田穎，張之堯，陳文明

100020 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院血液內(nèi)科

我國(guó)醫(yī)療體制逐漸完善，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)也在全國(guó)全面開(kāi)展。全科醫(yī)師作為基本醫(yī)療的主體，加強(qiáng)并規(guī)范培訓(xùn)尤為重要。現(xiàn)階段全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃仍以病房為主要培訓(xùn)地點(diǎn)，而門診輪轉(zhuǎn)時(shí)間有限，且模式呆板?！伴T診教學(xué)”的形式一共有3 種，包括“觀摩門診”“助手門診”及“督導(dǎo)式門診”。傳統(tǒng)意義的門診教學(xué)僅停留在前兩種形式，學(xué)生觀摩老師接診患者，或者幫助老師簡(jiǎn)單問(wèn)診、寫(xiě)病歷、下醫(yī)囑、維持秩序，這并不利于學(xué)生進(jìn)行獨(dú)立臨床思維和知識(shí)技能的應(yīng)用。督導(dǎo)式門診教學(xué)實(shí)質(zhì)是一種特殊的教學(xué)模式，學(xué)生相對(duì)獨(dú)立完成接診全過(guò)程，并向帶教老師匯報(bào)病例，參與治療決策，由老師最終確定診療計(jì)劃。以學(xué)生為主體，老師為協(xié)助者，通過(guò)反復(fù)實(shí)踐、體會(huì)、總結(jié)，加強(qiáng)了醫(yī)患溝通能力，訓(xùn)練了歸納總結(jié)能力，提高了理論與實(shí)踐結(jié)合及實(shí)際應(yīng)用的能力。目前，督導(dǎo)式門診教學(xué)在全科規(guī)培生教學(xué)中凸顯成效，不僅可以在實(shí)際接診中得到學(xué)以致用的鍛煉和真實(shí)的體驗(yàn)，還可以有針對(duì)性地反饋并加深對(duì)全科理念和技術(shù)的理解，因此需要在門診這個(gè)不可替代的教學(xué)場(chǎng)所，對(duì)全科醫(yī)師進(jìn)行有效的鍛煉［1］。但對(duì)于全科醫(yī)生接受督導(dǎo)式門診教學(xué)在血液科中的應(yīng)用，目前沒(méi)有相關(guān)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。本研究旨在探索督導(dǎo)式門診教學(xué)在全科醫(yī)師血液科規(guī)范化培訓(xùn)中的有效性和可行性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年12月—2018年8月于某醫(yī)院血液內(nèi)科進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)師共45 名，采用隨機(jī)數(shù)字法將其分為兩組，其中對(duì)照組22 人，男10 人，女12 人，年齡22（1）歲；研究組23 人，男10 人，女13 人，年齡22（1）歲。兩組被測(cè)醫(yī)師性別（χ2=0.018，P=0.894）、年齡（Z=0.886，P=0.375）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 教學(xué)方法 兩組醫(yī)師在血液內(nèi)科培訓(xùn)時(shí)間均為兩個(gè)月。對(duì)照組接受傳統(tǒng)醫(yī)師培訓(xùn)，即在血液內(nèi)科病房進(jìn)行培訓(xùn)。常規(guī)收治的患者已經(jīng)具有了初步診斷，入院后在帶教老師帶領(lǐng)并監(jiān)督下，全科醫(yī)師進(jìn)行采集病史、專科體格檢查，后多由帶教老師親自進(jìn)行診療計(jì)劃的制定，并根據(jù)患者臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等結(jié)果進(jìn)行該疾病的教學(xué)查房、病歷討論及培訓(xùn)講座等。研究組在接受常規(guī)病房培訓(xùn)的同時(shí)，還要完成每周2 次上午半日的血液內(nèi)科督導(dǎo)式門診教學(xué)培訓(xùn)。督導(dǎo)式門診教學(xué)實(shí)行帶教老師負(fù)責(zé)制，采用一對(duì)一帶教方式。由全科醫(yī)師先對(duì)門診患者進(jìn)行采集病史、體格檢查，并提出初步診斷及治療意見(jiàn)，然后帶教老師進(jìn)一步補(bǔ)充或修改診療方案。在診療過(guò)程中，非原則性錯(cuò)誤或失誤不必中斷醫(yī)療過(guò)程，使其主觀能動(dòng)性得到充分發(fā)揮，培養(yǎng)其與患者溝通交流的能力，提高其臨床實(shí)踐能力。每完成1 例患者的診療過(guò)程后，帶教老師全面而細(xì)致地進(jìn)行病例總結(jié)，并與全科醫(yī)師討論、交流，使其有更深刻、直接的體會(huì)，同時(shí)要求全科醫(yī)師課后系統(tǒng)整理及總結(jié)出現(xiàn)的問(wèn)題，加強(qiáng)記憶。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 臨床理論及臨床實(shí)踐技能考核評(píng)價(jià) 所有全科醫(yī)師在開(kāi)始血液內(nèi)科培訓(xùn)前先進(jìn)行入科基本知識(shí)考核。培訓(xùn)結(jié)束后，兩組醫(yī)師均進(jìn)行出科臨床理論考試及臨床實(shí)踐技能測(cè)試。臨床理論考試總分為100 分，采取統(tǒng)一時(shí)間、地點(diǎn)，利用相同試題，統(tǒng)一批改，標(biāo)準(zhǔn)無(wú)差異。臨床實(shí)踐技能考核包括問(wèn)診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查分析、病歷書(shū)寫(xiě)及現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)5 項(xiàng)，每項(xiàng)20 分，5 項(xiàng)考核內(nèi)容由同一位老師負(fù)責(zé)。兩組的負(fù)責(zé)老師相同，每項(xiàng)考核內(nèi)容采取隨機(jī)抽簽方式進(jìn)行考核，試題庫(kù)統(tǒng)一（共50 道簡(jiǎn)答題），難度相當(dāng)，兩組全科醫(yī)師按題號(hào)隨機(jī)抽取10 道題作答。比較兩組全科醫(yī)師考試結(jié)果是否存在差異。

