黃翠玲，壽涓，李婭玲，劉瑤，李娜娜

1.361015 福建省廈門市，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科 2.200032 上海市，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科 3.200122 上海市浦東新區(qū)濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

2015年9月《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕70 號(hào)）中明確指出，到2020年，逐步形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療模式，基本建立符合國(guó)情的分級(jí)診療制度［1］。上海市為構(gòu)建分級(jí)診療體系，與家庭醫(yī)生制度相結(jié)合，以≥60 歲的老年人為主體，以自愿簽約及優(yōu)質(zhì)服務(wù)為基礎(chǔ)，于2015年3月發(fā)布 《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》（滬府辦發(fā)〔2015〕6 號(hào)）［2］，啟動(dòng)了新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革，推行漸進(jìn)性的“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約策略（“1+1+1”簽約）。所謂“1+1+1”簽約就是通過家庭醫(yī)生簽約平臺(tái)，居民任選上海市 1 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、1 家區(qū)屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)、1 家市屬 醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行簽約［3］。自2015年以來，“1+1+1”簽約 陸續(xù)在上海市各個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心啟動(dòng)試行，現(xiàn)有16 個(gè)區(qū)、232 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已實(shí)行“1+1+1”簽約。目前關(guān)于“1+1+1”簽約現(xiàn)狀的研究，主要是以單中心、問卷調(diào)查為主的定量研究［4-5］，缺乏多中心的定性研究。本研究通過對(duì)上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“1+1+1” 簽約實(shí)施狀況的定性研究，分析政策實(shí)施過程中 遇到的問題，為上海市進(jìn)一步推進(jìn)“1+1+1”簽約提供參考建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用中心城區(qū)、郊區(qū)分層抽樣及方便抽樣的原則，選取3 家位于城區(qū)、3 家位于郊區(qū)，均為復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院全科定點(diǎn)帶教的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。采用目的抽樣法在每家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心選取4 位醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)、團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)、中級(jí)職稱及初級(jí)職稱的家庭醫(yī)生，共24 人。選取的所有醫(yī)務(wù)人員對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書后接受訪談。

1.2 方法 本研究調(diào)研時(shí)間為2017年7—9月，共兩部分：一是向醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)咨詢目前該社區(qū)“1+1+1”簽約的實(shí)施狀況，包括開始推行時(shí)間、簽約率、簽約方式、宣傳策略、4 項(xiàng)主要優(yōu)惠政策（長(zhǎng)處方、延伸處方、預(yù)約上級(jí)醫(yī)院號(hào)源、轉(zhuǎn)診）實(shí)行狀況、家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約的服務(wù)內(nèi)容。其中，簽約率=簽約人數(shù)/常住人口×100%，常住人口為居住在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道半年以上的人；簽約方式包括門診簽約、上門整人群簽約、手機(jī)簽約、家庭醫(yī)生工作室簽約、體檢簽約；長(zhǎng)處方即穩(wěn)定期的高血壓、糖尿病等慢性病患者可一次性獲得4～8 周以上藥品處方量［6］，延伸處方即患者通過家庭醫(yī)生，獲得曾經(jīng)在上級(jí)醫(yī)院治療但社區(qū)藥房不具備的一些用藥，通過藥品供應(yīng)商直接配送到指定的就近場(chǎng)所〔如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（服務(wù)站）等〕［7］，慢性病長(zhǎng)處方與延伸處方簡(jiǎn)稱“兩處方”。二是采用一對(duì)一半結(jié)構(gòu)式訪談法，對(duì)家庭醫(yī)生在實(shí)施“1+1+1”簽約過程中遇到的問題及建議進(jìn)行訪談。訪談開始前先向訪談對(duì)象說明本研究的目的及意義，并在征得同意的前提下，將訪談過程錄音。為避免影響訪談的進(jìn)行及保證隱私性，訪談地點(diǎn)為診室或辦公室。每次訪談時(shí)間為30 min 左右。每次訪談結(jié)束后，及時(shí)對(duì)訪談資料進(jìn)行整理，將錄音資料轉(zhuǎn)化為文字。先反復(fù)閱讀所有訪談資料，按照訪談提綱，分析出有重要意義、頻數(shù)高的陳述，根據(jù)主題和內(nèi)容分析法，進(jìn)行總結(jié)、歸納和分類。

