馬耀增

河南省洛陽(yáng)市第一人民醫(yī)院普外二科 471002

膽結(jié)石為臨床常見(jiàn)膽管系統(tǒng)疾病，可長(zhǎng)期刺激膽管系統(tǒng)，形成慢性炎癥，影響患者日常生活，膽囊切除術(shù)為其主要治療方法[1]。然而，膽結(jié)石在老年人群中發(fā)病率較高，老年膽結(jié)石患者常合并其他臟器損害，手術(shù)創(chuàng)傷等刺激可使其不耐受，故選擇合適的手術(shù)方法對(duì)老年患者非常重要[2]。小切口膽囊切除術(shù)為既往開(kāi)腹手術(shù)的改進(jìn)術(shù)式，可通過(guò)較小的切口對(duì)患者膽囊區(qū)域進(jìn)行手術(shù)操作，使手術(shù)創(chuàng)傷降低[3]。另外，腹腔鏡膽囊切除術(shù)為一種微創(chuàng)手術(shù)，不僅能減小手術(shù)創(chuàng)傷，還能減少術(shù)中出血量，利于患者術(shù)后康復(fù)，近年來(lái)也受到學(xué)術(shù)界廣泛關(guān)注[4]。對(duì)此，本文選取我院150例行擇期手術(shù)治療的老年膽結(jié)石患者為觀察對(duì)象，以探討腹腔鏡及小切口膽囊切除術(shù)對(duì)其治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月—2017年10月我院150例行擇期手術(shù)治療的老年膽結(jié)石患者為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡為65～80歲者；經(jīng)臨床癥狀及影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石者；麻醉分級(jí)[美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)[5]]為Ⅱ～Ⅲ級(jí)者；簽署知情同意書(shū)且經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批者。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)禁忌者；合并急性炎癥性膽囊結(jié)石、膽囊壞疽穿孔或膽總管結(jié)石者；伴嚴(yán)重肝、腎等重要器官功能障礙者；存在血液系統(tǒng)疾病者；使用免疫抑制劑治療者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為腹腔鏡膽囊切除術(shù)組(觀察組，n=75)及小切口膽囊切除術(shù)(對(duì)照組，n=75)。觀察組男31例，女44例；平均年齡(74.18±5.27)歲；合并高血壓62例，糖尿病30例，冠心病13例。對(duì)照組男33例，女42例；平均年齡(73.82±5.04)歲；合并高血壓61例，糖尿病29例，冠心病14例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法 觀察組予以腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療：患者取仰臥位，給予氣管插管全麻；行常規(guī)三孔法，在臍緣處做一10mm切口，刺入氣腹針建立氣腹，劍突下及右肋緣下做10mm切口置入操作桿；通過(guò)腹腔鏡探查后，分離膽囊后三角、膽囊管及膽囊動(dòng)脈，夾閉膽囊管及膽囊動(dòng)脈，貼近膽囊頸切除膽囊；電凝止血后結(jié)束手術(shù)。對(duì)照組給予小切口膽囊切除術(shù)：患者取仰臥位，給予氣管插管全麻；于患者后上腹直肌處做一5cm大小切口，逐層分離，顯露膽囊及膽囊后三角；切除膽囊方法同觀察組；清除切口內(nèi)殘留物后縫合膽囊管及膽囊床，結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)前及術(shù)后2d應(yīng)激反應(yīng)[超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)]、免疫功能[免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)]及腸黏膜屏障功能[D-乳酸水平、內(nèi)毒素(LPS)]差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前、后應(yīng)激反應(yīng)比較 術(shù)后2d時(shí)，兩組SOD水平均較術(shù)前降低(P<0.05)，MDA水平則較術(shù)前升高(P<0.05)，且對(duì)照組變化幅度大于觀察組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)前、后SOD、MDA水平比較

注：與本組術(shù)前比較，*P<0.05。

2.2 兩組手術(shù)前、后免疫功能比較 術(shù)后2d時(shí)，兩組IgA、IgM水平均較術(shù)前降低(P<0.05)，且對(duì)照組低于觀察組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前、后IgA、IgM水平比較

