朱文奎 楊黎娟 徐綺 杜兆輝 張林影 唐曉春 薛偉斌 曹奕 喬慧華

摘 要 目的：探討社區(qū)2型糖尿病患者腎損傷與3項肥胖評價指標的相關性。方法：選取社區(qū)2型糖尿病患者465例，其中男性227例，平均年齡為（67.94±8.71）歲；女性238例，平均年齡為（66.87±7.23）歲。根據(jù)尿白蛋白/肌酐比值（UACR）分組，無蛋白尿組256例、微量蛋白尿組161例、大量蛋白尿組48例。分析糖尿病患者的腎功能與血糖、體質指數(shù)（BMI）、腰圍（WC）、腰圍身高比（WHtR）等指標的關系。結果：大量蛋白尿組和微量蛋白尿組患者的糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FPG）、肌酐（Crea）、尿素氮（Urea）、尿微量白蛋白（UALB）均高于無蛋白尿組（P<0.05），估算腎小球濾過率（eGFR）低于無蛋白尿組（P<0.05）。微量蛋白尿和大量蛋白尿組患者的中心性肥胖患病率均高于無蛋白尿組（P<0.05）。相關性分析結果顯示：3項肥胖評價指標均與eGFR呈負相關（P<0.01）。結論：社區(qū)2型糖尿病患者3項肥胖評價指標均與糖尿病腎損傷有關，提示糖尿病患者的體重控制有助于減小腎損傷的風險。

關鍵詞 2型糖尿病；體重指數(shù)；腰圍；腰圍身高比；糖尿病腎損傷

中圖分類號：R587.1 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2019）12-0043-04

The relationship between three obesity evaluation indicators and renal injury in type 2 diabetes mellitus

ZHU Wenkui1， YANG Lijuan2， XU Qi2， DU Zhaohui3， ZHANG Linying2， TANG Xiaochun2， XUE Weibin2， CAO Yi2， QIAO Huihua2（1. Laboratory of Hudong Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 200129， China； 2. General Practice Internal Medicine Department of Hudong Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 200126， China； 3. Office of Shanggang Community Health Service Center of Pudong New District，Shanghai 200126， China）

ABSTRACT Objective： To explore the relationship between renal injury and three obesity evaluation indicators in type 2 diabetes patients in the community. Methods： Four hundred and sixty-five patients with type 2 diabetes in the community were selected， including 227 males with an average age of （67.94±8.71） years old and 238 females with an average age of（66.87±7.23） years old. According to the urinary albumin/creatinine ratio（UACR）， they were divided into a non-proteinuria group with 256 cases， a microalbuminuria group with161 cases and a high-proteinuria group with 48 cases. The relationship between renal function and blood glucose， body mass index（BMI）， waist circumference（WC）， and waist-to-height ratio（WHtR） were analyzed. Results： Glycated hemoglobin（HbA1c）， fasting plasma glucose（FPG）， creatinine（Crea）， urea nitrogen（Urea）， and urinary microalbumin（UALB） were higher in patients in the high proteinuria group and the microalbuminuria group than those in the non-proteinuria group（P<0.05）， and the estimated glomerular filtration rate（eGFR） in the high proteinuria group and the microalbuminuria group was lower than that in the no-proteinuria group（P<0.05）. The prevalence of central obesity in patients in the microalbuminuria group and the high proteinuria group was higher than that in the no-proteinuria group（P<0.05）. The results of correlation analysis showed that the three obesity evaluation indicators were negatively correlated with eGFR（P<0.01）. Conclusion： The three obesity indicators of type 2 diabetes mellitus in the community are all related to diabetic renal injury， and it is suggested that weight control in diabetic patients is helpful to reduce the risk of renal injury.

