黃強(qiáng) ，劉美榮 ，孫朝輝 ，常峰 ，盧尚亭 ，徐輝

1.山東省單縣中心醫(yī)院麻醉科，山東菏澤 274300；2.山東省單縣中心醫(yī)院耳鼻喉科，山東菏澤 274300；3.山東省淄博市臨淄區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，山東淄博 255400

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是膝關(guān)節(jié)疾病的終末期治療手段，其術(shù)后需要盡快恢復(fù)功能鍛煉，特別是術(shù)后24~72 h，所以需要良好的手術(shù)后止痛幫助患者度過(guò)圍術(shù)期[1]。髂筋膜阻滯與傳統(tǒng)的“三合一”阻滯相比，可以提供更完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛，而且穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)離股神經(jīng)以及股靜脈[2]。然而，髂筋膜阻滯可以引起股四頭肌肌力下降，延長(zhǎng)患者下床時(shí)間，增加患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)的恢復(fù)。近年來(lái)，由于超聲在圍術(shù)期的廣泛應(yīng)用，使超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后止痛成為可能，阻滯成功率增加，并發(fā)癥發(fā)生率降低。本文擬研究2018年6—12月在單縣中心醫(yī)院行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的68例患者，在超聲引導(dǎo)下行收肌管阻滯（ACB）與髂筋膜阻滯（FICB）對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)該院倫理委員研究批準(zhǔn)后，并與患者家屬簽署知情同意書(shū)。選取行單側(cè)TKA患者68例，男40例，女28例，年齡 45~78歲，體重 59~98 kg，ASAⅠ~Ⅱ級(jí)采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組：收肌管阻滯組（Ⅰ組）34例，（其中男/女,18/16）和髂筋膜阻滯組（Ⅱ組）34例（男/女,20/14）。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心血管疾病，肝腎功能明顯異常，藥物和酒精濫用史，精神疾病史，凝血功能異常，局麻藥過(guò)敏，外周神經(jīng)損傷或病變患者，神經(jīng)阻滯失敗，或者各種原因不能配合完成操作的患者。

1.2 方法

患者進(jìn)入手術(shù)室后，連接心電監(jiān)護(hù)，吸氧，開(kāi)放外周靜脈后予以超聲引導(dǎo)下持續(xù)收肌管阻滯和髂筋膜阻滯。Ⅰ組：患者取平臥位，患側(cè)下肢輕度外展，常規(guī)消毒鋪巾，將6~13 MHz的高頻探頭置于髂前上棘與股骨內(nèi)測(cè)髁中上1/3處，做短軸切面掃描，可清晰看到股動(dòng)脈，并可在股動(dòng)脈外側(cè)看到高密度回聲的隱神經(jīng)；采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，將0.5%利多卡因20 mL注射于隱神經(jīng)上方，打開(kāi)間隙。Ⅱ組患者仰臥位，超聲探頭置于腹股溝中點(diǎn)處，闊肌膜的下方便是髂筋膜，覆蓋在股神經(jīng)表面，向外延續(xù)，與髂肌表面之間形成在超聲下呈高亮回聲的髂筋膜間隙，運(yùn)用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，突破髂筋膜后注射0.5%鹽酸利多卡因注射液20 mL，超聲下可見(jiàn)局麻藥物在髂筋膜上方擴(kuò)散。兩組均由神經(jīng)阻滯針內(nèi)置入導(dǎo)管3 cm，超聲下確認(rèn)導(dǎo)管位置，并固定好。確認(rèn)阻滯范圍，再行全身麻醉，術(shù)后神經(jīng)阻滯導(dǎo)管連接止疼泵，內(nèi)含0.1%羅哌卡因200 mL，舒芬太尼 1 μg/kg。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)結(jié)束后，在康復(fù)理療科指導(dǎo)下對(duì)患肢進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)屈髖屈膝訓(xùn)練。分別記錄患者在術(shù)后6、12、24、48 h的靜息和運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分，VAS＞3分給予止疼藥（芬太尼0.05 mg），記錄膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈曲伸直角度，以及并發(fā)癥的發(fā)生（跌倒，手術(shù)部位麻木，感染，下肢靜脈血栓等）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用K-S檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，對(duì)于正態(tài)分布的連續(xù)變量組間采取t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布采取秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

①兩組患者身高、體重、性別、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

②Ⅰ組患者術(shù)后直腿首次抬高時(shí)間平均為（130.9±31.0）min，Ⅱ組術(shù)后直腿首次抬高時(shí)間平均為（699.1±65.0）min，Ⅰ組直腿首次抬高時(shí)間明顯短于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1；兩組患者膝關(guān)節(jié)第1天和第2天主動(dòng)彎曲度和伸直度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2；兩組患者第1、2天芬太尼用量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表3；兩組患者無(wú)一例出現(xiàn)跌倒等并發(fā)癥。

表1 兩組患者直腿首次抬高時(shí)間比較[（±s），min]

表1 兩組患者直腿首次抬高時(shí)間比較[（±s），min]

Ⅰ組Ⅱ組t值 P值組別130.9±31.0 699.1±65.0-46.1 0.001術(shù)后首次直腿抬高時(shí)間

表2 兩組患者恢復(fù)指標(biāo)比較[（±s），°]

表2 兩組患者恢復(fù)指標(biāo)比較[（±s），°]