1.3 質(zhì)量控制 查閱相關(guān)資料、文獻(xiàn)并咨詢相關(guān)專家建議后擬定調(diào)研及訪談的主要內(nèi)容。訪談?dòng)赏谎芯空咧鞒帧ＴL談過程中，為避免影響受訪者積極性，訪談?wù)卟粚?duì)受訪者的觀點(diǎn)進(jìn)行引導(dǎo)或評(píng)判。訪談結(jié)束后，為保證資料的完整性與準(zhǔn)確性，及時(shí)對(duì)訪談資料進(jìn)行處理。

2 結(jié)果

2.1 “1+1+1”簽約實(shí)施現(xiàn)狀 通過調(diào)研得知，上海市每家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)都配有一個(gè)關(guān)于“1+1+1”簽約數(shù)據(jù)的iPAD。通過iPAD，可以看到上海市每家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“1+1+1”簽約的數(shù)據(jù)。本研究調(diào)研的6 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)施的總體策略大致相同，但每家中心在具體實(shí)施過程中因地制宜、各具特色。每家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均采取家庭醫(yī)生分片包干方式，1 名家庭醫(yī)生或1 個(gè)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)1 個(gè)居委。居民至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與管轄區(qū)家庭醫(yī)生簽約的基礎(chǔ)上，同時(shí)選擇1 家二級(jí)醫(yī)院和1 家三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行簽約，形成一個(gè)“1+1+1”簽約組合。優(yōu)先滿足上海市≥60 歲的老年人及慢性病患者的簽約需求。居民簽約后可享有各項(xiàng)優(yōu)惠傾斜政策，包括“兩處方”、預(yù)約上級(jí)醫(yī)院號(hào)源與轉(zhuǎn)診、預(yù)約優(yōu)先就診、醫(yī)保報(bào)銷等。居民進(jìn)行“1+1+1”簽約后，若有高血壓、糖尿病等慢性病，病情穩(wěn)定，所需藥物在長(zhǎng)處方目錄里，均可在家庭醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)醫(yī)生處開具長(zhǎng)處方；慢性病患者病情穩(wěn)定，曾在上級(jí)醫(yī)院就診治療，所需藥物在延伸處方目錄里，均可在家庭醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)醫(yī)生處開具延伸處方。家庭醫(yī)生主要服務(wù)內(nèi)容包括基本診療、便捷配藥、預(yù)約及轉(zhuǎn)診、健康管理、慢性病管理、健康咨詢、控制醫(yī)療費(fèi)用。6 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“1+1+1”簽約開始推行時(shí)間、簽約率、簽約方式、宣傳策略、4 項(xiàng)主要優(yōu)惠政策（長(zhǎng)處方、延伸處方、預(yù)約上級(jí)醫(yī)院號(hào)源、轉(zhuǎn)診）的實(shí)行狀況、實(shí)施過程中遇到的問題見表1～2。

