王俊飛 沈樹娜 祝 平

(內蒙古包鋼醫(yī)院婦產科，內蒙古包頭 014010)

宮頸癌是目前所有癌癥中唯一可以明確病因的癌癥,主要原因為高危型人乳頭瘤病毒(human papillomavirus, HPV)的持續(xù)感染[1]。宿主細胞中處于游離或整合狀態(tài)的活動期HPV轉錄出 mRNA、翻譯為E6/E7蛋白后就會發(fā)揮致癌作用。本實驗對宮頸病變患者同時進行薄層液基細胞學檢查(thinprep cytology test，TCT)[2]及高危型HPV E6/E7檢測，并以病理組織學為確診標準，探討二者在宮頸疾病篩查中的作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2017年1月至2017年12月就診于內蒙古包鋼醫(yī)院婦科門診的538例患者為研究對象，入選條件為有性生活史、宮頸疾病相關臨床癥狀或體征、近期內無妊娠及分娩、無生殖道感染及盆腔放射治療及化學藥物治療史、無宮頸疾病治療史、無內科出血性疾病史。

1.2 研究方法

所有入選患者均進行TCT、HPV E6/E7 mRNA及陰道鏡下宮頸組織活檢病理檢查。

1.3 評定標準

1)TCT診斷標準采用TBS分級系統(tǒng)，包括正常范圍、良性反應性改變、不典型鱗狀細胞[atypical squamous cells of undetermined significance(ASCUS)，包括不能除外高度鱗狀上皮內病變和不能明確意義兩種[3]]、低度鱗狀上皮內病變(low-grade squamous intraepithelial lesion, LSIL)、高度鱗狀上皮內病變(high-grade squamous intraepithelial lesion, HSIL)、鱗癌(squamous cell carcinoma, SCC)。TCT陽性結果包括ASCUS、LSIL、HSIL、SCC。

2)HPV E6/E7 mRNA：嚴格按說明書進行操作。每份標本檢測2次后取均值。經過信號放大、加入標記熒光物質的底物后，在冷光儀上檢測，檢測結果為光子數，經計算軟件轉換為拷貝數。

3)陰道鏡下宮頸多點活檢：對入組患者行陰道鏡下宮頸多點活檢。所有病理標本均由專業(yè)病理醫(yī)師閱片，病理組織學結果分為5類：①良性細胞改變，即炎性反應；②宮頸上皮瘤樣病變I級(cervical intraepithelial neoplasia Ⅰ, CINⅠ)；③CINⅡ：④CINⅢ或原位癌；⑤宮頸浸潤癌。宮頸活組織檢查陽性者為CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ或原位癌及宮頸浸潤癌。

1.4 統(tǒng)計學方法

數據采用SPSS 19.0軟件包進行統(tǒng)計分析，計數資料計算百分率(%)，組間比較采用配對χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 陰道鏡下病理檢查、TCT及HPV E6/E7 mRNA檢測結果

538例入組樣本中，TCT檢查陽性313例，HPV E6/E7檢查陽性285例，兩種方法陽性率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.61，P>0.05)。陰道鏡下宮頸組織活檢病理檢查，結果正常者及良性宮頸炎性反應有224例，CINⅠ級及以上者共314例。各種方法檢測結果,詳見表 1。

表1 陰道鏡下病理檢查、TCT及HPV E6/E7 mRNA篩查宮頸病變結果Tab.1 Comparison of the performance of biopsy, TCT, and HPV E6/E7 assays for in different grades of cervical lesions screening n(%)

2.2 兩種檢測方法的診斷價值評價

分別將TCT、HPV E6/E7與診斷目標疾病的宮頸病理檢查(金標準)，進行同步盲法比較，判定該方法對疾病“診斷”的真實性和價值，詳見表2、表3。

表2 TCT篩檢宮頸病變評價Tab.2 Evaluation of TCT performance in cervical lesions screening

表3 HPV E6/E7篩檢宮頸病變評價Tab.3 Evaluation of HPV E6/E7 mRNA performance in cervical screening

HPV:human papillomavirus.

2.3 兩種檢測方法聯(lián)合試驗診斷價值評價

本研究采用并聯(lián)試驗進行聯(lián)合試驗(即TCT與HPV E6/E7任何一項為陽性即為陽性，結果詳見表4。聯(lián)合試驗后靈敏度達到99.68%(漏診率=0.32)，明顯高于兩種方法單獨使用時的效果，雖然特異度損失較大，但約登指數與HPV E6/E7相似，說明兩種方法聯(lián)合試驗提高了對宮頸病變篩查的臨床價值。

表4 TCT聯(lián)合HPV E6/E7篩檢宮頸病變評價Tab.4 Evaluation of TCT combined with HPV E6/E7 mRNA performance in cervical screening

TCT:thinprep cytology test;HPV:human papillomavirus.

