張小巍

摘 要：2017年全面取消藥品加成之后，各地中醫(yī)醫(yī)療服務項目收費標準均有不同程度的提高，本文通過對6個城市的收費標準進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計及分析，提出建議：對已有成熟的中醫(yī)醫(yī)療服務項目出臺統(tǒng)一的計量單位和項目內(nèi)涵，細化中醫(yī)收費標準，做好按病種收付費政策銜接，對個性化以及高端的中醫(yī)服務項目出臺靈活價格管理體制，凸顯中醫(yī)個性化服務。

關鍵詞：醫(yī)療服務價格;中醫(yī)醫(yī)療;病種

醫(yī)療服務價格包括綜合醫(yī)療服務類、醫(yī)技診療類、臨床診療類和中醫(yī)及民族診療類等四部分，本文所研究的是第四部分中醫(yī)及民族診療類的醫(yī)療服務價格（下文簡稱中醫(yī)醫(yī)療服務價格）。

一、近年來醫(yī)療服務價格調(diào)整沿革

2011年，遴選了104個常見病和多發(fā)病病種作為醫(yī)院試點的范圍。

2012年，按照建機制、控費用、調(diào)結構、強監(jiān)管的原則，通過取消藥品加成、調(diào)整醫(yī)療服務價格、醫(yī)保收付費方式改革、強化均次費用的控制和落實政府辦醫(yī)責任等綜合措施，確定了7個試點城市。

2015年10月12日，《中共中央國務院關于推進價格機制改革的若干意見》印發(fā)?！兑庖姟反_定四條價格改革的基本原則：堅持市場決定、放管結合、改革創(chuàng)新、堅持穩(wěn)慎推進。在深化重點領域價格改革，充分發(fā)揮市場決定價格作用中，將“理順醫(yī)療服務價格”列入其中。

2017年公布了320個病種目，明確規(guī)定二級及以上公立醫(yī)院都要選取一定數(shù)量的病種實施按病種收費，所有城市2017年底前實行按病種收費的病種不少于100個。

據(jù)統(tǒng)計，各地方調(diào)整醫(yī)療服務價格的數(shù)量在500―5000項不等，重點提高手術、護理、中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務人員勞務價值的收費項目，降低檢查、治療、檢驗的價格，逐步理順醫(yī)療服務的比價關系。

二、研究資料與方法

本研究結合2017年香港艾力彼中國中醫(yī)醫(yī)院排名，抽樣了廣州、南京、成都、重慶、武漢、昆明等6個代表城市，以三級醫(yī)院的中醫(yī)民族類收費項目及收費標準作為研究數(shù)據(jù)，中醫(yī)及民族類項目大致按中醫(yī)外治、中醫(yī)骨傷、針刺、灸法、推拿療法、中醫(yī)肛腸、中醫(yī)特殊療法、中醫(yī)綜合八大類進行項目歸納，從八大類里面分別挑選出全國有廣泛應用、?體現(xiàn)中醫(yī)藥特色、涵蓋臨床各科、?代表性強的?49個服務項目進行對比分析研究。

本次調(diào)查所有的數(shù)據(jù)用?Excel?軟件建立數(shù)據(jù)庫，?錄入數(shù)據(jù)并進行統(tǒng)計分析。

三、結果與分析

1.中醫(yī)醫(yī)療服務項目統(tǒng)計結果

本次統(tǒng)計將各城市的中醫(yī)民族類收費項目進行梳理，如廣州、江蘇、武漢將中藥熏洗治療分為全身、半身、局部三個收費標準，云南僅區(qū)分了全身以及半身局部兩個收費標準，剔除子目錄影響，以一級目錄進行數(shù)量統(tǒng)計：廣州共計125項，南京共計124項，成都共計132項，武漢共計112個項，云南共計118項，重慶共計97項（2017年9月調(diào)價及新增項目85項）。

2.收費價格比較

從圖1可以看出，比較了6個城市的針刺、推拿項目，罐療、針療價格波動在一個趨勢上，但推拿治療的收費標準差別較大。

再如常見的割治項目，廣州市定價在60.5元/次（每次最少4穴位），南京定價在28元/次，成都定價在31元/次，武漢定價在35元/次，云南定價在10元/次，重慶定價在21.2元/次。再如挑治項目，廣州市定價在60.5元/次（每次最少4穴位），南京定價在21元/次，成都定價在31元/次，武漢定價在25元/次，云南定價在10元/次，重慶定價在15元/次。

中醫(yī)手術類項目（中醫(yī)骨傷、中醫(yī)肛腸）定價更是千差萬別，每個地區(qū)對項目內(nèi)涵的描述或簡或無，抽樣的8個中醫(yī)手術類項目均以次為單位（表1），6個地區(qū)最高的差價在610元。定價的標準無規(guī)律可循，與項目的難易程度不匹配，也與經(jīng)濟發(fā)展水平無關。

3.中醫(yī)資源分布與定價之間的關系

2018年3月24日，香港艾力彼醫(yī)院管理研究中心發(fā)布“2017中國醫(yī)院競爭力?·?中醫(yī)院100強”排行榜中，從醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)療技術、醫(yī)院運行、學術影響力等多個維度進行排名，其中，廣州市9家中醫(yī)院入選，南京市7家中醫(yī)院入選，北京市6家入選，上海市4家中醫(yī)院入選，武漢市4家中醫(yī)院入選，成都市3家中醫(yī)院入選，從區(qū)域上看，廣州市、北京市、上海市、南京市集聚了核心的中醫(yī)資源。結合資源的分布，廣州市中醫(yī)骨科整復類以及設備檢查類項目，如紅外熱段層掃描（TTM）、虹膜全息檢測、電子掃描整合系統(tǒng)功能檢測等獨具特色。南京市的中醫(yī)綜合類項目有14項實行了自主定價，主要體現(xiàn)臨方加工與調(diào)配項目、中醫(yī)體質(zhì)辨識、辯證施膳指導、脈圖診斷等。