2.2 訪談結(jié)果

2.2.1 “兩處方”評(píng)價(jià)高，藥占比難控制 6 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均已實(shí)施“兩處方”政策。徐匯區(qū)-B 中心實(shí)行方式與其他5 家中心存在差異，該中心的居民若要開具長(zhǎng)處方，除了滿足長(zhǎng)處方要求外，尚需另外進(jìn)行長(zhǎng)處方簽約，并且只能至簽約的家庭醫(yī)生處開具。6 家中心有17 名家庭醫(yī)生表示居民對(duì)“兩處方”的評(píng)價(jià)高，節(jié)省時(shí)間和費(fèi)用、方便。6 家中心6 名醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)及有18名家庭醫(yī)生均反映“兩處方”開具越多，醫(yī)保藥占比越難控制；有5 家中心的11 名家庭醫(yī)生反映處方目錄少；有4 家中心的5 名家庭醫(yī)生反映物流、信息更新不及時(shí)引起居民不滿等問題。家庭醫(yī)生A：“長(zhǎng)處方、延伸處方最受居民歡迎，最吸引居民簽約，但是藥品目錄不多，感覺居民配藥次數(shù)明顯下降，但醫(yī)保藥占比難控制?！奔彝メt(yī)生B：“長(zhǎng)處方簽約與‘1+1+1’簽約不聯(lián)系的，并行的，長(zhǎng)處方早于‘1+1+1’簽約，長(zhǎng)處方簽約限于高血壓、糖尿病病人，開2 個(gè)月藥；‘1+1+1’簽約是組合簽；延伸處方開得越多越不好，醫(yī)保控制不住。”家庭醫(yī)生F：“延伸處方吸引居民最多，很受歡迎，居民覺得方便、節(jié)省費(fèi)用和時(shí)間；偶爾快遞延誤，平臺(tái)與平臺(tái)之間的信息更新不及時(shí)，藥品目錄少，居民抱怨，導(dǎo)致醫(yī)生要與病人反復(fù)溝通，醫(yī)保藥占比超很多，問題嚴(yán)重。”

表1 上海市6 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約率Table 1 Contracting rates in six community health centers in Shanghai

表2 上海市6 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“1+1+1”簽約實(shí)施狀況Table 2 Implementation status of the "1+1+1" type of family doctor services contracts in six community health centers in Shanghai

2.2.2 上下轉(zhuǎn)診綠色通道不通暢，郊區(qū)需求大 5 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已實(shí)施預(yù)約上級(jí)醫(yī)院號(hào)源及轉(zhuǎn)診政策，其中奉賢區(qū)-D 中心剛實(shí)行，但目前平臺(tái)上能預(yù)約到號(hào)源及轉(zhuǎn)診的上級(jí)醫(yī)院只有復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院一家，奉賢區(qū)-E 中心未實(shí)行。普陀區(qū)-C 中心、嘉定區(qū)-F 中心預(yù)約號(hào)源及轉(zhuǎn)診系統(tǒng)相對(duì)完善，與附近的上級(jí)醫(yī)院均成立綠色通道，居民無須再次預(yù)約號(hào)源，可優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查。徐匯區(qū)-B 中心、普陀區(qū)-C 中心、嘉定區(qū)-F中心已實(shí)行下轉(zhuǎn)家庭醫(yī)生隨訪系統(tǒng)及流程，居民在上級(jí)醫(yī)院住院治療病情穩(wěn)定出院后，家庭醫(yī)生應(yīng)進(jìn)行隨訪。有3 家中心的8 名家庭醫(yī)生反映轉(zhuǎn)診綠色通道不通暢，有無通過平臺(tái)預(yù)約及轉(zhuǎn)診無區(qū)別，反而增加轉(zhuǎn)診手續(xù)；有4 家中心的8 名家庭醫(yī)生反映平臺(tái)號(hào)源少；來自郊區(qū)的3 家中心有8 名家庭醫(yī)生反映預(yù)約上級(jí)醫(yī)院號(hào)源及轉(zhuǎn)診需求大，希望轉(zhuǎn)診綠色通道盡快打通。家庭醫(yī)生A：“上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診綠色通道不通，病人通過平臺(tái)預(yù)約后，還是要至上級(jí)醫(yī)院掛號(hào)走一般程序，還是要等，沒有便捷，轉(zhuǎn)診對(duì)患者麻煩，流程圖也沒出；簽約平臺(tái)上上級(jí)醫(yī)院專家號(hào)少，有名專家號(hào)根本沒有。”家庭醫(yī)生D：“掛上級(jí)醫(yī)院號(hào)、綠色轉(zhuǎn)診通道已開通，最近開始實(shí)行，主要是（復(fù)旦大學(xué)附屬）中山醫(yī)院，其他區(qū)級(jí)醫(yī)院未開通，不是很通暢，郊區(qū)需求還是很大，檢查、看病都很需要，系統(tǒng)需要完善?！奔彝メt(yī)生C：“雙向通道開通，有綠色通道卡，檢查可以先做，通過轉(zhuǎn)診后不需要掛號(hào)，就是自行就醫(yī)慣了，有顧慮，不太習(xí)慣轉(zhuǎn)診?！奔彝メt(yī)生F：“平臺(tái)約好上級(jí)醫(yī)院專家號(hào)，已預(yù)約好時(shí)間段，看病轉(zhuǎn)診多，轉(zhuǎn)上后不聯(lián)系，轉(zhuǎn)下后家庭醫(yī)生要隨訪，區(qū)級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診順利，市級(jí)醫(yī)院少?！?/p>

