卞穎穎 武 瑾 程 靖 張志宏 晉 林

根管治療的重要步驟之一是確定根管的工作長度，準(zhǔn)確的工作長度是保證高質(zhì)量根管預(yù)備及充填的基本前提。臨床常用的根管長度測量方法包括：X線片法、手感法、電測法等，其中電測法由于簡單方便及較高的準(zhǔn)確率在臨床的使用愈發(fā)普及[1]。但有研究報道在磨牙根管預(yù)備前后，常常會發(fā)生根管工作長度的改變[2，3]。本研究在磨牙根管預(yù)備過程中將鎳鈦根管器械與電子根尖定位儀聯(lián)合使用，做到根管預(yù)備和長度測量同時進(jìn)行，以避免工作長度的喪失，以期提高根管預(yù)備的質(zhì)量。

資料和方法

1.一般資料：選擇2017 年1 月至2018 年8 月在我院就診的需行根管治療的患者60 例，共64 顆磨牙?；颊吣挲g18～70 歲，男25 例，女35 例。告知患者治療計劃，患者獲取知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床和X 線檢查，診斷為急、慢性牙髓炎，牙髓壞死及慢性根尖周炎者；牙根發(fā)育完全，根尖孔已閉合；根管通暢。排除標(biāo)準(zhǔn)：牙根有內(nèi)吸收或外吸收；根管阻塞；牙根縱折；根管形態(tài)變異；心臟安裝起搏器或支架者。

2.材料和方法：①材料及設(shè)備：K3 機(jī)用鎳鈦銼（SybronEndo），Raypex 5 根尖定位儀（VDW 德國），手用不銹鋼K 銼、C 銼（Densply 瑞士），非標(biāo)準(zhǔn)牙膠尖（Densply 瑞士），EDTA 凝膠（Pulpdent 美國）。②方法：將64 顆患牙隨機(jī)分為A（常規(guī)法）、B（聯(lián)合法）兩組，每組32 顆。兩組臨床資料間無顯著差異（P＜0.05）?；佳涝谙鹌ふ舷鲁Ｒ?guī)開髓，摘除牙髓，用10#C 銼、15#K 銼疏通根管，去除根管口牙本質(zhì)領(lǐng)，建立直線通道，確定冠方標(biāo)志點(diǎn)。兩組采用電測法確定根管工作長度，使用15#k 銼測量冠方標(biāo)志點(diǎn)到根尖止點(diǎn)的長度，每個根管測量三次取平均值。

A、B 兩組均使用k3 機(jī)用鎳鈦銼冠向下法預(yù)備根管。A 組按照操作流程常規(guī)備根，B 組在預(yù)備根管時，將根尖定位儀連接鉤與鎳鈦根管銼上方無螺紋部分連接，當(dāng)鎳鈦銼進(jìn)入根尖區(qū)，根尖定位儀提示到達(dá)根尖狹窄區(qū)時，鎳鈦銼在根管內(nèi)提拉3～5 次完成根管預(yù)備。兩組術(shù)中均用2.5%次氯酸鈉與生理鹽水交替沖洗根管，使用EDTA 凝膠潤滑根管，并配合超聲蕩洗根管。在根管預(yù)備完成之后，在根管內(nèi)插入主牙膠尖試尖，拍攝X 線片，評價試尖結(jié)果。所有操作均由一名醫(yī)生完成。

3.評價標(biāo)準(zhǔn)：①試尖片合格率：由兩名不了解分組情況的醫(yī)生評價試尖結(jié)果，超長和欠長均記為不合格[4]。合格：牙膠尖尖端距影像學(xué)根尖孔0～2mm。超長：牙膠尖尖端超出影像學(xué)根尖孔。欠長：牙膠尖尖端距離影像學(xué)根尖孔＞2mm。②根管治療診間急癥（endodontic interappointment emergencies，IAE）的發(fā)生率：根據(jù)Mohd Sudong 提出的標(biāo)準(zhǔn)判斷IAE疼痛發(fā)生分為4 級：0 級：無痛；Ⅰ級：無疼痛或僅有輕微疼痛或不適，不需處理；Ⅱ級：僅藥物治療或降低咬合能緩解；Ⅲ級：疼痛嚴(yán)重或伴有局部腫脹[5]。其中Ⅱ級和Ⅲ級被認(rèn)為是IAE 的評價標(biāo)準(zhǔn)。

4.統(tǒng)計學(xué)分析：應(yīng)用SPSS18.0 軟件統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組試尖片的合格率：常規(guī)組中合格26 例，超長1 例，欠長5 例，合格率為81.2%。實(shí)驗組中合格32 例，超長0，欠長0 例，合格率為100%。

