皇甫慧慧，李紅艷

201620 上海市，上海工程技術(shù)大學(xué)現(xiàn)代城市公共管理研究中心

2017-10-18召開的十九大會議中，習(xí)總書記提出健康中國戰(zhàn)略的理念，并強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的重要性［1-2］。全科醫(yī)生制度又稱家庭醫(yī)生制度，是以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為平臺，以與居民及家庭建立簽約關(guān)系為基礎(chǔ)，由全科醫(yī)生及服務(wù)團(tuán)隊(duì)為居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、健康管理、轉(zhuǎn)診等內(nèi)容的一項(xiàng)制度［3］，也被稱為居民健康的“守門人”制度。我國面臨著人口老齡化、高齡化及慢性病高發(fā)的挑戰(zhàn)，以醫(yī)院為中心的醫(yī)療服務(wù)模式已經(jīng)無法滿足人們對長期性、連續(xù)性健康照顧的需要。同時(shí)，居民就診全部集中在大醫(yī)院，也不利于改善就醫(yī)環(huán)境、均衡醫(yī)療資源及合理控制醫(yī)療費(fèi)用。國際經(jīng)驗(yàn)和國內(nèi)實(shí)踐表明，實(shí)施全科醫(yī)生制度是新形勢下保障和維護(hù)群眾健康的重要途徑［4］。當(dāng)前全科醫(yī)生制度實(shí)踐典型地區(qū)——上海市于2010年底展開試點(diǎn)活動(dòng)，截至2017年，上海市已初步建立了“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級診療體系［5］，為居民就診帶來了便利。全科醫(yī)生作為優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其提供的服務(wù)得到居民認(rèn)同與滿意，成為改善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，提高居民健康水平的重要保證。因此，本文對全科醫(yī)生服務(wù)實(shí)施效果進(jìn)行評價(jià)研究，以上海市為例，深入了解目前上海市全科醫(yī)生服務(wù)實(shí)施的現(xiàn)狀，在此基礎(chǔ)上，為改善上海市全科醫(yī)生制度，提高全科醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量提供參考依據(jù)。

1 研究方法

1.1 調(diào)查對象 于2018年6月上旬以上海市簽約全科醫(yī)生的居民為研究對象對上海市全科醫(yī)生服務(wù)實(shí)施效果進(jìn)行調(diào)查。調(diào)研地點(diǎn)選取中心城區(qū)的長寧區(qū)、近郊地區(qū)的寶山區(qū)、遠(yuǎn)郊地區(qū)的松江區(qū)。共發(fā)放問卷300 份，實(shí)際回收285 份，有效問卷280 份，回收率為95.0%，有效回收率為93.3%。

1.2 調(diào)查方法 采用問卷調(diào)查的形式對簽約全科醫(yī)生的居民進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查問卷包括兩部分內(nèi)容：第1部分主要側(cè)重于被調(diào)查者的基本信息，第2 部分主要側(cè)重于全科醫(yī)生服務(wù)實(shí)施效果評價(jià)。

1.3 質(zhì)量控制 為確保調(diào)查問卷設(shè)計(jì)的科學(xué)性和合理性，通過預(yù)調(diào)研對問卷進(jìn)行修改與完善，確保調(diào)研數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可借鑒性。同時(shí)，調(diào)研員為本校研究生二年級學(xué)生，均經(jīng)過系統(tǒng)的社會調(diào)查課程的訓(xùn)練和培訓(xùn)，確保調(diào)研的科學(xué)性和真實(shí)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 因子分析法是統(tǒng)計(jì)學(xué)中的一種常用方法，其通過研究相關(guān)矩陣內(nèi)部的依存關(guān)系，采用降維思想，將具有錯(cuò)綜復(fù)雜關(guān)系的變量歸結(jié)為少數(shù)幾個(gè)綜合因子［6］。層次分析法（AHP）由Saaty 教授于1977年提出，是一種定性和定量相結(jié)合、系統(tǒng)性、層次化的分析方法［7］。模糊綜合評價(jià)法于1965年提出，用以解決模糊的、較難量化的問題。陳曉紅等（2015年）［6］運(yùn)用改進(jìn)的模糊綜合評價(jià)模型-AFF 模型（Analytic Hierarchy Process-Factor Analysis-Fuzzy Comprehensive Evaluation）對中小企業(yè)進(jìn)行信用評估，本文在陳曉紅等［6］研究的基礎(chǔ)上對模糊綜合評價(jià)法進(jìn)行改進(jìn)，綜合運(yùn)用因子分析法、層次分析法及模糊綜合評價(jià)法對全科醫(yī)生服務(wù)實(shí)施效果進(jìn)行評價(jià)。所有統(tǒng)計(jì)分析均在SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件中進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 全科醫(yī)生服務(wù)實(shí)施效果評價(jià)指標(biāo) 在綜合既往研究［8-13］基礎(chǔ)上，本文初步選取了19 項(xiàng)全科醫(yī)生服務(wù)實(shí)施效果的評價(jià)指標(biāo)（見表1）。

