徐彩東 應(yīng) 凱

隨著臨床技術(shù)的不斷提高對(duì)于影像學(xué)檢查的要求也越來(lái)越精細(xì)，不再是簡(jiǎn)單的滿(mǎn)足于目標(biāo)范圍的二維圖像以及與鄰近組織的平面重疊關(guān)系，而是希望能精確到目標(biāo)范圍的三維結(jié)構(gòu)圖像與空間[1，2]。近年來(lái)口腔醫(yī)學(xué)中提出了疑難根管，指的是牙齒先天發(fā)育畸形、根管彎曲、根管鈣化以及根管治療失敗再次接受治療等，但是對(duì)于疑難根管的評(píng)價(jià)采用根尖平片效果一般。CBCT 獲取的容積數(shù)據(jù)由眾多稱(chēng)為體素的小立方體樣結(jié)構(gòu)三維單元構(gòu)成，體素反映X 線(xiàn)吸收具體的量，其大小決定了圖像分辨率的清晰程度，CBCT 可以提供各向同性三維方向相等的亞毫米體素分辨率，CBCT 圖像的空間分辨率高，圖像質(zhì)量好，且顯示牙及牙周組織等細(xì)小解剖結(jié)構(gòu)的能力優(yōu)于傳統(tǒng)CT，對(duì)牙列缺損的探查能力優(yōu)于根尖片[3，4]。本研究觀(guān)察了CBCT 應(yīng)用在疑難根管治療中的評(píng)價(jià)效果，以期為臨床提供更為可靠的依據(jù)。

一、資料與方法

1.一般資料：選取2016 年1 月至2017 年12 月永康市第一人民醫(yī)院口腔科行根管治療的120 顆患牙作為研究對(duì)象。研究中共納入患者115 例，其中男性61 例，女性54 例，年齡21～68 歲，平均（42.43±3.13）歲，共計(jì)根管數(shù)242 例。所有患者均為牙髓炎或者根尖周炎患者且均在我院接受根管充填治療，所有患者均獲取知情同意并簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)我院倫理學(xué)委員會(huì)通過(guò)后實(shí)施。除外合并嚴(yán)重肝腎功能不全患者、血液系統(tǒng)疾病患者以及精神疾病患者。兩組患者一般資料比較，具有均衡性（P＞0.05）。

2.方法：患者拍攝根尖平片，了解根管數(shù)目、形態(tài)，用K 銼疏通根管，定好工作長(zhǎng)度，使用登士柏機(jī)用protaper 預(yù)備，使用AHplus 糊劑0.6 錐度牙膠尖將根管進(jìn)行嚴(yán)密充填。本研究中根管數(shù)242 例，其中根填失敗5 例。

3.觀(guān)察指標(biāo)：在根管充填嚴(yán)密后采用X 線(xiàn)片和CBCT 分別進(jìn)行拍照，根尖平片曝光條件：60kV，8mA，0.20s；CBCT 曝光條件：90kV，12mA，12s，上述存儲(chǔ)在計(jì)算機(jī)軟件后由2 位經(jīng)驗(yàn)豐富口腔醫(yī)生對(duì)根充長(zhǎng)度與嚴(yán)密程度進(jìn)行判斷，匯總整合意見(jiàn)。其中平片恰充為根充材料距離放射學(xué)根尖0～2mm 內(nèi)；超充為根充材料超過(guò)放射學(xué)根尖；欠充為根充材料距離放射學(xué)根尖超過(guò)2mm 以上。CBCT 恰充為根充材料在根管止點(diǎn)截止；超充為根充材料超過(guò)根管止點(diǎn)；欠充為根充材料未達(dá)到根管止點(diǎn)。分別對(duì)兩種方法在根管長(zhǎng)度評(píng)價(jià)、根充嚴(yán)密程度以及根充滿(mǎn)意程度方面進(jìn)行評(píng)價(jià)對(duì)比。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS19.0 進(jìn)行處理，所有計(jì)量指標(biāo)均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)數(shù)資料比較χ2檢驗(yàn)，評(píng)分等計(jì)量資料組間比較采用LSD-t 檢驗(yàn)，P＜0.05，表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1. 兩種方法評(píng)價(jià)根充長(zhǎng)度對(duì)比：73 例根管長(zhǎng)度在根尖片中和CBCT 中評(píng)價(jià)結(jié)果不一致，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析根尖片和CBCT 在對(duì)根管充填長(zhǎng)度方面評(píng)價(jià)結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2. 兩種方法評(píng)價(jià)根管?chē)?yán)密程度對(duì)比：66 例根管在根尖片中和CBCT 中嚴(yán)密程度評(píng)價(jià)不一致，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析根尖片和CBCT 在對(duì)根管充填嚴(yán)密程度方面評(píng)價(jià)結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩種方法評(píng)價(jià)根充長(zhǎng)度對(duì)比（n%）

