高靜靜 陳毅恒

【摘 要】張仲景確立的中醫(yī)診治的辨證論治理論體系和理、法、方、藥等運(yùn)用原則，至今仍有效的指導(dǎo)著臨床。仲景診法是繼承《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》等經(jīng)典著作的診法理論發(fā)展而來的，對(duì)后世診法的發(fā)展也是功不可沒的。筆者總結(jié)仲景診法有以下特點(diǎn)：（1）臨證尤重脈診，脈法源于內(nèi)難。（2）腹診篇幅較多，明辨病因病位。（3）注意診法細(xì)節(jié)，動(dòng)態(tài)觀察病情。（4）重視鑒別診斷，論述詳略有當(dāng)。

【關(guān)鍵詞】張仲景;傷寒雜病論;診法特點(diǎn)

【中圖分類號(hào)】R275【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1005-0019（2019）13-0-01

張仲景是我國(guó)東漢的著名醫(yī)家，他對(duì)中醫(yī)學(xué)理論發(fā)展的貢獻(xiàn)卓著，被后世尊稱為醫(yī)圣。他確立的辨證論治理論體系和理、法、方、藥等運(yùn)用原則，至今仍有效的指導(dǎo)著臨床?！秱s病論》把病、脈、證、治結(jié)合起來，作出了診病、辨證、論治的規(guī)范。在對(duì)中醫(yī)診法的貢獻(xiàn)中，仲景不僅是掌握主訴診斷的第一人，也是脈證并重，諸診合參的先驅(qū)。仲景診法是繼承《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》等經(jīng)典著作的診法理論發(fā)展而來的，對(duì)后世診法的發(fā)展有很大的指導(dǎo)意義。診法是《傷寒雜病論》中的重要內(nèi)容，仲景在傷寒論序中便多次強(qiáng)調(diào)診法的重要性，其中對(duì)“越人入虢之診，望齊候之色”的贊賞，以及對(duì)時(shí)醫(yī)“按寸不及尺，握手不及足，人迎、趺陽(yáng)三部不參，動(dòng)數(shù)發(fā)息不滿五十”，“九候曾無(wú)髣髴，明堂闕庭，盡不見察”，“省疾問病，務(wù)在口給”的不滿和批評(píng)，認(rèn)為若不能準(zhǔn)確的診斷病情則“欲視死別生，實(shí)為難矣”等，直接反映了仲景強(qiáng)調(diào)診病要全面、細(xì)致。在《金匱要略》開篇《臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》的17條條文中有8條專論診法，其他9條也均涉及診斷內(nèi)容?！秱摗泛汀督饏T要略》的篇名多為“辨……病脈證……”，篇名以“辨”字開頭，強(qiáng)調(diào)“脈證”，也可體現(xiàn)出仲景對(duì)診法的重視。

1 臨證尤重脈診，脈法源于內(nèi)難

仲景診法，雖重視四診合參，卻非均衡并用，偏重于問診和脈診，而舌診較少?！督饏T要略》中“典型癥狀計(jì)約90多個(gè)，典型脈象50多個(gè)，大部分是通過問診及脈診所得。仲景將脈診和其他診法所診得的所有癥狀相并列對(duì)待，《金匱要略》和《傷寒論》以“辨某某病脈癥并治”為篇名，且明確提出條文中“觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之”，同樣脈癥并提，且將“脈”置于“癥之前”。這種說法更突出了仲景重視脈象。仲景診法以脈診為重點(diǎn)，但也因病而異，如腹?jié)M病以腹診為重點(diǎn)，百合病以問診為重點(diǎn)。

仲景脈法源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中脈法先別陰陽(yáng)，《素問·脈要精微論》云：“微妙在脈，不可不察，察之有紀(jì)，從陰陽(yáng)始”，而《傷寒論·辨脈法》亦首辨陰陽(yáng)：“問曰：脈有陰陽(yáng)者，何謂也？答曰：凡脈大、浮、數(shù)、動(dòng)、滑，此名陽(yáng)也;脈沉、澀、弱、弦、微，此名陰也?！敝倬八撁}象以陰陽(yáng)統(tǒng)之。[1]

仲景脈法與《難經(jīng)》亦有淵源，《傷寒論》太陽(yáng)病篇中傷寒、中風(fēng)的脈象即直接沿用了《難經(jīng)》中的論述?！峨y經(jīng)·五十八難》云：“中風(fēng)之脈，陽(yáng)浮而滑，陰濡而弱……傷寒之脈，陰陽(yáng)俱盛而緊澀”，仲景在《傷寒論》第3條說：“脈陰陽(yáng)俱緊者名為傷寒”，第12條云：“太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱”，這與《難經(jīng)》中的論述保持一致?！秱摗て矫}法》中的：“經(jīng)說，脈有三菽、六菽重者”，其中的“經(jīng)說”當(dāng)是指《難經(jīng)·五難》中對(duì)“脈有輕重”的論述。

《傷寒論》中重視脈癥相反的脈象，以及以此預(yù)測(cè)疾病的吉兇順逆[1]，如《傷寒論》中有“傷寒下利日十余行，脈反實(shí)者死”這與《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》是一脈相承的，《內(nèi)經(jīng)》中有“陽(yáng)證得陰脈，陰證得陽(yáng)脈為逆癥”、“形盛脈細(xì)，少氣不足以息者危;形瘦脈大，胸中多氣者死”、“風(fēng)熱而脈靜，泄而脈大，脫血而脈實(shí)者皆難治”，《難經(jīng)·十三難》中也有關(guān)于“色脈相參”的論述。

