廖燕錟，劉鳳彬，向秋陽，邱麗芳，楊珊莉，馬啟壽，吳成暉

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院，福建福州市350003；2.福建省康復(fù)產(chǎn)業(yè)研究院，福建福州市350003；3.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建福州市350004

促進(jìn)踝背屈功能恢復(fù)是腦卒中患者下肢運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)的關(guān)鍵[1]。誘導(dǎo)患側(cè)下肢踝背屈反射是促進(jìn)腦卒中患者踝背屈功能恢復(fù)的常用方法。我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)，刺激足背外側(cè)丘墟穴比常規(guī)足背外側(cè)刺激區(qū)方法更易激發(fā)腦卒中患者下肢踝背屈運(yùn)動(dòng)[2]。本研究運(yùn)用三維步態(tài)分析和表面肌電圖評(píng)價(jià)這兩種踝背屈誘發(fā)技術(shù)對(duì)腦卒中患者步態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院2016年9月至2018年9月住院的腦卒中患者60例，符合1995年第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)》中的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)病；②非弛緩性癱瘓；③存在踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背屈運(yùn)動(dòng)障礙；④能夠在運(yùn)動(dòng)平板步行；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①下肢屈肌肌張力高；②患側(cè)下肢踝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)明顯受限或嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)變形；③嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；④依從性差。

脫落標(biāo)準(zhǔn)：①不愿意繼續(xù)參與研究；②發(fā)生不良事件；③病情加重，無法繼續(xù)參與研究。

本研究已經(jīng)福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過。

采用SPSS 13.0生成隨機(jī)數(shù)字；填寫卡片(序號(hào)、隨機(jī)數(shù)字、分組及治療方法)裝入專用信封并封口。按患者就診順序選擇同序號(hào)信封，根據(jù)卡片信息決定患者分組及治療方法。將患者分為A組、B組和C組各20例，三組性別、年齡、偏癱側(cè)、病程和卒中類型等均無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

1.2 治療方法

患者入院后均接受常規(guī)治療，包括脫水、改善血液循環(huán)、良肢位擺放等；生命體征穩(wěn)定后開始常規(guī)康復(fù)治療，包括各種神經(jīng)促進(jìn)技術(shù)、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)、日常生活能力訓(xùn)練、參與能力訓(xùn)練等。

A組只接受上述常規(guī)治療。B組叩擊足背外側(cè)刺激區(qū)誘發(fā)踝背屈：叩擊外踝、足跟、第五跖趾關(guān)節(jié)、第二跖趾關(guān)節(jié)各點(diǎn)連線區(qū)域內(nèi)[4]，方法見下。C組叩擊丘墟穴誘發(fā)踝背屈：患者仰臥位或坐位，治療師握拳，食指近端指指關(guān)節(jié)形成尖峰，高出其他手指，拇指抵住遠(yuǎn)端食指節(jié)背面；用食指關(guān)節(jié)尖峰叩擊患側(cè)丘墟穴，誘發(fā)患肢踝外翻背屈反射；反射出現(xiàn)時(shí)，治療師囑患者配合進(jìn)行主動(dòng)踝背屈；叩擊力度以不引起明顯不適和疼痛為準(zhǔn)，頻率4 Hz，每次成功誘發(fā)踝背屈反射休息5 s，治療5 min。每天1次，共6周。

1.3 評(píng)定方法

采用Gait Analysis KⅠSS三維視頻步態(tài)分析系統(tǒng)(美國(guó)NⅠH公司)和BⅠODEX943-395步態(tài)分析儀(美國(guó)BⅠODEX公司)進(jìn)行測(cè)試，記錄踝關(guān)節(jié)矢狀面關(guān)節(jié)活動(dòng)度和力矩峰值。采用FlexComp SA7550表面肌電圖儀(加拿大Thought Technology公司)，體表電極貼在脛骨前肌表面?；颊咧鲃?dòng)踝背屈，采集脛前肌積分肌電值(integrated electromyography,iEMG)。

治療前后各行一次評(píng)估，測(cè)量者對(duì)患者分組不知情。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用(±s)表示，組間數(shù)據(jù)比較采用單因素方差分析，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

表1 三組一般資料比較

2 結(jié)果

三組治療前，患側(cè)踝關(guān)節(jié)矢狀面活動(dòng)度、力矩峰值、脛前肌iEMG均無顯著性差異(P＞0.05)；治療后，三組各項(xiàng)指標(biāo)均改善(P＜0.05)，C組優(yōu)于B組(P＜0.05)，B組優(yōu)于A組(P＜0.05)。見表2～表4。

表2 三組治療前后患側(cè)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(°)

表3 三組治療前后患側(cè)踝關(guān)節(jié)力矩峰值比較(N·m/kg)

表4 三組治療前后脛前肌iEMG比較(μV·s)