2.2.3 “1+1+1”簽約系統(tǒng)相關(guān)配套政策不完善 “1+1+1”簽約是個(gè)系統(tǒng)工程，不僅只有簽約，實(shí)施各項(xiàng)優(yōu)惠政策，簽約服務(wù)管理，還涉及醫(yī)保、醫(yī)藥、績(jī)效等各項(xiàng)指標(biāo)考核工作，實(shí)施過程中的很多問題需要解決。6 家中心有14 名家庭醫(yī)生表示支持簽約政策，有10 名家庭醫(yī)生反映相關(guān)配套政策不完善，有13 名家庭醫(yī)生反映簽約績(jī)效考核指標(biāo)不合理、工作量大。家庭醫(yī)生B：“‘1+1+1’簽約政策是好，但實(shí)施存在很多問題，如醫(yī)保協(xié)調(diào)、轉(zhuǎn)診、上下級(jí)醫(yī)院協(xié)作、績(jī)效指標(biāo)等問題。”家庭醫(yī)生C：“‘1+1+1’簽約對(duì)居民帶來益處，但政策不完善，遇到很多問題，慢慢摸索，各級(jí)醫(yī)院定位不明，分工不明，怎么管理病人，怎么解決考核績(jī)效一套指標(biāo)，希望管理體系完善?！奔彝メt(yī)生D：“支持政策，對(duì)居民幫助大，但簽約帶來很多工作量，很多公共衛(wèi)生的工作，力不從心，很多簽約的病人上門服務(wù)、長(zhǎng)期隨訪都沒辦法去；簽約不應(yīng)該追求達(dá)標(biāo)率，而應(yīng)該管理好病人，不應(yīng)該用指標(biāo)來壓醫(yī)生?！奔彝メt(yī)生E：“政府要根據(jù)社區(qū)情況制定簽約率，簽約指標(biāo)高，工作量大，簽約壓力大，每個(gè)醫(yī)生簽2 000 人，很難完成，簽約不實(shí)無用，也很難服務(wù)到位，醫(yī)生精力不夠，待遇不高，積極性 不高?！?/p>

3 討論

“1+1+1”簽約作為上海市實(shí)施分級(jí)診療制度的具體模式，隨著與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的相關(guān)政策下發(fā)，各個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也采取了相應(yīng)的實(shí)際行動(dòng)。本研究調(diào)研各個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的實(shí)施情況發(fā)現(xiàn)，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在簽約率、實(shí)施各項(xiàng)優(yōu)惠政策、落實(shí)各項(xiàng)服務(wù)等方面都取得了初步成果，居民至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的就診次數(shù)逐步提高，為形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的有序就診格局打下基礎(chǔ)。

