摘 要：城鄉(xiāng)居民大病保險針對患者所產生的高額費用進行補償。由于其保障能力有限，使得老百姓對大病費用負擔重反映強烈。分析發(fā)現(xiàn)我國大病保險發(fā)展存在的問題，提出相關措施建議。

關鍵詞：大病保險；商業(yè)保險公司；政府部門

一、引言

近年來，隨著我國改革開放的不斷深化，物質條件得到長足的改善。國民在個人健康方面卻顯現(xiàn)出了不良的趨勢，一是因為相關監(jiān)管體系存在一定的不足；二是因為人們生活節(jié)奏加快、工作壓力增大以及缺少必要的體育鍛煉。

大病保險是一項對基本醫(yī)療保障體系補充的制度性安排，在國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等六部委的牽頭下，在2012年8月發(fā)布了《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》，該文件是全面實施大病保險的標志。2018年兩會召開期間，李克強總理明確提出擴大大病病種保障范圍，享受大病保險保障的人群不低于2000萬。本文的研究希望對我國大病醫(yī)療保險的現(xiàn)狀、問題及對策的研究具有重要的意義。一是有利于將大病保險制度惠及更多的老百姓。二是有利于弄清大病醫(yī)療保險實施現(xiàn)狀，提出有針對性的建議，能夠為政策的實施提供參考。

二、我國大病保險的現(xiàn)狀

當前我國大病保險運行機制更多地發(fā)揮了市場的作用，投保人向商業(yè)保險公司購買大病保險，而保險公司負責在一定的范圍內提供服務，承擔盈利和虧損。

在選擇商業(yè)保險公司承擔大病保險服務時，我國政府多采取招投標的方式，并且要結合當?shù)鼐唧w的經濟和社會發(fā)展情況。

監(jiān)管方式中為了進一步管控風險，保障民眾的切身利益，發(fā)揮大病保險的正面效應，需要進行有力的監(jiān)管。大病保險的監(jiān)管同樣發(fā)揮了市場和政府的作用，由政府監(jiān)管和社會監(jiān)管組成。其中，主要監(jiān)管責任由政府負責，社會監(jiān)管主要通過發(fā)動公眾、媒體以及法律的力量進行監(jiān)督，建立健全大病保險信息公開制度，發(fā)揮社會輿論的作用，達到發(fā)揮維護社會穩(wěn)定，保障參保人員的合法利益的功能。

三、我國大病醫(yī)療保險存在問題

（1）承保機構存在虧損比例

在實際運行過程中，大部分承保機構在大病保險部分存在一定的虧損，只有實現(xiàn)微利，才會調動商業(yè)保險公司的經營活力，提升公司承保服務質量。從根源上講，是因為商業(yè)保險公司無法向政府一樣在履行合同過程中，對參保人員以及醫(yī)療機構進行有效的管控。同時這種虧損情況也是商業(yè)保險公司無法通過發(fā)揮經營優(yōu)勢所能彌補的。因此，應高度重視商業(yè)保險公司的虧損情況，否則會影響承保機構的積極性，阻礙大病保險的健康發(fā)展。

（2）大病保險統(tǒng)籌層次低

按照國家精神，大病保險基金主要來源于基本醫(yī)?；?。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹩薪Y余的條件下，大病保險基金可以從中取得一部分；當城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金余額不足時，為了保證大病保險基金的持續(xù)性以及正常履行大病保險的責任義務，需要從下一年的大病保險基金中預先劃撥。在實際運行過程中，我國一些省份并沒有嚴格完成國家醫(yī)改辦的目標：每人每年從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬刑崛?0元，即可保障大病保險。而且一些省份對于保險資金的流動性規(guī)定也有所不同，山東省、青海省以及吉林省的大病保險基金可以在省內流動，其他省份的大病保險基金只能在各區(qū)縣內流動。所以，在全國范圍內，還沒有實現(xiàn)跨省統(tǒng)籌，影響了大病保險基金的使用效率。

（3）保險責任歸屬不明確

在大病保險運行過程中，雖然政府部門會與承保機構溝通協(xié)商，簽訂相關合同，但是商業(yè)保險公司在承保大病保險時，存在承保范圍過于寬泛，對于投保人來說，存在一些疾病不需投保，但是無法進行選擇剔除的問題。由于當前我國對于重大疾病的解釋缺乏標準，這樣導致各家保險公司對于承保的重大疾病有所不同。增加的可保疾病在擴大投保人保費的同時，也造成保險公司負擔的增加。從微觀層面看，大病保險責任的認定模糊，使得在實際投保過程中涉及專業(yè)的醫(yī)療、保險知識，需要有專業(yè)人員進行解釋，這對于投保人來講增加了理解難度，造成投保困惑。