1.3.2 培訓(xùn)效果調(diào)查問(wèn)卷評(píng)價(jià) 科室培訓(xùn)2 個(gè)月結(jié)束后1 周內(nèi)，向兩組全科醫(yī)師發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，統(tǒng)計(jì)其對(duì)培訓(xùn)效果的評(píng)價(jià)。如培訓(xùn)是否了解了血液病概況，是否提高了學(xué)習(xí)主動(dòng)性，是否加強(qiáng)了醫(yī)患溝通能力，是否強(qiáng)化了分析問(wèn)題能力，是否提高了全科思維能力，是否對(duì)全科醫(yī)師返院后診療有幫助等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。連續(xù)變量符合正態(tài)分布且方差齊者采用（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布者采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；分類變量用例數(shù)和構(gòu)成比（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床理論及臨床實(shí)踐技能考核成績(jī) 兩組規(guī)范化培訓(xùn)全科醫(yī)師入科臨床理論考試成績(jī)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），培訓(xùn)結(jié)束后研究組出科臨床理論考試及臨床實(shí)踐技能測(cè)試成績(jī)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表1）。

2.2 培訓(xùn)效果調(diào)查問(wèn)卷評(píng)價(jià)結(jié)果 參與血液內(nèi)科門診教學(xué)的研究組對(duì)帶教效果的評(píng)價(jià)明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

3 討論

3.1 督導(dǎo)式門診教學(xué)的意義 傳統(tǒng)意義上的門診教學(xué)，所包含的形式僅限于“觀摩門診”和“助手門診”，學(xué)生在教學(xué)過(guò)程中僅作為旁觀者看老師接診，給出診療計(jì)劃；或者是協(xié)助老師寫(xiě)病歷、下醫(yī)囑、維持秩序，以提高專家門診的效率。這樣的教學(xué)模式，不利于學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中將知識(shí)積累運(yùn)用到臨床實(shí)踐中。督導(dǎo)式門診教學(xué)是由學(xué)生相對(duì)獨(dú)立完成接診全過(guò)程，包括問(wèn)診、查體、寫(xiě)病歷，與老師共同決策診療計(jì)劃，并與患者溝通。整個(gè)過(guò)程中，老師是醫(yī)療決策的督導(dǎo)者，需對(duì)醫(yī)療安全負(fù)全部責(zé)任。20世紀(jì)90年代，美國(guó)醫(yī)學(xué)教育家MILLER［2］將“醫(yī)學(xué)生臨床能力進(jìn)階要求”用“金字塔”模型表示，即“米勒金字塔”（見(jiàn)圖1）。傳統(tǒng)的門診教學(xué)模式，只是訓(xùn)練了學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解和臨床思維的建立，尚處于金字塔的中部。而督導(dǎo)式門診教學(xué)，則將學(xué)生帶入真實(shí)臨床診療中，面對(duì)患者以訓(xùn)練其“演練臨床思維及運(yùn)用知識(shí)技能”的金字塔頂端內(nèi)容。全新的教育模式要求老師從傳統(tǒng)教學(xué)模式中的單一性的知識(shí)傳授不斷地轉(zhuǎn)化為有效引導(dǎo)學(xué)生自主的探究學(xué)習(xí)［3-4］，這才是真正意義上的門診教學(xué)。