組別Ⅰ組Ⅱ組t值P值78.8±4.3 71.0±4.1 7.57 0.001 85.3±4.1 81.7±5.9 2.9 0.005 6.9±1.5 6.2±1.3 1.9 0.061 5.1±1.3 4.9±1.2 0.67 0.51彎曲度術(shù)后第1天 術(shù)后第2天伸直度術(shù)后第1天 術(shù)后第2天images/BZ_7_1859_2040_1884_2074.pngimages/BZ_7_1687_2145_1687_2149.png

表3 兩組患者術(shù)后芬太尼用量比較[（±s），μg]

表3 兩組患者術(shù)后芬太尼用量比較[（±s），μg]

Ⅰ組Ⅱ組t值 P值組別104±43 126±51 0.059-1.9 0 0//術(shù)后第1天 術(shù)后第2天

③術(shù)后6 h、12 h、48 h靜息VAS評(píng)分和術(shù)后24 h、術(shù)后48 h運(yùn)動(dòng)評(píng)分，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表 4。

3 討論

TKA患者術(shù)后盡快恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的一個(gè)有效方法就是早期進(jìn)行床上床下功能鍛煉[3]，而且進(jìn)行功能鍛煉可以減少深靜脈血栓的發(fā)生幾率，并減少住院時(shí)間以及住院費(fèi)用[4]。鍛煉時(shí)由于劇烈疼痛使患肢處于強(qiáng)迫體位，僵直狀態(tài)，既往采用椎管內(nèi)麻醉以及靜脈輔助止疼藥物，雖然有一定的效果，但會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥的增加[5-7]。

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分[（±s），分]

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分[（±s），分]

I組Ⅱ組t值P值組別1.5±1.0 1.3±0.8 0.58 0.58 2.8±0.9 2.9±1.2 0.64-0.33 2.5±0.7 1.9±0.7 0.001 3.5 0.8±0.4 1.6±1.3 0.001-3.5--------3.2±1.1 4.3±1.3 0.001-4.9 1.9±0.9 2.3±1.0 0.039-2.1靜息6 h 12 h 24 h 48 h活動(dòng)6 h 12 h 24 h 48 himages/BZ_8_1338_372_1388_411.png

該研究中，收肌管阻滯組和髂筋膜阻滯組在術(shù)后24 h內(nèi)的靜息以及活動(dòng)時(shí)疼痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），盡管在 24 h后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,但疼痛評(píng)分都小于3分，臨床意義不大，且兩組術(shù)后芬太尼使用量沒(méi)有差別。說(shuō)明收肌管阻滯和髂筋膜阻滯對(duì)TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛療效相當(dāng)，是一種安全有效的鎮(zhèn)痛方式。譚振[8]等人也做了兩種神經(jīng)阻滯方式在老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用，其表示研究結(jié)果為（術(shù)后1.2 d 的關(guān)節(jié)彎曲度分別是 （70.66±16.38）°（90.33±13.66）°與本研究得出的結(jié)果（術(shù)后1.2 d膝關(guān)節(jié)彎曲度分別是（78.8±4.3）°，（85.3±4.1）°相仿，從而得到結(jié)論為收肌管阻滯對(duì)股四頭肌群的影響較小，能促進(jìn)患者術(shù)后早期活動(dòng)及功能鍛煉，達(dá)到快速康復(fù)的目的。Seung Suk Seo10等人[10]研究也表明，收肌管阻滯較股神經(jīng)阻滯較少地影響股四頭肌力量，鎮(zhèn)痛水平無(wú)顯著差異，因此收肌管阻滯可以作為目前較為理想的TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛方式。

超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯可以很好的將閉孔神經(jīng)、股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯，從而對(duì)膝關(guān)節(jié)前面切口以及關(guān)節(jié)面的止痛效果優(yōu)于單純股神經(jīng)阻滯[9-10]；但髂筋膜阻滯在阻滯股骨周圍肌群皮支的同時(shí)，也會(huì)阻滯肌支，從而導(dǎo)致股骨周圍肌群乏力，影響患者關(guān)節(jié)屈曲伸直以及下床活動(dòng)；而超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯，精確阻滯感覺(jué)神經(jīng)隱神經(jīng)，不會(huì)干擾運(yùn)動(dòng)肌群相關(guān)研究[8]對(duì)TKA術(shù)后的患者進(jìn)行研究表明，術(shù)后收肌管阻滯對(duì)股四頭肌肌群影響明顯高于股神經(jīng)阻滯組，這與該文中患者直腿首次抬高時(shí)間明顯縮短結(jié)論相符合。

膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配由股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、坐骨神經(jīng)組成，其神經(jīng)支配對(duì)TKA術(shù)后疼痛影響所占比例不清，ACB理論上是純感覺(jué)神經(jīng)的阻滯，對(duì)股神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)肌支無(wú)影響，具有較好地保留股四頭肌肌力的優(yōu)勢(shì)，有利于患者術(shù)后的早期肢體鍛煉，加速術(shù)后功能康復(fù)。因此，ACB具有替代股神經(jīng)阻滯活著髂筋膜阻滯成為TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛金標(biāo)準(zhǔn)的潛能和優(yōu)勢(shì)[11]。

該研究著眼于股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)阻滯對(duì)膝關(guān)節(jié)的影響；由于便攜式超聲的廣泛開(kāi)展，接下來(lái)將進(jìn)一步研究坐骨神經(jīng)對(duì)TKA術(shù)后疼痛的影響。