通過“1+1+1”簽約iPAD 數(shù)據(jù)平臺(tái)統(tǒng)計(jì)，截至2017年7月底，全上海“1+1+1”簽約總?cè)巳汉灱s率為9.70%，60 歲及以上人群簽約率為44.60%；調(diào)研的6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平均總簽約率為9.47%，60 歲及以上人群簽約率為51.35%。據(jù)國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦等7 部委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》（國(guó)醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1 號(hào)），到2017年，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到30%以上，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到60%以上［8］。總?cè)巳汉灱s率及重點(diǎn)人群簽約率均未達(dá)標(biāo)，且總?cè)巳汉灱s率離目標(biāo)值差距大。主要原因可能為：（1）不太了解政策，廣州市一項(xiàng)調(diào)研顯示，分級(jí)診療的知曉率為32.1%［9］，上海市的一項(xiàng)調(diào)研顯示，90.3%的居民聽說過家庭醫(yī)生，但僅有12.8%的被調(diào)研者表示對(duì)家庭醫(yī)生了解程度高［6］；（2）擔(dān)心簽約后限制就醫(yī)；（3）不信任家庭醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)；（4）社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備差，不愿至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診。老年人、慢性病患者等重點(diǎn)人群對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求較大，常去醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，對(duì)醫(yī)療政策關(guān)注度高，與家庭醫(yī)生熟悉，易與家庭醫(yī)生建立簽約關(guān)系。而中青年人群身體健康狀況較好，醫(yī)療服務(wù)需求少，覺得簽約意義不大。隨著老齡化進(jìn)程的加快，慢性病患病率連年上升，居高不下，相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)需求在不斷增加?！?+1+1”簽約政策初期實(shí)行策略主要是以≥60 歲老年人、慢性病患者等重點(diǎn)人群為主，并且目前多項(xiàng)優(yōu)惠政策傾向于重點(diǎn)人群，而吸引中青年人群簽約是下一步待解決的問題。6 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)行“1+1+1”簽約的時(shí)間各不相同，簽約率也有所差別?！?0 歲人群簽約率最高的為嘉定區(qū)-F中心（81.02%），最低的為普陀區(qū)-C中心（33.16%）。簽約的影響因素有很多，包括推行時(shí)間、居民的健康狀況、各項(xiàng)相關(guān)優(yōu)惠政策的實(shí)行情況、居民對(duì)政策的了解程度、居民對(duì)家庭醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)滿意度等［10-11］。建議加大宣傳，提高居民對(duì)政策的知曉率，加強(qiáng)家庭醫(yī)生培養(yǎng)，提高家庭醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量，提高居民對(duì)家庭醫(yī)生的信任感和滿意度。

各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要以成立家庭醫(yī)生工作室及門診簽約為主，以“兩處方”、轉(zhuǎn)診等優(yōu)惠政策吸引策略，通過居民門診就診及居委協(xié)助宣傳為主。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約方式較少，只有普陀區(qū)-C 中心開展了手機(jī)簽約、整人群簽約、上門簽約，應(yīng)嘗試開展多種簽約方式。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心宣傳方式亦較少，目前是信息化互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代，應(yīng)充分利用各種媒介傳播途徑，如通過微信公眾號(hào)、各大媒體網(wǎng)站進(jìn)行多途徑宣傳，提高政策知曉率。