表1 兩組醫(yī)師培訓(xùn)前后臨床理論考試及培訓(xùn)后臨床實(shí)踐技能考試成績(jī)比較（±s，分）Table 1 Comparison of pre- and post-training clinical theoretical and skills examinations results between the two groups

表1 兩組醫(yī)師培訓(xùn)前后臨床理論考試及培訓(xùn)后臨床實(shí)踐技能考試成績(jī)比較（±s，分）Table 1 Comparison of pre- and post-training clinical theoretical and skills examinations results between the two groups

組別 例數(shù) 入科臨床理論 出科臨床理論 出科臨床實(shí)踐技能對(duì)照組 22 83.3±2.5 87.8±3.7 84.5±3.7研究組 23 82.6±3.4 91.4±2.3 88.4±2.4 t 值-0.780 3.933 4.267 P 值 0.440 ＜0.001 ＜0.001

3.2 督導(dǎo)式門診教學(xué)在全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)中的價(jià)值 全科醫(yī)師是綜合程度較高的醫(yī)學(xué)人才，主要在基層承擔(dān)常見(jiàn)病診療，預(yù)防保健、康復(fù)和慢性病管理等任務(wù)，在基層醫(yī)療和公共衛(wèi)生領(lǐng)域發(fā)揮著重要的作用［5-6］，是適合社會(huì)發(fā)展需要的醫(yī)療模式?！秶?guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕70 號(hào)）提出：以加強(qiáng)基層為重點(diǎn)完善分級(jí)診療服務(wù)體系，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，使全科醫(yī)生具有專業(yè)知識(shí)和技能，成為醫(yī)療保健提供者、保健方案決策者、健康知識(shí)傳播者、社區(qū)健康倡導(dǎo)者及健康資源管理者［7］。而全科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)是保障此項(xiàng)工作能夠穩(wěn)步開(kāi)展的關(guān)鍵。全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是其中最重要的環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)優(yōu)秀全科醫(yī)師的主要途徑［8］。目前，我國(guó)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)主要在病房進(jìn)行，而單純的病房學(xué)習(xí)模式存在一定缺陷，尤其是血液病，存在其特殊性。首先，血液病房收治的多為疑難重癥病例，難以看到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)常見(jiàn)的貧血、白細(xì)胞減少等疾??；其次，住院患者短期內(nèi)的住院治療不利于對(duì)疾病形成整體性、連續(xù)性及健康教育等觀念［9］；再次，血液系統(tǒng)疾病抽象，實(shí)驗(yàn)診斷方法種類繁多，涉及細(xì)胞形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞學(xué)、分子及遺傳學(xué)等多個(gè)復(fù)雜學(xué)科與技術(shù)，學(xué)科知識(shí)更新發(fā)展速度快，其特有的專業(yè)特點(diǎn)使得全科醫(yī)師不僅需要掌握足夠的基礎(chǔ)知識(shí)，還需記憶高度數(shù)據(jù)化的檢測(cè)結(jié)果，學(xué)習(xí)枯燥而繁重［10］。全科醫(yī)師在學(xué)習(xí)中普遍反映血液病專業(yè)學(xué)習(xí)與掌握相對(duì)困難［11］，因此有學(xué)者對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)方法進(jìn)行完善并嘗試變革方法［12-13］。門診教學(xué)可以使全科醫(yī)師有機(jī)會(huì)學(xué)習(xí)到大部分血液系統(tǒng)疾病所涉及的醫(yī)學(xué)知識(shí)、疾病診療、慢性病管理、醫(yī)患溝通等內(nèi)容。督導(dǎo)式門診教學(xué)以學(xué)生為核心，使其親自體驗(yàn)從患者主訴、癥狀、查體及實(shí)驗(yàn)室檢查等診療過(guò)程，能夠建立完整的診斷思路。同時(shí)對(duì)于血液腫瘤長(zhǎng)期化療患者，也可以全面了解治療過(guò)程，并熟悉院外健康宣教及隨訪工作，有利于其返回全科醫(yī)學(xué)崗位后更好地進(jìn)行慢性病管理。