表2 兩種方法評(píng)價(jià)根管?chē)?yán)密程度對(duì)比（n%）

3.兩種方法評(píng)價(jià)根管充填質(zhì)量對(duì)比：81 例根管充填質(zhì)量在根尖片中和CBCT 中評(píng)價(jià)不一致，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析根尖片和CBCT 在對(duì)根管充填質(zhì)量方面評(píng)價(jià)結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩種方法評(píng)價(jià)根管充填質(zhì)量對(duì)比（n%）

三、討論

在根管治療的過(guò)程中，X 線(xiàn)的拍攝可幫助了解患牙的根管形態(tài)、數(shù)目及長(zhǎng)度，判斷根尖炎癥的范圍，以及評(píng)價(jià)根管充填后的效果，根管充填的長(zhǎng)度、嚴(yán)密程度作為主要因素直接影響根管治療的預(yù)后[5，6]。X 線(xiàn)檢查一直都作為牙體牙髓病診治的重要輔助檢查手段，但是根尖片的局限性也顯而易見(jiàn)，由于口腔頜面部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，腔隙較多，再加上根尖片是把具有立體解剖結(jié)構(gòu)的三維影像拍攝成平面的二維圖像使影像相互重疊，因此即使完全遵循平行投照技術(shù)也很難完全準(zhǔn)確地反映牙齒、牙周的三維信息，常常對(duì)疾病的微小變化顯示不清，此外部分患者頜骨形態(tài)還存在較大的變異，并且牙列與下頜骨的弧度也不完全相同，每個(gè)牙齒的牙軸走向也各有不同，因而這都有可能導(dǎo)致使牙齒與周?chē)M織的影像放大，兩側(cè)牙齒及其周?chē)M織的影像的大小不對(duì)稱(chēng)，有時(shí)還可能出現(xiàn)下切牙區(qū)與頸椎重疊常呈白色致密的重疊陰影，使影象模糊[9，10]。

CBCT 可以對(duì)照射野進(jìn)行快速三維重建，在同一截圖上可以清晰分辨出牙根、牙周膜和牙槽骨等結(jié)構(gòu)，CBCT 的空間分辨率是螺旋CT 的1.7 倍，曝光時(shí)間為其1/7，輻射量為其1/400，其錐形束掃描方式提高了三維空間分辨率，降低了偽影的產(chǎn)生，避免周?chē)Y(jié)構(gòu)重疊的影響[11]。CBCT 可以通過(guò)圖像處理軟件可對(duì)頜骨密度進(jìn)行可重復(fù)性的測(cè)量，可清晰顯示骨組織內(nèi)部形態(tài)和測(cè)量細(xì)微部位的牙槽骨骨量，并可對(duì)患牙及周?chē)啦酃沁M(jìn)行三維成像，進(jìn)而能夠直觀(guān)地顯示整個(gè)牙槽骨的病損[12]。研究顯示CBCT技術(shù)運(yùn)用偽影抑制程序和增加的投影次數(shù)的方法，使圖像產(chǎn)生的金屬偽影程度大大地減輕，再加上拍攝時(shí)間短，患者因運(yùn)動(dòng)而產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)偽影也會(huì)相應(yīng)大大減少，這就能更佳利于觀(guān)察牙齒和頜骨的再次重建[13]。CBCT 可在圖像中清晰定點(diǎn)，重復(fù)性好，能清晰地觀(guān)察頜骨硬組織細(xì)微結(jié)構(gòu)及1：1 地顯示牙列和相關(guān)組織，并能提供三維轉(zhuǎn)動(dòng)的立體結(jié)構(gòu)，使測(cè)量參考線(xiàn)可清晰定位，一致性高[14]。此外CBCT 對(duì)頜骨細(xì)微成像能力好，因此在牙周骨質(zhì)破壞的形態(tài)學(xué)描述方面優(yōu)于二維影像技術(shù)，CBCT 還能在形態(tài)上描述潛在性牙槽骨的破壞，故在測(cè)量硬骨板的火山口樣缺損和根分叉病變比二維口內(nèi)X 線(xiàn)平片效果更好[15]。

綜上所述，采用CBCT 應(yīng)用在疑難根管治療中評(píng)價(jià)效果方面更為嚴(yán)密、靈敏，準(zhǔn)確性更高，因此在疑難根管治療術(shù)中具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得在臨床推廣應(yīng)用。