6 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均已實(shí)行“兩處方”政策，其中5 家已實(shí)行預(yù)約上級(jí)醫(yī)院號(hào)源及轉(zhuǎn)診政策，主要存在醫(yī)保藥占比難控制、處方目錄少、平臺(tái)號(hào)源少、有無預(yù)約無區(qū)別、轉(zhuǎn)診通道不暢等問題?！皟商幏健笔咕用衽渌幈憬?，也是吸引居民簽約的主要原因之一。三級(jí)醫(yī)院的藥物都放在社區(qū)配，導(dǎo)致醫(yī)保藥占比難控制是每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心面臨的主要問題，建議醫(yī)保局根據(jù)政策重新協(xié)調(diào)制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)保藥占比指標(biāo)。處方目錄雖在持續(xù)更新中，但是速度較慢，居民需求較大，特別是郊區(qū)，處于供不應(yīng)求的狀態(tài)，建議增加處方目錄。有相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)此類問題，同時(shí)表明處方政策給居民帶來方便［12］。預(yù)約上級(jí)醫(yī)院號(hào)源、轉(zhuǎn)診政策難實(shí)施的主要問題是相關(guān)配套政策不完善，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任分工不明，缺乏協(xié)作，導(dǎo)致轉(zhuǎn)診通道不順暢，這與既往相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)的問題一致［13］。雙向轉(zhuǎn)診是實(shí)行分級(jí)診療的核心制度之一，也是推行“1+1+1”簽約最復(fù)雜、最難實(shí)施的任務(wù)。解決問題的根源在于政府出臺(tái)轉(zhuǎn)診相關(guān)細(xì)則，全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生分工責(zé)任分明，建立上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作，完善醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)，推動(dòng)上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)［14-15］。針對(duì)調(diào)研發(fā)現(xiàn)的問題，建議上級(jí)醫(yī)院適當(dāng)下放號(hào)源及成立綠色通道，完善預(yù)約上級(jí)醫(yī)院號(hào)源及轉(zhuǎn)診系統(tǒng)與實(shí)施流程，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)盡快成立下轉(zhuǎn)隨訪系統(tǒng)，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)作，加快簽約實(shí)施進(jìn)程。

“1+1+1”簽約系統(tǒng)實(shí)施中遇到的問題主要有各項(xiàng)政策不完善，績(jī)效考核指標(biāo)不合理、工作量太大等。簽約后的服務(wù)質(zhì)量是實(shí)現(xiàn)基層首診、分級(jí)診療的基礎(chǔ)，多項(xiàng)研究表明簽約服務(wù)有助于開展轉(zhuǎn)診、預(yù)約服務(wù)，提高居民自我健康管理能力，穩(wěn)固醫(yī)患關(guān)系，引導(dǎo)患者至社區(qū)首診，促進(jìn)有序就醫(yī)格局形成［16-17］。簽約后續(xù)管理、科學(xué)績(jī)效考核都是實(shí)行簽約政策需要關(guān)注的問題。目前簽約后續(xù)管理難落實(shí)的主要原因是全科醫(yī)生缺乏，家庭醫(yī)生工作量大，任務(wù)繁瑣，待遇低，收入付出不成比例導(dǎo)致工作積極性低［18］?？紤]全面、實(shí)施進(jìn)展快的中心如浦東新區(qū)-A 中心、嘉定區(qū)-F 中心給每位家庭醫(yī)生配備1 名助理員，協(xié)助簽約，完善電子健康檔案、公共衛(wèi)生服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診、健康教育等社區(qū)居民健康管理任務(wù)。有研究顯示，家庭醫(yī)生助理員能夠促進(jìn)家庭醫(yī)生簽約制服務(wù)，提高團(tuán)隊(duì)工作效率［19］。建議完善各項(xiàng)相關(guān)配套政策，簽約績(jī)效考核指標(biāo)因地制宜，提高家庭醫(yī)生待遇，提高家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)工作效率，真正落實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

綜上所述，上海市“1+1+1”簽約政策陸續(xù)在各個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)行并初顯效果，但實(shí)施過程中存在很多問題需要解決。本研究的局限性在于，采取目的抽樣法調(diào)研了6 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行定性研究，缺乏定量研究進(jìn)行補(bǔ)充及進(jìn)一步證實(shí)，后續(xù)可補(bǔ)充定量研究進(jìn)行深入探討。本文是上海市“1+1+1”簽約實(shí)施狀況的定性研究，相關(guān)方除了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員外，還有衛(wèi)生行政部門、人社醫(yī)保部門、財(cái)政部門、上級(jí)醫(yī)院等協(xié)同部門及簽約社區(qū)居民，本研究沒有涉及，部分結(jié)論可能不完整，需要后續(xù)相關(guān)課題加以研究。