2 腹診篇幅較多，明辨病因病位

仲景診法重視腹診，論述腹診的篇幅較多?！秱摗?97條中涉及腹診的約有144條，《金匱要略》24篇中有腹診的有10篇，以較多的篇幅論述和運(yùn)用了腹診[2]。仲景腹診通過望、聞、問、切四診診查腹部，以了解內(nèi)部疾病，腹部的癥狀和體征與胸脅有著緊密聯(lián)系，仲景腹診還包括胸部的按診。仲景腹診的適應(yīng)范圍相當(dāng)廣泛，其辨治包括痞證、結(jié)胸證、蓄血證、腸癰、腹痛證、腹?jié)M證、胸脅苦滿證等病證。《傷寒論》診腹的部位有心下、胸、脅、大腹、少腹五部，診察的內(nèi)容主要有悸動(dòng)、疼痛、痞滿與脹滿;仲景腹診的作用包括確定病名、指示病位、闡述病因、審察病機(jī)、辨別病性、確立治法和判傳變、斷預(yù)后等。張仲景在《傷寒雜病論》中，對(duì)于腹診十分重視，有關(guān)腹診條文較多，其腹診的內(nèi)容也不僅是按胸腹，實(shí)際上包含著望、聞、問、切全面內(nèi)容，并且以腹診作為辨證用藥的重要參考。因此，歷代醫(yī)家研究中醫(yī)腹診，大多以仲景的這一著作為基礎(chǔ)，并逐漸形成系統(tǒng)的診療體系。

3 注意診法細(xì)節(jié)，動(dòng)態(tài)觀察病情

仲景診法，細(xì)致入微，如仲景論脈象，診脈部位非常全面，有寸口脈、趺陽(yáng)脈、少陰脈、少陽(yáng)脈、人迎脈，并且將脈診不僅用于判斷病因、病機(jī)、病性、病位、疾病的動(dòng)態(tài)變化，還用在了確定治療禁忌、決生死、鑒別病機(jī)等診病的各個(gè)方面，是后世脈象所不及的。[3]人體患病后，即形成了正邪之間相互斗爭(zhēng)的關(guān)系，隨著正邪勝負(fù)而疾病不斷發(fā)生變化，因此，疾病是動(dòng)態(tài)變化的，而仲景的診法也體現(xiàn)了動(dòng)態(tài)性。如《傷寒論》第 203條“當(dāng)問其小便日幾行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今為小便數(shù)少，以津液當(dāng)還入胃中，故知不久必大便也”說明仲景通過觀察病人小便次數(shù)的動(dòng)態(tài)變化來判斷大便的情況。又如“凡得病厥，脈動(dòng)數(shù)，服湯藥更遲，脈浮大減小，初燥后靜，此皆愈證”說明仲景通過觀察脈象動(dòng)態(tài)變化，綜合分析，靈活推斷，以知預(yù)后轉(zhuǎn)歸，決斷生死。

4 重視鑒別診斷，論述詳略有當(dāng)

《傷寒論》中鑒別診斷貫穿始終。張仲景的這一診斷特點(diǎn)在其著作中體現(xiàn)的淋漓盡致[4]。如第56條“傷寒，不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在里，仍在表也?！敝赋鲨b別關(guān)鍵在小便的清利與不清利，為辨別其在里或不在里的主要依據(jù)。由此可見，觀察小便的清利對(duì)于病位病性表里寒熱的判斷至關(guān)重要。又如第61條“不嘔，不渴，無(wú)表證，脈沉微，身無(wú)大熱者，干姜附子湯主之”，“不嘔”與少陽(yáng)證作鑒別，“不渴”與白虎湯證作鑒別，“無(wú)表證”則與太陽(yáng)病作了鑒別等等，一條條文就做出了豐富的鑒別診斷，諸如此類的條文不勝枚舉。仲景診斷疾病時(shí)并非一一列舉脈癥，許多顯而易見的癥狀仲景均略而不寫，只是提出需要鑒別之處，文簡(jiǎn)而意深。如第63條“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”，郝萬(wàn)山認(rèn)為，其中“不可更行桂枝湯”是本證需與桂枝加厚樸杏子湯的喘鑒別，“汗出”是與麻黃湯證、小青龍湯證的喘鑒別，“無(wú)大熱”是與陽(yáng)明腑實(shí)證的喘相鑒別。仲景鑒別診斷的診法是融入望、聞、問、切四診之中的，但是仲景從四診中升華出這一鑒別診法，其高度則比一般四診更勝一籌，對(duì)臨床診病的意義也是巨大的。

張仲景最早使用了“舌胎”一詞，見于《傷寒論》129條、221條、222條、230條等。同時(shí)也重視舌態(tài)、舌覺、舌苔的動(dòng)態(tài)變化，促進(jìn)舌診理論趨于系統(tǒng)[5]。但是內(nèi)容稀少未成體系。第一部舌診專著雖成書于元代，但廣泛運(yùn)用舌診則是明清時(shí)期，乃張仲景后一千多年。

仲景診法在繼承《內(nèi)徑》、《難經(jīng)》診法思想基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)踐中的具體病癥，豐富和發(fā)展了中醫(yī)診法內(nèi)容，反應(yīng)了漢代中醫(yī)診斷發(fā)展水平，為后世中醫(yī) 診法的傳承奠定了基礎(chǔ)。以上是筆者對(duì)仲景診法特點(diǎn)的一些淺見，如有論述不當(dāng)還請(qǐng)指正。

參考文獻(xiàn)

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