楊云紅 李興德 李康妮 林 婕 劉艷青 續(xù)安鈺 計(jì) 暢 瞿 秋 徐云云

昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南省昆明市 650032

全科醫(yī)學(xué)中，實(shí)習(xí)階段是醫(yī)學(xué)生將所學(xué)習(xí)的理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床能力的重要階段，是銜接理論與臨床的重要橋梁。醫(yī)院臨床是實(shí)戰(zhàn)的地方,學(xué)生所欠缺的主要是如何將理論與實(shí)際相結(jié)合，如何將理論知識(shí)應(yīng)用于實(shí)際的工作中[1]，如何使全科醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)醫(yī)生盡快進(jìn)入臨床角色是臨床教學(xué)工作的重點(diǎn)。

BBL 基于病床旁學(xué)習(xí)(Bedside-based learning, BBL)的教學(xué)法是一種結(jié)合病例在病床旁講解的學(xué)習(xí)，并由學(xué)生在病床旁完成案例分析、討論問(wèn)題及評(píng)價(jià)總結(jié)的全新教學(xué)模式，其以學(xué)生為中心，更注重病床旁實(shí)踐，但其本質(zhì)與 PBL相同，有利于提高學(xué)生學(xué)習(xí)能力及其臨床分析能力[2]。當(dāng)今醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中以多中心前瞻性臨床研究為基礎(chǔ)的相關(guān)疾病的診療指南已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)臨床工作中重要的綱領(lǐng)性文獻(xiàn)，參照診療指南的內(nèi)容開(kāi)展診療活動(dòng)已成為臨床工作的共識(shí)。實(shí)習(xí)醫(yī)師已掌握一定的理論知識(shí)，但面對(duì)臨床實(shí)習(xí)，需要補(bǔ)充相應(yīng)的?？评碚摷爸R(shí)，以更好地適應(yīng)下一步臨床工作。本研究擬以心內(nèi)科常見(jiàn)病的診治指南為基礎(chǔ)的BBL教學(xué)模式對(duì)全科醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行帶教，以觀察臨床教學(xué)效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 隨機(jī)選取老年心內(nèi)科2013級(jí)、2014級(jí)全科醫(yī)學(xué)五年制60名實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行研究，分為對(duì)照組及觀察組各30名學(xué)生。其中對(duì)照組男10名，女20名；觀察組男12名，女18名。兩組學(xué)生性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 診治指南的選擇：選擇近期心內(nèi)科大部分常見(jiàn)病的診治指南，包括急性心力衰竭、慢性心力衰竭、心房顫動(dòng)、急性冠脈綜合征、中國(guó)急診高血壓診療專家共識(shí)、國(guó)家基層高血壓防治指南、急性ST段抬高型心肌梗死、急性穩(wěn)定型心絞痛、室性心律失常、心臟瓣膜病、心肌病的診治指南或指導(dǎo)意見(jiàn)、專家共識(shí)開(kāi)展BBL教學(xué)方法。告知實(shí)習(xí)醫(yī)師獲得指南的網(wǎng)站及期刊等渠道。

1.2.2 觀察組：將30人分成 5個(gè)組，每組 6人，采用 BBL 教學(xué)法，每組分配一張病床，每組選擇一名記錄員和組長(zhǎng)，分別承擔(dān)組織記錄和討論職責(zé)。教學(xué)實(shí)施步驟簡(jiǎn)述如下：(1)選擇授課內(nèi)容，教師課前選擇符合教學(xué)大綱要求的病種(如急性心肌梗死、心衰等)的住院患者；選擇標(biāo)準(zhǔn)為：①有一定迷惑性且具有某疾病特征性的臨床癥狀與體征；②患者能較好地配合問(wèn)診、查體。(2)第一次床旁教學(xué)：在教師的引導(dǎo)下，由學(xué)生完成病史問(wèn)診、查體及病歷書(shū)寫(xiě)，提出疾病診治中存在的問(wèn)題，教師可據(jù)情況補(bǔ)充 1～2個(gè)問(wèn)題；可據(jù)情況分配1～3個(gè)學(xué)時(shí)，學(xué)生課后查閱指南尋求答案，向?qū)W生提供網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)資源，如、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、丁香園等。(3)第二次床旁教學(xué)：由學(xué)生提出問(wèn)題的解決方案，陳述初步診斷、鑒別診斷、擬采用的治療方案及國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展，小組內(nèi)實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行討論及總結(jié)結(jié)論，此次教學(xué)可安排1～3個(gè)學(xué)時(shí)。(4)第三次病床旁教學(xué)：了解患者的病情變化與治療效果，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，在教師引導(dǎo)下進(jìn)行組內(nèi)討論或組間交流、討論是否需要調(diào)整治療方案，對(duì)于不能明確的問(wèn)題，課后查閱文獻(xiàn)，解決問(wèn)題。(5)第四次床旁教學(xué)：組間討論后各組實(shí)習(xí)醫(yī)師代表發(fā)言，回答遺留的問(wèn)題，完成指南的學(xué)習(xí)，最后教師進(jìn)行總結(jié)及點(diǎn)評(píng)。教師可根據(jù)疾病的復(fù)雜程度、病情發(fā)展情況、病程長(zhǎng)短等靈活安排教學(xué)時(shí)間，每個(gè)病種安排 3～4 次教學(xué)。

1.2.3 對(duì)照組：采用傳統(tǒng)的實(shí)習(xí)老師啟發(fā)式帶教，使用PPT等多媒體講述相應(yīng)知識(shí)，學(xué)生問(wèn)診、體檢、書(shū)寫(xiě)病歷以及參與臨床工作的形式進(jìn)行。

