梁 慧,譚 軍

(1.焦作市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,河南 焦作 454000；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,河南 新鄉(xiāng) 453003)

基底動脈尖綜合征(top of basilar syndrome，TOBS)是一種特殊類型的腦梗死，系基底動脈尖端及其分支供血區(qū)血液循環(huán)障礙導(dǎo)致丘腦、枕葉等出現(xiàn)缺血性損害的臨床綜合征[1-2]。該病臨床表現(xiàn)多種多樣，容易誤診、漏診，且起病急、病情兇險，致殘率及病死率高，早期診斷及治療尤為重要[3]。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的不斷發(fā)展，尤其是頭部磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)的臨床應(yīng)用，使得TOBS的診斷率顯著提高[4]。本研究通過回顧性分析42例TOBS患者的臨床資料，探討頭顱MRI聯(lián)合數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)在TOBS診斷中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2015年6月至2018年6月焦作市第二人民醫(yī)院收治的42例TOBS患者為研究對象，其中男29例，女13例；年齡37～79(59.21±9.86)歲；合并癥：高血壓32例，糖尿病15例，高脂血癥14例，反復(fù)腦梗死8例；有吸煙、飲酒史者18例；臨床表現(xiàn)：意識障礙23例，眼球運動障礙21例，眩暈11例，瞳孔異常17例，運動障礙14例，言語障礙13例，感覺障礙3例；發(fā)病時間<6 h者(超急性期)17例，6～72 h者(急性期)25例?；颊呔谌朐?4 h內(nèi)完成頭部MRI及DSA檢查。

1.2 檢查方法

1.2.1 MRI檢查采用GE Signa 1.5T MRI掃描儀(美國GE公司)及8通道頭部線圈。42例患者均行頭顱T1WI(軸位、矢狀位、冠狀位)、軸位T2WI及彌散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging，DWI)掃描，12例患者加做磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)檢查。掃描參數(shù)：T1WI：應(yīng)用快速自旋回波(fast spin echo，F(xiàn)SE)-增強(qiáng)液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR)，重復(fù)時間(time repeat，TR)1 854 ms，回波時間(time echo，TE)24.2 ms，反轉(zhuǎn)時間(time of inverse,TI)750 ms；T2WI-FLAIR：TR 8 000 ms，TE 132 ms，TI 2 000 ms。DWI：應(yīng)用回波平面序列(echo planer imaging，EPI)，TR 5 499 ms，TE 107 ms，層厚6.0 mm，層距1.5 mm，矩陣128×128，視野22 cm×22 cm，b值=1 000 s·mm-2。3D-TOF MRA：TR 21.0 ms，TE 2.6 ms，層厚 1.4 mm，翻轉(zhuǎn)角20°，矩陣256×192，視野24 cm×24 cm。

1.2.2 DSA檢查應(yīng)用美國GE公司Advantx Dlx LC+數(shù)字減影血管造影系統(tǒng)，均采用Seldinger技術(shù)經(jīng)右股動脈穿刺行全腦血管造影。主動脈弓對比劑團(tuán)注總量30 mL，速率18 mL·s-1；主動脈對比劑團(tuán)注總量為7 mL，速率為3 mL·s-1，采集矩陣 512×512。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)急性起??；有高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、飲酒等危險因素；癥狀表現(xiàn)有意識障礙、瞳孔異常、眼球運動障礙、眩暈嘔吐、肢體癱瘓等；查體顯示存在丘腦、中腦、枕葉等受損體征。影像診斷：存在上述情況，且中腦DWI顯示程度不一的高信號，并伴丘腦、枕葉等部位DWI高信號；DSA顯示基底動脈及分支血管狹窄、閉塞。

1.4 治療方法患者入院后均積極予以抗血小板聚集、改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、脫水等治療。

2 結(jié)果

2.1 MRI表現(xiàn)42例患者均為多發(fā)性腦梗死，病灶數(shù)目2～5個。病灶部位：基底節(jié)區(qū)10例(23.81%)，丘腦17例(40.48%)，中腦12例(28.57%)，橋腦32例(76.19%)，小腦32(76.19%)，橋小腦腳2例(4.76%)，枕葉15例(35.71%)，顳葉內(nèi)側(cè)面12例(28.57%)；其中雙側(cè)同時受累31例，包括丘腦7例(16.67%)、小腦7例(16.67%)、顳葉內(nèi)側(cè)面5例(16.13%)、枕葉5例(16.13%)、中腦4例(9.52%)、基底節(jié)3例(7.14%)。17例超急性期患者中，12例MRI平掃僅顯示多發(fā)陳舊性病變(未見責(zé)任病灶)，5例可見長T1、T2信號影；25例急性期患者，MRI平掃可見程度不一的責(zé)任病灶，但難以與陳舊病變進(jìn)行區(qū)分；DWI序列顯示，所有患者責(zé)任病灶呈不同程度高信號改變，而陳舊病變呈低信號影，容易相互區(qū)分(圖1A、圖1B)。