為保證以上指標(biāo)能夠很好地反映問題，切實(shí)起到評價(jià)全科醫(yī)生服務(wù)效果的作用，本文通過預(yù)調(diào)研來確定這些指標(biāo)的合理性和科學(xué)性。有些指標(biāo)（如健康教育、醫(yī)療收費(fèi)、服務(wù)組織）含義模糊或者重復(fù)，建議刪除或適當(dāng)合并；還有些指標(biāo)（如情緒能力、尊重居民隱私權(quán)）不易觀察，無法通過短期調(diào)研得到真實(shí)結(jié)果，建議刪除。最終確定14 項(xiàng)指標(biāo)作為全科醫(yī)生服務(wù)實(shí)施效果的評價(jià)指標(biāo)。

表1 全科醫(yī)生服務(wù)實(shí)施效果評價(jià)指標(biāo)Table 1 Evaluation indices of the effectiveness of GP services

2.2 全科醫(yī)生服務(wù)實(shí)施效果評價(jià)指標(biāo)客觀權(quán)重的確定 本研究KMO 值為0.944（＞0.700），Bartlett's 球體檢驗(yàn)結(jié)果P＜0.001，表明數(shù)據(jù)適合進(jìn)行因子分析。根據(jù)主成分分析法計(jì)算出指標(biāo)的客觀權(quán)重（見表2）。

2.3 全科醫(yī)生服務(wù)實(shí)施效果評價(jià)指標(biāo)主觀權(quán)重的確定 層次分析法可以根據(jù)主觀判斷和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)將問題進(jìn)行層次化，確定研究問題相應(yīng)指標(biāo)的權(quán)重，為進(jìn)一步做出決策奠定基礎(chǔ)。

根據(jù)實(shí)地調(diào)研和德爾菲法的綜合運(yùn)用，對14 項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)進(jìn)行進(jìn)一步識別與歸納，最終形成了1 個(gè)一級指標(biāo)，4 個(gè)二級指標(biāo)、14 個(gè)三級指標(biāo)的全科醫(yī)生服務(wù)實(shí)施效果評價(jià)指標(biāo)體系，并構(gòu)建了AHP 的層次分析模型（見圖1），從而形成了全科醫(yī)生服務(wù)實(shí)施效果評價(jià)的指標(biāo)結(jié)構(gòu)。

根據(jù)各個(gè)層次的單排序結(jié)果，從上到下計(jì)算出最后的層次總排序，并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，一致性比率（CR）=0.057 7＜0.1，通過一致性檢驗(yàn)（見表3）。

2.4 綜合權(quán)重的確定 由圖2可知，相比客觀權(quán)重，主觀權(quán)重的變化趨勢波動(dòng)較大。但是，每個(gè)方法都有其優(yōu)點(diǎn)所在，主觀權(quán)重方法可以依據(jù)主觀判斷和實(shí)際經(jīng)驗(yàn)將問題進(jìn)行層次化分析，而因子分析法得到的結(jié)果相對比較客觀，具有一定的科學(xué)性。因此，對于選擇主觀權(quán)重還是客觀權(quán)重作為后續(xù)研究無法進(jìn)行好壞判斷。因此，本文運(yùn)用乘法歸一化和加法歸一化對影響全科醫(yī)生服務(wù)實(shí)施效果的評價(jià)指標(biāo)進(jìn)行綜合權(quán)重的確定（見表4）。

本研究綜合運(yùn)用兩種方法來確定綜合權(quán)重，并在此基礎(chǔ)上對這兩種方法進(jìn)行比較，根據(jù)圖3可知，運(yùn)用加法歸一化后得到的指標(biāo)綜合權(quán)重相對較穩(wěn)定，有利于結(jié)果穩(wěn)定性，而運(yùn)用乘法歸一化后的綜合權(quán)重波動(dòng)較大。因此，本文采用加法歸一化求得綜合權(quán)重作為模糊綜合評價(jià)法研究的基礎(chǔ)。

圖1 全科醫(yī)生服務(wù)實(shí)施效果評價(jià)的層次分析模型Figure 1 Hierarchical analysis model of the evaluation system of the effectiveness of GP services