KEY WORDS type 2 diabetes； body mass index； waist circumference； waist-to-height ratio； diabetes renal injury

隨著人們生活水平的提升，飲食結構和生活方式發(fā)生很大的改變，我國糖尿病患病人數(shù)呈現(xiàn)出不斷上升的趨勢[1]。糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥，是導致終末期腎病最常見的因素。約有20%～40%的糖尿病患者可發(fā)展為DN，早期常表現(xiàn)為腎損傷，如出現(xiàn)蛋白尿等。超重或肥胖與2型糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生有著直接的關系[2]。目前評價肥胖的常用指標有體質指數(shù)（BMI）、腰圍（WC）、腰圍身高比（WHtR）[3]。本研究旨在分析這3項肥胖評價指標與2型糖尿病腎損傷的關系，為社區(qū)糖尿病腎病的防治提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象

采用整群抽樣的方法在某社區(qū)衛(wèi)生服務中心下設5個全科團隊中各抽取所轄兩個居委在冊管理的2型糖尿病患者共465例，年齡35～76歲。其中男性227例，平均年齡為（67.94±8.71）歲；女性238例，平均年齡為（66.87±7.23）歲。經(jīng)問卷調(diào)查和實驗室檢查排除非糖尿病腎病者、腎透析者、腎移植者、其他腎臟病變者；或有肝功能不全者（血清丙氨酸氨基轉移酶大于正常高值兩倍）、惡性腫瘤患者、免疫性疾病患者。本調(diào)查經(jīng)上海滬東社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)學倫理委員會臨床科研項目組審批核準，所有研究對象均簽署知情同意書。調(diào)查時間為2017年11—12月。

1.2 方法

空腹采集調(diào)查對象無抗凝靜脈血3 ml和EDTA-K2抗凝全血1.5 ml。無抗凝全血分離血清，進行空腹血清葡萄糖（FPG）、尿素氮（Urea）、肌酐（Crea）、尿酸（UA）等指標的檢測。EDTA-K2抗凝全血進行糖化血紅蛋白（HbA1c）的測定。收集調(diào)查對象8～10 ml晨尿進行尿微量白蛋白（UALB）、尿肌酐（UCrea）檢測，根據(jù)公式計算預估腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGF）：eGFR（ml/min/1.73 m2）=186×Crea-1.154×年齡-0.203×1.233（女性×0.742）。FPG、UALB、Urea、Crea、UA和UCrea檢測采用瑞士羅氏公司cobas 6000 c501全自動生化分析儀及配套試劑。HbA1c的測定采用日本TOSOH G8全自動HbA1c分析儀及其配套試劑。檢測項目嚴格按照試劑廠家說明書和第四版全國檢驗操作規(guī)程進行操作[4]。同時計算出尿白蛋白/肌酐比值（UACR）。收集所有對象體重、身高、腰圍、血壓等信息。

1.3 分組和診斷標準

《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》關于糖尿病腎病的診斷標準是依據(jù)UACR增高或eGFR下降、同時排除其他慢性腎臟病[5]；本次將UACR在30～300 mg/ g稱為微量蛋白尿，UACR>300 mg/g稱為大量蛋白尿。根據(jù)UACR將患者進行分組（1）無蛋白尿組，即UACR<30 mg/g；（2）微量蛋白尿組，即UACR為30～300 mg/g；（3）大量蛋白尿組，即UACR>300 mg/ g。BMI 24.0～27.9 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖；男性WC≥90 cm，女性WC≥80 cm為中心性肥胖；WHtR>0.5為中心性肥胖[3]。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 各組臨床資料和實驗室檢測指標的比較

各組之間年齡差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。在微量蛋白尿組中，HbA1c、FPG、UALB、Crea和Urea的水平明顯高于無蛋白尿組（P均<0.05），eGFR的水平明顯低于無蛋白尿組（P<0.05）；在大量蛋白尿組中，WHtR，HbA1c、FPG、UALB、Crea和Urea的水平明顯高于無蛋白尿組（P均<0.05），而eGFR的水平明顯低于無蛋白尿組（P<0.05）。三組之間WC、HbA1c、FPG、UACR、UALB、Crea、Urea、eGFR的差異均有統(tǒng)計學意義（P均<0.01）。見表1。