四、我國大病保險的實證分析

（1）近年來我國大病醫(yī)療保險的數(shù)據(jù)分析

根據(jù)國家人力資源和社會保障部2016年統(tǒng)計年報，全年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金收入13084億元，支出10767億元，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金結余1993億元，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金累計結余達到9765億元，相比上年均有明顯上升。這些數(shù)據(jù)充分地說明了我國居民收入水平、生活水平逐步提升，同時意味著我國在居民保障體系方面有持續(xù)的保障能力，有助于進一步鞏固提高我國大病保險的保障情況。同時，我們要認識到不足，在保障居民的前提下，也要考慮商業(yè)保險的權益，充分發(fā)揮保本微利原則，這對我國來說是一個長久的挑戰(zhàn)與任務。

（2）我國大病保險基金與人口年齡結構的相關性分析

人口年齡結構是指在某一個確定的時點中，一國（或地區(qū)）各個年齡階段的人口數(shù)量占該國（或地區(qū)）總人口數(shù)量的比重。在我國統(tǒng)計數(shù)據(jù)中，通常將人口年齡結構劃分為少年組、成年組和老年組，對應年齡為0～14歲、15～64歲及65歲以上。在此選取較發(fā)達地區(qū)和欠發(fā)達地區(qū)，以山東省和甘肅省為分析對象：

通過比較可以發(fā)現(xiàn)，山東省老年組比例明顯高于甘肅省，經過分析山東省在大病保險基金的收支情況均超過甘肅省。根據(jù)相關性系數(shù)公式（公式中此處X為大病保險基金支出，Y為65歲及以上的比例）計算，2014—2015年山東省大病保險基金與老年組占比的相關系數(shù)為0.9779，甘肅省大病保險基金與老年組占比的相關系數(shù)為0.8513，我們可以得出大病保險基金與人口年齡結構存在一定的正相關性：即老年組比例越大，大病保險基金的收支越高。這種現(xiàn)象一是因為依據(jù)科學調查，處于老年組的人口患大病的幾率明顯增加，進而增加了這一人群主動購買大病保險的需求；二是因為我國進入老齡化社會，為了保障老年人的安定生活，國家層面加大了對老年人的福利保障，大病保險是主要保障手段之一。

五、我國大病保險制度發(fā)展的措施建議

（1）加強對商業(yè)大病保險的支持力度

商業(yè)保險公司承保大病保險，在于其能夠發(fā)揮專業(yè)服務特長，合理管控風險，保障風險。商業(yè)保險公司通過自身數(shù)據(jù)網絡，運用大數(shù)定理，發(fā)揮精算優(yōu)勢，對大病保險的相關情況進行總結分享，來進一步提升自身的管控能力和保障能力。

當前，雖然我國商業(yè)大病保險持續(xù)健康發(fā)展，但整體水平較低，承保機構供給能力有限。由于存在虧損情況，商業(yè)大病保險產品種類少、研發(fā)能力不足，不能保障人們豐富的健康需要。所以，政府需要進一步加大對商業(yè)大病保險的支持力度，尤其是承保機構。比如建立保險費率的調整機制，解決大病保險籌資與保障水平不相適應的問題；為商業(yè)保險公司提供更多稅收優(yōu)惠、信息共享，緩解保險公司承保大病保險而虧損的情況；還可以增加居民醫(yī)保補助，增加大病保險基金。

（2）完善籌資機制，適當提高籌資標準

當前我國大病保險統(tǒng)籌層次低的問題，隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展會進一步突出。因此，為了最大限度保證基本醫(yī)療，減少群眾醫(yī)療成本，國家層面應盡快推動全國統(tǒng)籌機制的一致協(xié)調，改善籌資方式、拓寬籌資渠道。一是盡快實現(xiàn)全國范圍內的大病保險資金聯(lián)動；二是結合當?shù)鼐用袷杖胨揭约按蟛』颊哚t(yī)療成本的情況，適當提高繳費標準；三是通過國家的力量，對財政相對落后的地區(qū)進行政策傾斜，予以一定的財政補貼，減少各地區(qū)資金分布不平衡的差距。

（3）以費用確定大病保險責任歸屬

什么病可以屬于大病，側重的角度不同所對應的范圍有所不同。在當前主要運用的是以病種和以費用為標準的判定方式，其中以病種為標準的判定方式，在實際運用過程中，由于醫(yī)療水平和疾病種類的變化，漸漸地難以體現(xiàn)大病保險制度的初衷，難以體現(xiàn)社會公平正義的目標?，F(xiàn)在，在國家層面，開始引導以費用為標準作為保障范圍，當醫(yī)療成本超過一定范圍時，就歸入大病保障制度內。這一標準能夠更加積極地避免老百姓“因病致貧”、“因病返貧”等問題，減輕就醫(yī)費用。所以，我國各地區(qū)應盡快落實這一精神，完善大病保險制度，提升大病保險醫(yī)療體系的運行效率，同時也有利于打贏脫貧攻堅戰(zhàn)。

參考文獻

[1]湯子歐.美國健康產業(yè)的發(fā)展及啟示[N].中國保險報，2012.

[2]李軍鵬.當代責任政府理論的分析框架[N].學習時報，2008.

作者簡介：李東晟（1997.10），男，漢族，山西省朔州市，研究生，天津財經大學。