指出下斜肌前轉(zhuǎn)位術(shù)是一種有效地治療伴下斜肌功能亢進DVD的手術(shù)方式，但術(shù)后AES的發(fā)生率較高，而雙眼不等量下斜肌前轉(zhuǎn)位術(shù)的采用能夠明顯降低AES的發(fā)生率，與本研究成果一致。Stager等［9］報道下斜肌鼻側(cè)轉(zhuǎn)位術(shù)成功解決下斜肌前轉(zhuǎn)位術(shù)后出現(xiàn)的AES病例。為減少并發(fā)癥的發(fā)生，需注意3個方面:(1)下斜肌切除肌肉量不宜過多;(2)充分分離下斜肌和下瞼縮肌間的聯(lián)系;(3)下斜肌鼻側(cè)斷端固定在下直肌止端顳側(cè)緣為宜，位置不宜過度向前移或過度向顳側(cè)移位。

綜上所述，下斜肌不等量切除前轉(zhuǎn)位術(shù)治療伴有非對稱性下斜肌功能亢進的分離性垂直斜視患者療效滿意，但并發(fā)癥也不可小視，為減少并發(fā)癥的發(fā)生，規(guī)范的術(shù)前檢查、個性化手術(shù)設(shè)計以及手術(shù)技巧至關(guān)重要。由于本研究樣本量較小，對于下斜肌不等量切除前轉(zhuǎn)位術(shù)治療伴有非對稱性下斜肌功能亢進的分離性垂直斜視的長期穩(wěn)定性，特別是單眼術(shù)后的長期穩(wěn)定性有待大量的臨床樣本進一步實踐和驗證。