3.3 如何在血液科開(kāi)展督導(dǎo)式門診教學(xué) 對(duì)于一個(gè)完整的教學(xué)過(guò)程，分為準(zhǔn)備階段、觀察和評(píng)估階段、展示階段、反饋階段4 部分，教學(xué)門診也不例外［14］。在準(zhǔn)備階段，應(yīng)由帶教老師在第1 次門診教學(xué)前對(duì)學(xué)生進(jìn)行教學(xué)目的、要求、常見(jiàn)疾病處理及流程的培訓(xùn)，使學(xué)生做好專業(yè)知識(shí)及心理的準(zhǔn)備。觀察和評(píng)估階段，應(yīng)由帶教老師在學(xué)生獨(dú)立接診中注意觀察學(xué)生表現(xiàn)，查漏補(bǔ)缺，突出教學(xué)重點(diǎn)，保證醫(yī)療安全。展示階段，帶教老師要時(shí)刻保持督導(dǎo)意識(shí)，在教學(xué)同時(shí)，通過(guò)自己的言行展示給學(xué)生正確的醫(yī)療行為。反饋階段對(duì)于督導(dǎo)式門診教學(xué)非常重要，每次門診結(jié)束，老師應(yīng)利用一定時(shí)間與學(xué)生充分溝通，聽(tīng)取其反饋的難點(diǎn)及困難，并提出問(wèn)題及缺點(diǎn)，給出改進(jìn)建議。某些全科醫(yī)師在進(jìn)入督導(dǎo)式門診教學(xué)前，擔(dān)心患者有意見(jiàn)，尤其對(duì)于血液慢性病患者，其自認(rèn)為有一定醫(yī)療常識(shí)，不信任年輕醫(yī)師診療，勢(shì)必會(huì)影響全科醫(yī)師的診療信心。老師應(yīng)在診療中給予學(xué)生充分的肯定，并在診療結(jié)束后，繼續(xù)對(duì)患者進(jìn)行“授課式”診療，患者往往會(huì)感覺(jué)被格外重視，同時(shí)診療時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)，也讓患者感覺(jué)收獲更多。研究開(kāi)展過(guò)程中，無(wú)一例患者對(duì)全科醫(yī)師的參與持不滿意 態(tài)度。

督導(dǎo)式門診教學(xué)能夠最大限度地調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，其提供了1 位老師、1 位學(xué)生和1 位患者的“親密教學(xué)”環(huán)境，學(xué)習(xí)者從行為榜樣、反饋和評(píng)估等過(guò)程收獲臨床能力的提高；老師能從中享受臨床和教學(xué)的過(guò)程；患者也能從教學(xué)過(guò)程中得到更多的醫(yī)患溝通時(shí)間［15］。全科醫(yī)師在這樣的培訓(xùn)條件下更加努力，環(huán)境迫使其迅速成長(zhǎng)，提高了其綜合運(yùn)用多學(xué)科知識(shí)和臨床體檢技能來(lái)分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。血液內(nèi)科督導(dǎo)式門診教學(xué)有利于培養(yǎng)醫(yī)師“以患者為中心”職業(yè)精神，全科醫(yī)師在接診患者的過(guò)程中體會(huì)到對(duì)患者的人文關(guān)懷，感受到作為一名醫(yī)生對(duì)患者的責(zé)任，體會(huì)到了作為一名醫(yī)生的價(jià)值感和自豪感。

圖1 米勒金字塔Figure 1 Miller's pyramid

表2 兩組培訓(xùn)效果調(diào)查問(wèn)卷評(píng)價(jià)結(jié)果比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of questionnaire survey results of the training effectiveness between the two groups

綜上所述，血液內(nèi)科督導(dǎo)式門診教學(xué)能夠提高全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的效果，提高學(xué)生的診療思維能力，調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，增進(jìn)師生交流，是一種有效的教學(xué)模式，值得進(jìn)一步研究和推廣。目前督導(dǎo)式門診教學(xué)仍存在一定的局限性，如診療時(shí)間有限，患者及全科醫(yī)師以及帶教老師不能充分的溝通指導(dǎo)，以及全科醫(yī)師還是存在一定的緊張不自信情緒，不能自由發(fā)揮。這就更加要求帶教老師與全科學(xué)生在開(kāi)展正式門診教學(xué)前做好充足準(zhǔn)備，包括臨床知識(shí)及心理素質(zhì)方面的經(jīng)驗(yàn)儲(chǔ)備，以更好地發(fā)揮督導(dǎo)式門診在全科醫(yī)師門診教學(xué)中的價(jià)值。