注：與本組術(shù)前比較，*P<0.05。

2.3 兩組手術(shù)前、后腸黏膜屏障功能比較 術(shù)后2d時(shí)，兩組D-乳酸水平、LPS水平均較術(shù)前升高(P<0.05)，且對(duì)照組高于觀察組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)前、后D-乳酸水平、LPS水平比較

3 討論

開(kāi)腹膽囊切除術(shù)為既往膽結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但存在創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn)，故探尋創(chuàng)傷較小的膽囊切除術(shù)術(shù)式成為學(xué)術(shù)界研究的重點(diǎn)及難點(diǎn)[6]。且對(duì)于身體素質(zhì)較差的老年患者，降低手術(shù)刺激及創(chuàng)傷更為重要，老年膽結(jié)石患者還常伴高血壓、糖尿病等慢性疾病，不僅增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，也使患者術(shù)后恢復(fù)較慢，嚴(yán)重影響術(shù)后生活質(zhì)量[7]。腹腔鏡及小切口膽囊切除術(shù)均為目前膽結(jié)石的常用術(shù)式，小切口膽囊切除術(shù)雖然切口小，但仍未開(kāi)腹手術(shù)，且手術(shù)操作較為復(fù)雜，使其應(yīng)用受到一定限制；而腹腔鏡膽囊切除術(shù)雖然微創(chuàng)，但存在一定手術(shù)禁忌，適用范圍有限；故2種術(shù)式優(yōu)劣不一[8]。因此，本文對(duì)2種術(shù)式手術(shù)效果展開(kāi)分析，以發(fā)現(xiàn)老年膽結(jié)石患者最佳術(shù)式，為臨床治療提供參考依據(jù)。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，SOD可清除機(jī)體新陳代謝產(chǎn)生的有害物質(zhì)，而MDA則可反映機(jī)體脂質(zhì)過(guò)氧化狀態(tài)，且二者均與氧化應(yīng)激反應(yīng)密切相關(guān)[9]。本文結(jié)果則顯示，給予腹腔鏡膽囊切除術(shù)的觀察組術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)(SOD、MDA水平)增強(qiáng)幅度明顯小于予以小切口膽囊切除術(shù)的對(duì)照組。說(shuō)明腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷較小，減輕患者的手術(shù)刺激，而于降低應(yīng)激反應(yīng)有利。不僅如此，本文還發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后免疫功能(IgA、IgM水平)降低幅度也明顯小于對(duì)照組?？紤]此結(jié)果與腹腔鏡手術(shù)可減少腹腔臟器的暴露，使術(shù)中形成的炎性刺激減少，而減輕術(shù)后炎性反應(yīng)導(dǎo)致的免疫抑制作用[10]；而小切口手術(shù)術(shù)中無(wú)法顯露三管一壺腹結(jié)構(gòu)，對(duì)膽囊腫大者術(shù)中需逆行切除，使手術(shù)操作難度加大、時(shí)間延長(zhǎng)，不僅擴(kuò)大臟器暴露時(shí)間，還增加手術(shù)對(duì)腹腔臟器的刺激，造成術(shù)后易出現(xiàn)炎性、應(yīng)激反應(yīng)劇增導(dǎo)致的免疫抑制現(xiàn)象[11]。

此外，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)等創(chuàng)傷可引起胃腸道黏膜通透性升高，造成腸黏膜屏障功能衰退，而使D-乳酸、LPS等大分子物質(zhì)通過(guò)受損腸黏膜屏障進(jìn)入血液循環(huán)，則外周血中D-乳酸及LPS水平可間接反映機(jī)體腸黏膜屏障功能[12]。本文結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后D-乳酸、LPS水平升高幅度明顯小于對(duì)照組。這也提示腹腔鏡膽囊切除術(shù)不僅對(duì)患者創(chuàng)傷較小，還能減少手術(shù)對(duì)腸黏膜的損害，于促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)有利。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)可減少老年膽結(jié)石患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，并改善其免疫功能，還能減輕手術(shù)造成的腸黏膜屏障損傷現(xiàn)象，手術(shù)效果優(yōu)于小切口膽囊切除術(shù)，于患者預(yù)后更有利。