2.4 比較TCT、TCT+HPV E6/E7兩種檢測方法的優(yōu)越性

通過比較兩種檢測方法的靈敏度、特異度評判方法的優(yōu)越性，無論是靈敏度還是特異度，都是在金標準診斷下的患者或者非患者中計算得到。通過kappa 系數比較兩種檢測方法的靈敏度、特異度，詳見表5。TCT聯(lián)合HPV E6/E7 mRNA檢測的靈敏度高于TCT檢測(99.68% > 66.56% )；特異度低于TCT檢測(39.29% < 53.57%), 綜上所述，TCT聯(lián)合HPV E6/E7 mRNA檢測方法優(yōu)于TCT檢測方法。

表5 TCT、TCT+HPV E6/E7靈敏度、特異度比較Tab.5 Comparison of the content of TCT, HPV E6/E7 mRNA, and TCT combined with HPV E6/E7 mRNA in cercival cancer screening

TCT:thinprep cytology test;HPV:human papillomavirus.

3 討論

宮頸癌居女性癌癥發(fā)病率的第2位[4]，并且其發(fā)病率在逐年攀升，其發(fā)生發(fā)展與多種因素有關，包括遺傳因素、性生活太早、紊亂、生產過早過密，免疫力低下及吸煙飲酒等[5-6]。從宮頸癌前病變發(fā)展為宮頸癌需要一個較長的過程，一般認為，從HPV感染發(fā)展到宮頸癌需要10年以上的時間[7]，因此早期診斷和治療對患者的預后至關重要。

3.1 TCT對宮頸疾病篩查的臨床意義

傳統(tǒng)的宮頸刮片(巴氏分級)由于受取材方法的影響獲取細胞數目比較少，制片也粗略，目前應用逐漸減少，而TCT不僅可以保存取材器上的所有細胞，相比較宮頸刮片取材后直接涂抹于玻片，TCT通過高密度過濾膜過濾，分離標本中的雜質后將上皮細胞單層均勻地分布在玻片上，避免了細胞的過度重疊，提高了CIN及宮頸癌的檢出率[8]。本研究結果顯示TCT的靈敏度、特異度、陰性預測值及陽性預測值并不理想，這可能與其檢查結果受主觀因素[9]、病灶局限或宮頸移行帶位于刮取范圍之外，取樣刷未能刷到病灶處的異常細胞等因素有關。因此，標本采集的準確性、染色技術的提高以及嚴格的閱片制度都將有助于提高TCT與組織病理學診斷的一致性，有利于臨床醫(yī)生治療方案的選擇。

3.2 HPV E6/E7 mRNA檢測的臨床意義

HPV16、18的E6、E7高蛋白表達是高危型HPV致宮頸癌的直接原因[10]，其產物可分別與p53和pRb基因的產物結合使其降解并失活,從而影響細胞周期調控,抑制細胞凋亡,可使宿主細胞惡性轉化，導致細胞癌變[11],HPV E6/E7 基因過表達是宮頸病變惡性轉化及發(fā)展為宮頸癌的前提條件[12]，因此,檢測HPV E6/E7 mRNA有利于對HPV感染婦女進行風險評估。本研究中，HPV E6/E7 mRNA檢測具有較高的靈敏度、特異度和陽性預測值，但其陰性預測值不理想，且病變多集中在CINⅠ和CINⅡ階段，對此類人群如果能夠監(jiān)測HPV病毒存在的反復性及病毒數量，對于預測宮頸病變患者發(fā)展趨勢、逆轉CIN和預防宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展意義重大,這尚需大樣本研究及長期隨訪以取得相關數據，通過HPV E6/E7mRNA檢測不僅能反映基因表達狀態(tài)，還能反映基因轉錄過程是否受到抑制。當轉錄過程受到抑制，HPV E6/E7mRNA檢測結果就存在假陰性結果,單獨運用HPV E6/E7mRNA檢測就會增加漏診率[13]。

3.3 TCT聯(lián)合HPV E6/E7 mRNA檢測對宮頸疾病篩查的意義

將TCT、HPV E6/E7 mRNA與病理結果對比后發(fā)現(xiàn)，HPV E6/E7 mRNA和TCT檢測在宮頸疾病篩查中均起著非常重要的作用，但仍各自存在不足。在初步宮頸細胞學可疑結果的患者中，可將HPV E6/E7 mRNA檢測作為一種補充手段[14]，提高TCT篩查的敏感性，降低假陰性涂片引起的風險，并將不同級別的CIN患者有效地從ASCUS中篩查出來，增加診斷的可信度，減少漏診病例[15]；同時，二者聯(lián)合有助于ASCUS的分流管理及濃縮陰道鏡宮頸活檢人群，ASCUS患者HPV E6/E7 mRNA陽性者需行陰道鏡檢查以明確診斷，呈陰性者可隨訪觀察。

本研究中538例患者均接受了TCT、HPV E6/E7 mRNA及陰道鏡下活檢病理組織學檢查，病理組織學診斷為CIN及其以上病變者314例，單獨應用TCT時，其診斷的靈敏度為66.56%，特異度為53.57%；單獨應用HPV E6/E7 mRNA時，靈敏度為74.84%，特異性為77.68%；而當二者聯(lián)合應用時(串聯(lián))，其靈敏度達到99.68%，表明經過聯(lián)合試驗的篩查，明顯提高了靈敏度。因此，聯(lián)合檢測TCT和HPV E6/E7 mRNA將更有助于發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變，進行早期治療，預防宮頸癌的發(fā)生。