2.5 模糊綜合評價(jià)法的運(yùn)用 本研究在陳曉紅等［5］研究的基礎(chǔ)上有所改進(jìn)，將因子分析法得到的客觀權(quán)重按照層次分析法指標(biāo)的分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行歸一化，同時(shí)，結(jié)合表3中三級主觀權(quán)重，運(yùn)用加法歸一化求出三級指標(biāo)對二級指標(biāo)的綜合權(quán)重作為模糊綜合評價(jià)法中三級指標(biāo)對二級指標(biāo)的指標(biāo)權(quán)重。而將表4中根據(jù)加法歸一化求得的指標(biāo)綜合權(quán)重分層次相加，得到二級指標(biāo)對一級指標(biāo)的綜合權(quán)重，從而作為模糊綜合評價(jià)法中二級指標(biāo)對一級指標(biāo)的指標(biāo)權(quán)重（見表5）。

圖4～7 分別表示4 個(gè)二級指標(biāo)所對應(yīng)三級指標(biāo)的主觀權(quán)重、客觀權(quán)重和綜合權(quán)重之間的關(guān)系。三級綜合權(quán)重均位于中間位置，說明在衡量三級指標(biāo)對二級指標(biāo)的權(quán)重時(shí)，三級綜合權(quán)重既能夠起到衡量作用，在一定程度上又能夠避免主觀權(quán)重和客觀權(quán)重的片面性，因此運(yùn)用三級綜合權(quán)重進(jìn)行模糊評價(jià)，所得結(jié)果具有很大的應(yīng)用價(jià)值和參考意義。

模糊綜合評價(jià)法的具體步驟如下：

（1）確定評價(jià)對象、評價(jià)指標(biāo)以及模糊評語

結(jié)合本文研究，因涉及多層模糊綜合評價(jià)，需要逐層進(jìn)行。首先進(jìn)行第三層對第二層的模糊綜合評價(jià)：

評價(jià)對象V=｛服務(wù)內(nèi)容，服務(wù)水平，服務(wù)態(tài)度，服務(wù)環(huán)境｝

評價(jià)指標(biāo)X1=｛X11，X12，X13，X14｝

X2=｛X21，X22，X23｝

X3=｛X31，X32，X33，X34｝

X4=｛X41，X42，X43｝

評價(jià)等級A=｛A1，A2，A3，A4，A5｝=｛很滿意，滿意，一般，不滿意，很不滿意｝

（2）建立隸屬度矩陣：R=｛rij｝n×m

由被調(diào)查對象組成評判小組，對全科醫(yī)生服務(wù)實(shí)施效果進(jìn)行評價(jià)，得到評價(jià)隸屬度矩陣。如下：

圖2 主客觀權(quán)重比較Figure 2 Comparison of subjective and objective weights

表2 各指標(biāo)客觀權(quán)重情況Table 2 Objective weights of the evaluation indices for the effectiveness of GP services

表3 層次總排序情況Figure 3 Ordering of the three-tiered indices in the evaluation system of the effectiveness of GP services

圖3 綜合權(quán)重比較Figure 3 Comparison of comprehensive weights

表4 全科醫(yī)生服務(wù)實(shí)施效果評價(jià)指標(biāo)綜合權(quán)重值Table 4 Comprehensive weight value of evaluation indices for the effectiveness of GP services

（3）確定指標(biāo)權(quán)重（見表5）

WX1=｛0.323 5，0.315 9，0.156 8，0.204 3｝

WX2=｛0.419 1，0.224 6，0.356 3｝

WX3=｛0.240 3，0.325 0，0.235 4，0.199 2｝

WX4=｛0.431 2，0.247 1，0.321 8｝

（4）矩陣的合成運(yùn)算M(Λ，ν)及歸一化處理

圖4 服務(wù)內(nèi)容對應(yīng)三級指標(biāo)的主觀權(quán)重、客觀權(quán)重和綜合權(quán)重之間的關(guān)系Figure 4 Relationships among subjective，objective and comprehensive weights of three-tiered indices corresponding to service items

圖5 服務(wù)水平對應(yīng)三級指標(biāo)的主觀權(quán)重、客觀權(quán)重和綜合權(quán)重之間的關(guān)系Figure 5 Relationships among subjective，objective and comprehensive weights of three-tiered indices corresponding to the level of service quality