表1 兩組試尖片合格率比較

根管治療診間急癥IAE 分級統(tǒng)計結(jié)果為：常規(guī)組0 級患牙23 顆，I 級患牙5 顆，Ⅱ級患牙3 顆，Ⅲ級患牙1 顆，IAE 發(fā)生率（Ⅱ級及Ⅲ級患牙所占比例）為12.5%。實(shí)驗組中IAE 0 級患牙27 顆，I 級患牙4 顆，Ⅱ級患牙1 顆，Ⅲ級患牙0 顆，IAE 發(fā)生率為3.1%。

表2 兩組IAE 分級比較

討 論

一直以來，根管工作長度的確定是臨床醫(yī)生較為關(guān)注的熱點(diǎn)和疑點(diǎn)。根管的工作長度是指牙冠參照點(diǎn)到根尖止點(diǎn)的距離，是根管預(yù)備、根管消毒以及根管充填時所用器械、藥物、材料在根管內(nèi)的操作長度。準(zhǔn)確的根管工作長度是徹底清除根管內(nèi)感染，順利完成根管預(yù)備和根管充填的前提和依據(jù)[2]。長度不足無法徹底清除根管內(nèi)感染，可能導(dǎo)致治療的失??；過長易破壞和刺激根尖周組織，可能導(dǎo)致根管治療診間急癥的發(fā)生。

目前，電子根尖定位儀被認(rèn)為是最可靠的確定工作長度的方法，其準(zhǔn)確率可達(dá)90%以上[6]。然而諸多研究顯示在磨牙根管預(yù)備過程中常常由于各種操作因素而導(dǎo)致根管工作長度發(fā)生改變。本研究常規(guī)法組有6 例試尖片不合格，說明在根管預(yù)備前后確有部分根管發(fā)生了工作長度的變化。究其原因主要包括[7，8]：①冠方參照點(diǎn)的不精確：術(shù)者需明確磨牙多個根管的參照點(diǎn)，且必須有可重復(fù)性，在操作過程中易混淆產(chǎn)生誤差。②橡皮片的位置：根管銼上的橡皮片在預(yù)備時易發(fā)生移位而導(dǎo)致長度改變。③視覺誤差：每次更換鎳鈦器械均需用量尺確定銼的工作長度，在多次讀取量尺刻度至鎳鈦銼在根管內(nèi)運(yùn)動的過程中，術(shù)者亦因視覺角度而產(chǎn)生操作誤差，需反復(fù)測量。④根管堵塞：牙本質(zhì)碎屑堵塞根管同時缺乏足夠的根管沖洗，而導(dǎo)致工作長度的喪失。⑤根管偏移：磨牙根管解剖形態(tài)相對彎曲，在預(yù)備過程中，器械切削根管壁，使其偏離根管中軸，導(dǎo)致預(yù)備后的根管未維持原根管走向而造成根管偏移[9]。其可發(fā)生在根管中上段，也可發(fā)生在根尖段，后者又稱為根尖偏移[10]。有研究報道預(yù)備彎曲根管時，當(dāng)在根管冠段建立直線通道后，工作長度有可能會減少1mm 甚至更多[2]。有學(xué)者建議在常規(guī)預(yù)備根管后根管充填之前需重新測量根管長度[11，12]。

本研究實(shí)驗組采用鎳鈦根管器械和電子根尖定位儀聯(lián)合使用，在預(yù)備根管的同時，做到實(shí)時測量長度，試尖片結(jié)果顯示無超長和欠長情況發(fā)生，且與常規(guī)法有統(tǒng)計學(xué)差異。說明采用聯(lián)合法進(jìn)行根管預(yù)備，可獲得更加精確的工作長度，有效減少操作誤差。此外，采用聯(lián)合法時，在初次確定工作長度后，每次更換器械無需重新確定長度，根據(jù)電子定位儀的提示進(jìn)行預(yù)備即可，操作省時簡便且精確度高，可顯著提高臨床效率。

根管工作長度不準(zhǔn)確產(chǎn)生的主要問題之一就是根管治療診間急癥。在預(yù)備根管的過程中，牙本質(zhì)碎屑被推出根管或金屬銼超出根尖孔，刺激根尖組織，部分患者在治療過程中可能會出現(xiàn)術(shù)后疼痛、腫脹、不敢咬合等急性炎癥，嚴(yán)重者需要服用藥物控制或者復(fù)診處理。據(jù)報道，其發(fā)生率約為11%～44%[5]。本研究中采用聯(lián)合法預(yù)備根管時，根據(jù)電子根尖定位儀的實(shí)時提示，可避免鎳鈦銼在預(yù)備過程中超出根尖組織，保證根尖狹窄區(qū)的完整性，結(jié)果顯示IAE發(fā)生率為3.1%，較常規(guī)組12.5%的IAE 發(fā)生率相比，數(shù)值明顯降低，但兩組間并無統(tǒng)計學(xué)差異，其結(jié)果可能與樣本量偏少有關(guān)。

本研究在根管預(yù)備過程中將機(jī)用鎳鈦器械和電子根尖定位儀聯(lián)合使用，可更加直觀、精確的測量工作長度，有效減少操作誤差，提高根管預(yù)備的質(zhì)量。