12例患者行3D-TOF MRA檢查顯示基底動脈尖端血管形態(tài)、血流信號改變。10例基底動脈尖部狹窄患者中，6例合并右大腦后動脈走形纖細(xì)，2例左側(cè)椎動脈起始部狹窄，2例基底動脈頂端交叉部狹窄，2例基底動脈血流信號異常，并合并基底動脈尖部纖細(xì)(圖1C)。

2.2 DSA表現(xiàn)DSA顯示29例患者基底動脈遠(yuǎn)端狹窄閉塞，其中12例同時伴左右大腦后動脈不顯影，9例同時伴右側(cè)大腦后動脈不顯影，8例伴左側(cè)大腦后動脈不顯影；8例雙側(cè)椎動脈到小腦后下動脈遠(yuǎn)處閉塞；5例單側(cè)椎動脈閉塞。

A、B：DWI顯示腦干及雙側(cè)丘腦、小腦區(qū)異常高信號；C：3D-TOF MRA顯示基底動脈重度狹窄。

圖1 TOBS患者M(jìn)RI表現(xiàn)

Fig.1 MRI manifestations of TOBS patients

圖2 DSA顯示左側(cè)大腦后動脈閉塞

Fig.2 DSA manifestations of TOBS patients

3 討論

基底動脈尖是指基底動脈及其分支組成的“干”字樣血管結(jié)構(gòu)，以丘腦、中腦、枕葉等為供血部位。TOBS是由多種因素引起的該區(qū)域血液循環(huán)障礙而導(dǎo)致的腦梗死，高血壓、糖尿病等是其危險因素[5]。由于解剖部位特殊，TOBS患者病死率較普通類型腦梗死更高[6]。

TOBS影像學(xué)表現(xiàn)具有特征性，病灶常多發(fā)且呈對稱性分布，以丘腦、小腦、枕葉等為常見部位[7]。雙側(cè)丘腦梗死是常見特征，病灶位于丘腦中心，呈蝶形異常信號。本組42例患者中，31例(73.81%)雙側(cè)同時受累，與既往報道[8]接近。因TOBS常累及多支血管，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，早期診斷比較困難。而該病起病急、病情變化快，患者預(yù)后較差。有研究報道，TOBS嚴(yán)重致殘率為23%，病死率高達(dá)42%，而超早期溶栓治療有助于降低致殘率和病死率[9-10]，故早期明確診斷、及時治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。

MRI是腦血管疾病診斷的重要影像學(xué)方法，其診斷TOBS主要依靠DWI技術(shù)。MR-DWI能夠從分子水平描述組織內(nèi)水分子彌散運動的生物學(xué)特征，反映腦缺血微觀變化，當(dāng)腦缺血達(dá)到閾值時，細(xì)胞內(nèi)水分子增加，細(xì)胞出現(xiàn)腫脹，細(xì)胞外間隙減小，進(jìn)而使得缺血區(qū)水分子運動減弱，其DWI呈高信號[11]。故DWI較常規(guī)MRI能夠有效區(qū)分新舊腦梗死，對超急性期腦梗死診斷的敏感度可達(dá)100%，特異度也高達(dá)86%[12]。本組17例超急性期患者中，12例MRI平掃僅顯示多發(fā)陳舊性病變，未見責(zé)任病灶；而DWI顯示出所有責(zé)任病灶。MRA是一種基于血流特性的腦血管成像方法，具有無創(chuàng)、操作簡便、無需對比劑等優(yōu)點，其作為MRI檢查的重要補(bǔ)充，可顯示血管狹窄、閉塞情況，為診斷提供依據(jù)[13]。本組12例患者行3D-TOF MRA檢查顯示，基底動脈尖端血管形態(tài)、血流信號改變，結(jié)合MRI平掃及DWI檢查有助于明確病變血管狹窄情況、缺血范圍。

DSA是基底動脈狹窄評價的主要手段[14]。本組患者DSA顯示均存在動脈狹窄閉塞。在行DSA檢查之外，還應(yīng)行MRI平掃及DWI檢查來排除陳舊性腦梗死、大面積腦梗死，預(yù)防術(shù)后出血。MRI聯(lián)合DSA診斷TOBS，可明確病變部位，區(qū)分新舊梗死，了解基底動脈等血管狹窄、缺血情況等，為臨床診斷提供全面信息，有利于早期診斷、及時治療。

綜上所述，MRI聯(lián)合DSA檢查診斷TOBS，不僅能夠明確病變部位，還能較好地獲取血管狹窄情況及缺血范圍，在臨床診治中有重要的應(yīng)用價值。