SX1=［0.175 3 0.315 0 0.315 0 0.107 1 0.087 6］

SX2=［0.213 7 0.339 0 0.276 0 0.057 1 0.114 2］

SX3=［0.230 7 0.318 5 0.274 4 0.088 2 0.088 2］

SX4=［0.230 7 0.361 1 0.259 3 0.101 9 0.074 1］

其次進(jìn)行第二層對第一層的模糊綜合評價(jià)，具體步驟如下：

圖6 服務(wù)態(tài)度對應(yīng)三級指標(biāo)的主觀權(quán)重、客觀權(quán)重和綜合權(quán)重之間的關(guān)系Figure 6 Relationships among subjective，objective and comprehensive weights of three-tiered indices corresponding to serving attitude

圖7 服務(wù)環(huán)境對應(yīng)三級指標(biāo)的主觀權(quán)重、客觀權(quán)重和綜合權(quán)重之間的關(guān)系Figure 7 Relationships among subjective，objective and comprehensive weights of three-tiered indices corresponding to service environment

表5 模糊綜合評價(jià)法指標(biāo)權(quán)重Table 5 Weights of the three-tiered indices in the evaluation system of the effectiveness of GP services obtained by the improved fuzzy set theory

評價(jià)對象 V=｛全科醫(yī)生服務(wù)實(shí)施效果評價(jià)｝

評價(jià)指標(biāo) X=｛X1，X2，X3，X4｝

評價(jià)等級 A=｛A1，A2，A3，A4，A5｝=｛很滿意，滿意，一般，不滿意，很不滿意｝

指標(biāo)權(quán)重 W=｛0.207 9，0.358 8，0.279 8，0.153 4｝

合成運(yùn)算M(Λ，ν)及歸一化處理

S=［0.216 2 0.317 7 0.258 7 0.100 4 0.107 0］

通過模糊綜合評價(jià)法對上海市全科醫(yī)生服務(wù)實(shí)施效果進(jìn)行研究，有21.62%的簽約居民對全科醫(yī)生服務(wù)表示很滿意，31.77%的簽約居民表示滿意，25.87%的簽約居民表示一般，10.04%的簽約居民表示不滿意，10.70%的簽約居民表示很不滿意，根據(jù)模糊評價(jià)法的最大隸屬度原則，上海市（僅指調(diào)研地區(qū)）全科醫(yī)生服務(wù)實(shí)施效果最終評價(jià)等級為“滿意”。

3 討論

本研究結(jié)果表明，服務(wù)水平在影響全科醫(yī)生服務(wù)實(shí)施效果中占比最大，其次是服務(wù)態(tài)度、服務(wù)內(nèi)容，最后是服務(wù)環(huán)境。根據(jù)結(jié)果，本文提出了完善全科醫(yī)生制度的幾點(diǎn)對策與建議。

3.1 從三環(huán)模式（外、中、內(nèi)環(huán)）對全科醫(yī)生進(jìn)行培養(yǎng) 本研究結(jié)果與黃文娟等［14］提出的培養(yǎng)全科醫(yī)生的三環(huán)模式：外環(huán)模式（工作能力）、中環(huán)模式（工作方法）和內(nèi)環(huán)模式（職業(yè)素養(yǎng)）較為相似。因此，建議從以下三方面對全科醫(yī)生進(jìn)行培養(yǎng)：（1）完善全科醫(yī)生的培養(yǎng)制度，提高全科醫(yī)生服務(wù)能力和水平。實(shí)證研究結(jié)果顯示，全科醫(yī)生的技術(shù)水平對服務(wù)實(shí)施效果影響最大，說明全科醫(yī)生的服務(wù)能力和水平的提升至關(guān)重要。服務(wù)效果、服務(wù)態(tài)度等對全科醫(yī)生服務(wù)實(shí)施效果的影響也較為顯著。因此，應(yīng)不斷提升全科醫(yī)生的服務(wù)能力與技術(shù)水平，增強(qiáng)全科醫(yī)生服務(wù)的可靠性。學(xué)習(xí)與居民溝通的技巧，提高處理常見問題的能力，不斷提升全科醫(yī)生服務(wù)的移情性。同時(shí)，加強(qiáng)全科醫(yī)生的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，不斷改善全科醫(yī)生服務(wù)的效果，逐漸提升全科醫(yī)生服務(wù)的保證性。（2）改善全科醫(yī)生工作方法，提升全科醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量。全科醫(yī)生作為居民健康和控制醫(yī)療費(fèi)用支出的“守門人”，其工作性質(zhì)決定了全科醫(yī)生提供的是全人的、以患者為中心的連續(xù)性服務(wù)。全科醫(yī)生和專科醫(yī)生的功能定位存在著較大差異，其中，全科醫(yī)生側(cè)重于為人們提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，而?？漆t(yī)生側(cè)重于治療專項(xiàng)疾病。因此，基于全科醫(yī)生服務(wù)的特點(diǎn)，應(yīng)不斷改善其工作方法，制定科學(xué)的臨床決策，為居民提供安全且符合成本效益的醫(yī)療服務(wù)。（3）提升全科醫(yī)生職業(yè)素養(yǎng)，加強(qiáng)宣傳，提高居民的簽約率及全科醫(yī)生的利用率。全科醫(yī)生服務(wù)的內(nèi)容和服務(wù)環(huán)境對服務(wù)實(shí)施效果發(fā)揮著不可或缺的作用。全科醫(yī)生為居民提供基本醫(yī)療服務(wù)為居民的健康提供了重要保障，并且在很大程度方便了居民就診，節(jié)省了居民看病時(shí)間。但是，居民有病后還是習(xí)慣性去大醫(yī)院就診，原因很大程度上在于居民對全科醫(yī)生不了解或者不信任，從而出現(xiàn)簽約率低或者“簽而不約”的現(xiàn)象。因此，應(yīng)不斷加強(qiáng)全科醫(yī)生制度宣傳工作，改善服務(wù)環(huán)境，豐富服務(wù)內(nèi)容，從而提高居民的簽約就診率，提高全科醫(yī)生的利用率，更好地發(fā)揮全科醫(yī)生健康“守門人”的作用，優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系。