3 討論

腦卒中偏癱后，患者常常出現(xiàn)典型的劃圈步態(tài)，踝背屈不足伴隨足跖屈內(nèi)翻是最常見的偏癱步態(tài)之一，嚴(yán)重影響患者步行[5]。叩擊足背外側(cè)刺激區(qū)可促進(jìn)腦卒中患者主動(dòng)踝背屈功能恢復(fù)有效。但這種方法刺激面積大，較難找到敏感點(diǎn)，常不能有效激發(fā)踝背屈反射；叩擊丘墟穴刺激較強(qiáng)，有利于激發(fā)患者踝背屈反射[6]。Brunnstrom技術(shù)常常利用誘發(fā)反射促進(jìn)早期患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，Bobath技術(shù)的反射性抑制和姿勢(shì)反射同樣也是利用反射方法抑制不需要的異常模式。本研究采用的方法，一方面促進(jìn)早期腦卒中患者踝背屈恢復(fù)，一方面抑制痙攣期伸肌的異常肌張力。

近年來，國(guó)內(nèi)許多研究都采用點(diǎn)按丘墟穴治療腦卒中偏癱患者踝背屈不足[6-10]。步態(tài)分析利用運(yùn)動(dòng)學(xué)、人體工程學(xué)和力學(xué)原理研究人體步行規(guī)律的一種方法，能檢測(cè)出異常步態(tài)的重要環(huán)節(jié)和關(guān)鍵要素，是研究腦卒中患者步態(tài)機(jī)制的重要工具[11-15]。國(guó)內(nèi)外利用三維步態(tài)分析已有大量研究，其信度和效度得到廣泛認(rèn)可[16-20]。

偏癱患者對(duì)踝的控制下降，步行時(shí)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度是評(píng)價(jià)偏癱程度和踝關(guān)節(jié)功能的重要指標(biāo)[21]。本研究顯示，點(diǎn)穴法促進(jìn)腦卒中患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的效果更好。

力矩是三維步態(tài)分析系統(tǒng)評(píng)價(jià)步態(tài)的有效指標(biāo)[22]。腦卒中患者偏癱側(cè)肌力較弱，力矩較小。本研究顯示，點(diǎn)穴法促進(jìn)腦卒中患者踝關(guān)節(jié)力矩恢復(fù)的效果更好。

表面肌電圖是指經(jīng)表面測(cè)試儀引導(dǎo)、放大所檢測(cè)的神經(jīng)肌肉系統(tǒng)活動(dòng)所產(chǎn)生的神經(jīng)電生理變化，得到的一維時(shí)間電壓序列信號(hào)[23]。近年來，表面肌電圖已成為腦卒中患者神經(jīng)肌肉功能評(píng)定、步態(tài)評(píng)估的客觀手段[24]。iEMG是指表面肌電信號(hào)經(jīng)整流濾波后，單位時(shí)間內(nèi)曲線下總面積，其數(shù)值大小與肌肉動(dòng)員的功能單位數(shù)量以及每個(gè)運(yùn)動(dòng)單位的放電量有關(guān)，可以評(píng)估單位時(shí)間內(nèi)肌肉的收縮特性[25]。脛前肌收縮功能決定著腦卒中患者踝背屈功能，脛前肌iEMG在步行周期支撐初期和擺動(dòng)初期有較高的峰值[20]。本研究顯示，點(diǎn)穴法能更有效地促進(jìn)患側(cè)脛前肌主動(dòng)收縮。

丘墟穴在足外踝前下方，位于足背外側(cè)“刺激區(qū)”范圍內(nèi)，可以理解為常規(guī)刺激區(qū)內(nèi)的刺激點(diǎn)，故兩種方法誘發(fā)的屈曲反射本質(zhì)相同。丘墟穴可以調(diào)節(jié)肝膽經(jīng)脈氣血，治療該經(jīng)脈所主的中風(fēng)病癥。

綜上所述，兩種踝關(guān)節(jié)屈曲反射誘發(fā)方法均能改善腦卒中患者踝背屈功能；與叩擊足背外側(cè)刺激區(qū)相比，叩擊丘墟穴能進(jìn)一步增加患側(cè)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)力矩峰值，促進(jìn)脛前肌主動(dòng)收縮，從而改善腦卒中患者步態(tài)。點(diǎn)穴療法是在足背外側(cè)刺激區(qū)的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)學(xué)經(jīng)絡(luò)穴位理論發(fā)展而來，可縮小叩擊區(qū)域，尋找到更加敏感的刺激點(diǎn)，使治療變得更為簡(jiǎn)便和有效。除了丘墟穴以外，足背外側(cè)刺激區(qū)也分布著其他刺激穴位。下一步可對(duì)刺激區(qū)內(nèi)其他穴位的療效進(jìn)行研究，進(jìn)一步明確足背外側(cè)刺激區(qū)內(nèi)誘發(fā)踝背屈最有效的刺激點(diǎn)。