2.2 各組超重和肥胖患病率比較

以WC和WHtR作為肥胖的評價指標，微量蛋白尿組和大量蛋白尿組的肥胖患病率均高于無蛋白尿組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；以BMI作為肥胖的評價指標，三組對象的正常、超重和肥胖的分布差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 肥胖評價指標與各指標的相關性分析

3種肥胖評價指標中，BMI與UACR、UALB、UA水平呈正相關，與eGFR呈負相關（P<0.01）；WC與年齡、HbA1c、UACR、UALB、Crea、Urea、UA水平呈正相關，與eGFR呈負相關（P<0.05）；WHtR與年齡、UACR、UALB、UA水平呈正相關，與eGFR呈負相關（P<0.01）。見表3。

3 討論

國際糖尿病聯(lián)盟2011年的統(tǒng)計結果顯示，全球糖尿病患者的人數(shù)已經(jīng)高達3.7億，當年共有460萬人死于糖尿病及其并發(fā)癥[5]，2013年我國18歲以上糖尿病患病率已經(jīng)達到10.4%，并呈逐漸上升的趨勢[5]。糖尿病患者血糖控制不佳容易引起慢性并發(fā)癥，其中DN是導致腎功能衰竭的主要原因之一[6]。DN主要臨床表現(xiàn)為不可逆轉的腎小球濾過率持續(xù)性降低，出現(xiàn)大量蛋白尿。本研究結果顯示，微量蛋白尿組和大量蛋白尿組患者的多項腎功能指標均高于無蛋白尿組，eGFR的水平均低于無蛋白尿組，表明糖尿病患者一旦出現(xiàn)蛋白尿，腎臟功能會出現(xiàn)不同程度損害；同時微量蛋白尿組和大量蛋白尿組患者的FPG和HbA1c水平均明顯高于無蛋白尿組，表明糖尿病患者血糖水平升高可能導致DN的發(fā)生和發(fā)展，甚至可能導致不可逆轉的改變。

已有研究表明，肥胖人群患2型糖尿病的風險是健康人群的5～8倍[7]。肥胖是導致微量蛋白尿發(fā)生的高危因素[8]。本研究結果顯示，以WC和WHtR作為評價指標，微量蛋白尿組和大量蛋白尿組糖尿病患者的中心性肥胖患病率均高于無蛋白尿組；而以BMI作為肥胖的評價指標，無蛋白尿組、微量蛋白尿組和大量蛋白尿組之間超重肥胖分布無明顯差異，提示對糖尿病患者進行管理時，除了關注BMI外，還應該重視中心性肥胖指標的監(jiān)測。肥胖導致DN的機制尚不明確。目前有研究顯示，肥胖常常導致體內(nèi)的多種代謝紊亂，脂代謝異常、胰島素抵抗等均可以導致腎臟功能改變，加重糖尿病對腎臟的損害[9-10]。有研究發(fā)現(xiàn)中心性肥胖與DN的發(fā)生相關[11]，而DN是導致腎衰竭的主要原因之一[12]。糖尿病和肥胖引起的腎臟疾病在生理、病理、解剖學及發(fā)病機制上有著許多相似點[13]，如腎小球血流動力學改變、蛋白尿等。而且兩者引起腎損傷都與脂肪因子、氧化應激和炎癥因子等密切相關[14]。

有研究表明，BMI≥30 kg/m2的成年男性和BMI≥35 kg/m2的女性腎衰竭發(fā)生率比正常體重者上升了3～4倍[15]。本研究結果顯示，3種肥胖評價指標均與UACR、UALB、UA、eGFR相關，表明2型糖尿病患者隨著BMI、WC和WHtR水平的升高，腎功能會發(fā)生進一步惡化。有研究表明，高血糖和肥胖都可導致氧化應激和炎癥作用增強，從而導致腎小球電荷屏障和濾過屏障受損，導致蛋白質溢出，蛋白尿的形成，逐漸發(fā)展成為慢性腎功能衰竭[16]。