3.2 健全政府協(xié)同機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的整合 部分區(qū)域全科醫(yī)生制度在實(shí)踐過程中面臨一些難題，比如全科醫(yī)生沒有轉(zhuǎn)診/預(yù)約床位的資源、居民的簽約意愿不強(qiáng)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心缺少技術(shù)支撐等，這大大影響了全科醫(yī)生服務(wù)的效果。因此，應(yīng)不斷健全政府與各級機(jī)構(gòu)間的協(xié)同配合機(jī)制，實(shí)現(xiàn)資源間的整合，擴(kuò)大簽約服務(wù)人群，保障更多人群的健康。首先，整合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和上級醫(yī)院之間的資源，為全科醫(yī)生提供預(yù)約、轉(zhuǎn)診的綠色通道，實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和上級醫(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)診，方便簽約居民就診。其次，不斷完善上級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心間信息的實(shí)時(shí)共享，減少居民重復(fù)檢查的費(fèi)用和時(shí)間，提高就診效率。最后，增加社區(qū)基本藥品的比例，使得上級醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的病人能夠?qū)崿F(xiàn)更好地銜接與過渡［15］。

3.3 借助“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)，實(shí)現(xiàn)信息資源的共享 2018年4月，國務(wù)院《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》中提出優(yōu)化互聯(lián)網(wǎng)全科醫(yī)生簽約服務(wù)工作，促進(jìn)全科醫(yī)生簽約服務(wù)的智能化、信息化的重要性。因此，探索建立“互聯(lián)網(wǎng)+全科醫(yī)生”健康管理的新模式，借助于互聯(lián)網(wǎng)平臺，對簽約居民進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測。同時(shí)，定期推送健康管理知識和預(yù)防指導(dǎo)，一方面有助于提升居民的健康水平；另一方面有利于擴(kuò)大全科醫(yī)生的影響力，幫助其樹立個(gè)人品牌。全科醫(yī)生也可以利用網(wǎng)絡(luò)中的優(yōu)質(zhì)資源，提高自身的能力水平，在網(wǎng)絡(luò)平臺中實(shí)現(xiàn)互動(dòng)，交流全科醫(yī)生實(shí)施的經(jīng)驗(yàn)。通過構(gòu)建以行業(yè)為導(dǎo)向的網(wǎng)絡(luò)平臺，樹立全科醫(yī)生的影響力，提高全科醫(yī)生的社會地位，使全科醫(yī)生價(jià)值得到發(fā)揮，從而使全科醫(yī)生制度步入良性發(fā)展的軌道。

對全科醫(yī)生服務(wù)實(shí)施效果進(jìn)行評價(jià)，不僅需要從服務(wù)需求方考量，而且還需要從服務(wù)供給方進(jìn)行全面考量。本文側(cè)重于從服務(wù)需求方對全科醫(yī)生進(jìn)行考量，研究力度還不是很到位，今后會繼續(xù)從服務(wù)供給方對全科醫(yī)生服務(wù)實(shí)施效果展開深入研究，并結(jié)合已有研究成果，從服務(wù)供需雙方共同發(fā)力為全科醫(yī)生制度的完善提供可借鑒的對策與建議。