4.中醫(yī)醫(yī)療服務價格定價區(qū)分性不強

中醫(yī)治療講究辨證論治，在充分掌握疾病中醫(yī)證候規(guī)律、病機規(guī)律的基礎上，考慮環(huán)境因素、地理差別和個體差異，是體現(xiàn)個人知識、技術成本、人力成本和風險成本的醫(yī)療服務。在制定中醫(yī)服務項目的標準時，內(nèi)涵不全，以至于中醫(yī)服務收費項目少，不能體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治，甚至影響醫(yī)療機構價格的分層。

國辦發(fā)〔2017〕55號《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（以下簡稱意見）中，對診療方案和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟的疾病實行按病種付費。病種成本核算，是基于臨床路徑以及區(qū)域性醫(yī)院大樣本量的病種成本核算，但130項收費目錄里面僅有7項屬于中醫(yī)治療，這也說明在新的付費方式下中醫(yī)定價的復雜性。

5.中醫(yī)醫(yī)療服務項目的成本難確定

合理定價的背后需要大數(shù)據(jù)作為支撐，而大數(shù)據(jù)來源于各個層級的中醫(yī)醫(yī)療機構的信息系統(tǒng)，中醫(yī)信息系統(tǒng)在實施的過程中會面臨采集困難、流程特殊和實現(xiàn)困難等三大難題。中醫(yī)是辨證論治的治療導致信息難以采集，中藥就是客觀條件導致的難以實現(xiàn)。針灸、推拿，炮制、制劑，草藥擺藥，煎藥，小包裝、代茶飲等等特殊事項很難進行全成本歸集。藥品的膏方、水丸、蜜丸、制末都需要根據(jù)重量和輔材收費，這些都是在計算項目成本中需要考慮的一些問題。

四、中醫(yī)醫(yī)療服務價格的調(diào)整建議

1.統(tǒng)一中醫(yī)服務項目的計量單位和項目內(nèi)涵

2016年以前，中央負責統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)療服務項目，地方負責制定醫(yī)療服務價格。為增強地方管理針對性，簡政放權，中央負責制定全國醫(yī)療服務項目技術規(guī)范，指導醫(yī)療機構規(guī)范開展服務，將確定具體項目和價格的權力交給地方政府。從本次調(diào)研結果看出，各地方中醫(yī)醫(yī)療服務項目內(nèi)涵不一，價格差異較大，這與當?shù)氐闹嗅t(yī)發(fā)展水平以及歷史數(shù)據(jù)有關。如中央制定醫(yī)療服務項目的技術規(guī)范，同時統(tǒng)一規(guī)范的計量單位和項目內(nèi)涵，在此基礎上各省制定中醫(yī)醫(yī)療服務項目價格時，有標可對，有據(jù)可循。

2.分級分層中醫(yī)收費標準，做好按病種收付費政策銜接

國家中醫(yī)藥管理局副局長王志勇認為，中醫(yī)藥大體可以分為三類：第一類是對疾病立竿見影的中醫(yī)藥技術;第二類是在費用、減少創(chuàng)傷等方面具有無法比擬優(yōu)勢的中醫(yī)藥技術;第三類是需要長期堅持才能夠看到效果的養(yǎng)生保健方法和理念。根據(jù)這樣的分類，我們可以通過細化項目收費依據(jù)，出臺第一、第二類基本醫(yī)療項目的政府指導價，針對不同病種所需要的技術和成本制定價格標準，除醫(yī)院等級外，根據(jù)醫(yī)生級別制定和執(zhí)行不同標準，激勵醫(yī)院和醫(yī)生提高中醫(yī)醫(yī)療服務水平。同時結合醫(yī)保收付費改革，以既往費用數(shù)據(jù)和醫(yī)?；鹬Ц赌芰榛A，引導中醫(yī)適宜技術使用，以體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治為原則，有針對性地選擇臨床路徑明確的中醫(yī)技術按病種進行收費，做好政策銜接，合理確定收付費標準。

3.靈活價格管理體制，凸顯中醫(yī)個性化服務

在《關于進一步激發(fā)社會領域投資活力的意見》中，國家鼓勵社會力量舉辦規(guī)范的中醫(yī)養(yǎng)生保健機構。公立中醫(yī)醫(yī)院的發(fā)展更需要在服務設施、疾病診斷防治、新技術開展應用等方面獲得更多的個性化服務優(yōu)勢。對個性化的中醫(yī)服務和中高端的中醫(yī)養(yǎng)生項目，政府管理部門可以通過建立靈活的價格管理體制，一是根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展水平、物價水平、財政投入等的變化及時調(diào)整，增強中醫(yī)醫(yī)療服務價格的系統(tǒng)聯(lián)動;二是讓醫(yī)院根據(jù)市場需求自主定價釋放公立醫(yī)院的活力。

參考文獻

1.馬洪瑤，申俊，龍徐浩.我國中醫(yī)醫(yī)療服務價格現(xiàn)狀淺析與改革初探.江蘇中醫(yī)藥，2013，45（8）.

5.黨海霞，圖雅，楊永生，等.中醫(yī)藥服務價格現(xiàn)狀抽樣調(diào)查及調(diào)整策略建議.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2013（8）.

（責任編輯：蘭卡）