本次研究提示，在肥胖評價指標中，中心性肥胖評價指標相對更有優(yōu)勢。因此在糖尿病腎病的防治工作中，不能僅僅以降糖為中心，還應結合體重的管理。

參考文獻

[1] 閻德文， 周智廣. 社區(qū)醫(yī)生2型糖尿病管理流程與分級診療規(guī)范（深圳專家共識）[J]. 中國全科醫(yī)學， 2018， 21（11）： 1261-1269.

[2] Maric-Bilkan C. Obesity and diabetic kidney disease[J]. Med Clin North Am. 2013， 97（1）： 59-74.

[3] 姜勇， 趙文華. 成人肥胖的評價方法、指標及標準在公共衛(wèi)生中應用的研究進展[J]. 衛(wèi)生研究， 2013， 42（4）： 701-711.

[4] 尚紅， 王毓三. 全國臨床檢驗操作規(guī)程第四版[M]. 人民衛(wèi)生出版社， 2015： 265-376.

[5] 中華醫(yī)學會糖尿病學分會. 中國2型糖尿病防治指南（2017年版）[J]. 中國實用內(nèi)科雜志， 2018， 38（4）： 292-344.

[6] 王君， 肖勝春， 朱秋月. γ-谷氨酰轉肽酶與2型糖尿病及糖尿病性腎病的相關性分析[J]. 上海醫(yī)藥， 2018， 39（23）： 94-96.

[7] 胡穎輝， 陳宏， 楊銳， 等. 廣東省超重肥胖2型糖尿病患者糖尿病腎病的患病率及危險因素分析[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志， 2016， 26（23）： 89-94.

[8] 房萬菊， 魏剛. 糖尿病伴肥胖患者胰島素抵抗程度評估及與血清學指標的關系[J]. 海南醫(yī)學院學報， 2015， 21（10）： 1352-1357.

[9] 翟莎， 周園媛， 王戰(zhàn)建. 腹型肥胖和糖尿病腎病[J]. 中國醫(yī)學前沿雜志（電子版）， 2012， 4（9）： 24-27.

[10] The Look AHEAD Research Group. Effect of a long-term behavioral weight loss intervention on nephropathy in overweight or obese adults with type 2 diabetes： the Look AHEAD Randomized Clinical Trial[J]. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014， 2（10）： 801-809.

[11] Todd JN， Dahlstr？m EH， Salem RM， et al. Genetic evidence for a causal role of obesity in diabetic kidney disease[J]. Diabetes. 2015， 64（12）： 4238-4246.

[12] Kramer H， Gutiérrez OM， Judd SE， et al. Waist circumference， body mass index， and end-stage renal disease in the REGARDS （REasons for Geographic and Racial Differences in Stroke） Study[J]. Am J Kidney Dis， 2016， 67（1）： 62-69.

[13] Dunkler D， Gao P， Lee SF， et al. Risk prediction for early CKD in type 2 diabetes[J]. Clin J Am Soc Nephrol， 2015， 10（8）： 1371-1379.

[14] Cheng H， Harris RC. Renal endothelial dysfunction in diabetic nephropathy[J]. Cardiovasc Hematol Disord Drug Targets， 2014， 14（1）： 22-33.

[15] 曾慧妍， 曹瑛， 趙玲， 等. 肥胖相關指標與2型糖尿病腎病患病率的相關性分析[J]. 世界中西醫(yī)結合雜志， 2014， 9（6）： 617-623.

[16] 付麗華， 金秀平， 史麗娜， 等. 肥胖與2型糖尿病腎病相關性研究[J]. 世界最新醫(yī)學信息文摘， 2017， 17（95）： 120-122.