1.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià) 本科室實(shí)習(xí)任務(wù)結(jié)束后，對(duì)入組的實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行出科考試及問(wèn)卷調(diào)查來(lái)評(píng)估兩種教學(xué)方法的效果，考試方式包括理論知識(shí)考試、病例分析考核及病歷書(shū)寫(xiě)。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師考核成績(jī)比較 觀察組的理論考試、病例分析、病歷書(shū)寫(xiě)成績(jī)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師考核成績(jī)比較分析分)

2.2 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師調(diào)查問(wèn)卷分析 通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查(如表2)，觀察組實(shí)習(xí)醫(yī)師均認(rèn)為新教學(xué)法增強(qiáng)理論知識(shí)的記憶和增加了醫(yī)患交流；93%的實(shí)習(xí)醫(yī)師認(rèn)為該學(xué)習(xí)方法拓展了知識(shí)面；87%的學(xué)生認(rèn)為能提高主動(dòng)查閱文獻(xiàn)的能力和分析臨床問(wèn)題的能力；63%的學(xué)生認(rèn)為該教學(xué)方法能活躍課堂氣氛、利于學(xué)習(xí)；43%的學(xué)生認(rèn)為該教學(xué)方式增加了學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)。

表2 觀察組實(shí)習(xí)醫(yī)師問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

3 討論

隨著國(guó)家醫(yī)療體制改革的推行，發(fā)展全科醫(yī)學(xué)是我國(guó)醫(yī)療改革的重點(diǎn)。全科住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)是解決全科人員緊缺現(xiàn)狀和全科人才能力差異的正途和捷徑[3]。全科醫(yī)師實(shí)習(xí)階段是銜接醫(yī)學(xué)生到全科住院醫(yī)師的重要階段，未來(lái)發(fā)展的基石。如何提高全科醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)質(zhì)量及綜合能力是我們急需解決的問(wèn)題。傳統(tǒng)實(shí)習(xí)教學(xué)中體現(xiàn)出諸多弊端，如知識(shí)零散不利于記憶、內(nèi)容?？菩暂^強(qiáng)而難以理解，面對(duì)臨床問(wèn)題無(wú)從著手等，均是傳統(tǒng)臨床實(shí)習(xí)帶教中面臨的難點(diǎn)。為了解決上述問(wèn)題，我們采用了以診治指南為基礎(chǔ)的BBL教學(xué)法，彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)方法中的不足，提高教學(xué)質(zhì)量，對(duì)比兩組差異，發(fā)現(xiàn)觀察組的理論考試成績(jī)、臨床分析能力、病歷書(shū)寫(xiě)成績(jī)均明顯高于對(duì)照組并且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，上述結(jié)果與郭俊等人的結(jié)果相似[4]。

當(dāng)今醫(yī)學(xué)高度發(fā)達(dá)，課本知識(shí)相對(duì)滯后，無(wú)法完全滿足實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)入臨床后的學(xué)習(xí)及診療工作。臨床指南成為最新的診治指導(dǎo)策略，因此作為實(shí)習(xí)醫(yī)師在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中的輔助指導(dǎo)資料具有重要意義。在趙正亮等人[5]教學(xué)研究中，以診治指南為基礎(chǔ)的教學(xué)方法可以提高重癥醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)學(xué)員臨床實(shí)習(xí)效果，增強(qiáng)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣。在本研究中，63%的學(xué)生認(rèn)為新教學(xué)方法能活躍課堂氣氛、利于學(xué)習(xí)。

目前已有研究表明以BBL教學(xué)法進(jìn)行實(shí)習(xí)教學(xué)后的效果評(píng)價(jià)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法，在實(shí)習(xí)興趣、獨(dú)立思維能力、自主解決問(wèn)題能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、靈活運(yùn)用知識(shí)能力、人文關(guān)懷意識(shí)等方面的提升明顯好于傳統(tǒng)教學(xué)法[4,6]。在本研究中，30名觀察組的實(shí)習(xí)醫(yī)師均認(rèn)為以診治指南為基礎(chǔ)的BBL教學(xué)法利于加強(qiáng)理論知識(shí)的記憶。多數(shù)實(shí)習(xí)醫(yī)師認(rèn)為該學(xué)習(xí)方法拓展了知識(shí)面、提高主動(dòng)查閱文獻(xiàn)的能力和分析臨床問(wèn)題的能力。

面對(duì)目前復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境，醫(yī)患溝通成為診療活動(dòng)的關(guān)鍵因素之一。對(duì)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的教育模式研究，學(xué)術(shù)界雖已逐步重視, 但還不夠深入和系統(tǒng)[7]。值得進(jìn)一步探索。在本實(shí)驗(yàn)中，觀察組所有實(shí)習(xí)醫(yī)師均認(rèn)為新的教學(xué)模式提高了醫(yī)患溝通的能力。

在本研究中，43%的學(xué)生認(rèn)為該教學(xué)法增加了學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)，可能為學(xué)生課后需查閱較多文獻(xiàn)所致。解決該問(wèn)題，指導(dǎo)教師應(yīng)積極引導(dǎo)學(xué)生，提供相應(yīng)的資料或查找相關(guān)資料的渠道，詢問(wèn)查詢資料過(guò)程中存在的問(wèn)題，指導(dǎo)協(xié)助學(xué)生解決問(wèn)題，減輕學(xué)生負(fù)擔(dān)?？傊栽\治指南為基礎(chǔ)的BBL教學(xué)法教學(xué)效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法，值得在其他專業(yè)進(jìn)一步推廣。