沈士立，于曉松

110001 遼寧省沈陽(yáng)市，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科

英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系（National Health Service，NHS）始創(chuàng)于1948年，70年來(lái)持續(xù)為英國(guó)國(guó)民提供免費(fèi)、全面和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。不過(guò)近年來(lái)，英國(guó)國(guó)內(nèi)出現(xiàn)了全科醫(yī)生數(shù)量短缺的情況［1］。為應(yīng)對(duì)新時(shí)代的挑戰(zhàn)，NHS 提出了《五年發(fā)展規(guī)劃》［2］和《全科醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)劃》［3］，對(duì)其基本醫(yī)療衛(wèi)生體制進(jìn)行了系統(tǒng)的調(diào)整。我國(guó)的全科醫(yī)學(xué)正處于快速發(fā)展階段，人才培養(yǎng)和社會(huì)服務(wù)水平正在不斷提升，但是相比英國(guó)，還有許多上升空間。本文重點(diǎn)介紹了英國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生體制及其近五年改良的新舉措，并與我國(guó)全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展現(xiàn)狀相比較，以期為我國(guó)全科醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展帶來(lái)啟示。

1 英國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生體制

1.1 基本情況 英國(guó)NHS 始創(chuàng)于1948年，在不斷發(fā)展中已經(jīng)形成了較完善的體系。在NHS 中，英國(guó)公民不論身份高低、貧窮富有，都可以享受到平等而“免費(fèi)”的醫(yī)療服務(wù)。2017年英聯(lián)邦基金（Commonwealth of Nations）評(píng)估顯示：NHS 在世界發(fā)達(dá)國(guó)家衛(wèi)生體系排名中總分第一，其照顧過(guò)程和醫(yī)療公平都位居榜首（見(jiàn)表1）［4］。

表1 11 個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家的衛(wèi)生體系排名（名）Table 1 Health care system performance rankings of 11 developed countries

NHS 由兩大系統(tǒng)構(gòu)成，分別為基本醫(yī)療系統(tǒng)和醫(yī)院醫(yī)療系統(tǒng)。在基本醫(yī)療系統(tǒng)中，所有居民自出生后都會(huì)與全科醫(yī)生簽約，簽約率接近100%，所有全科醫(yī)生都經(jīng)過(guò)皇家全科醫(yī)師學(xué)院（Royal College of General Practitioners，RCGP）的職業(yè)培訓(xùn)和審核，且在從業(yè)以后須終身參加持續(xù)職業(yè)發(fā)展（continuing professional development，CPD），醫(yī)療水平十分扎實(shí)。在嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診制度下，除外緊急情況，英國(guó)公民在遇到一般健康問(wèn)題時(shí)，都會(huì)首先求助于全科醫(yī)生，且大多數(shù)問(wèn)題都能順利解決，只有少數(shù)疑難問(wèn)題才會(huì)轉(zhuǎn)入醫(yī)院診治。每年，英國(guó)全科醫(yī)療僅以10%的NHS 總支出，卻解決了接近95%的醫(yī)療問(wèn)題［5］，可以說(shuō)，全科醫(yī)療就如同“皇冠上的寶石”，為NHS的實(shí)施奠定了基礎(chǔ)［6］。

1.2 現(xiàn)存問(wèn)題與原因 然而近年來(lái)，英國(guó)全科醫(yī)生的數(shù)量出現(xiàn)了相對(duì)短缺，自2004年至2014年，英國(guó)全科醫(yī)生的數(shù)量增加了5 000 名［3］，但是醫(yī)生增加速度與日益上升的基本醫(yī)療需求、日益增長(zhǎng)的英國(guó)總?cè)丝跀?shù)相比相對(duì)滯后。自2009年至2013年，英國(guó)每10 萬(wàn)人口全科醫(yī)生數(shù)量從62 名下降到了59.5名［7］。自2010年至2013年，英國(guó)全科醫(yī)學(xué)的崗位空缺率從2.1%上升到了7.9%［8］。全科醫(yī)生招募不足和離職人數(shù)增加已經(jīng)成為新的嚴(yán)峻問(wèn)題。NHS 在《全科醫(yī)學(xué)工作組最終報(bào)告》（《報(bào)告》）中指出：2010—2014年每年申請(qǐng)全科醫(yī)學(xué)職業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)生人數(shù)保持在2 700 名左右，距離預(yù)期的3 250 名始終存在較大差距；與此同時(shí)，越來(lái)越多受過(guò)培訓(xùn)的年輕全科醫(yī)生正在離開(kāi)全科崗位，而中年全科醫(yī)生（＞50歲）有超過(guò)一半的人打算在五年之內(nèi)直接退休［7］。

出現(xiàn)這些現(xiàn)象的原因是多方面的，研究發(fā)現(xiàn)：工作量和工作壓力大，是最重要的原因之一［9］?！度漆t(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)劃》指出：自2007年以來(lái)，英國(guó)全科醫(yī)生工作量平均年增長(zhǎng)2.5%，這使得全科醫(yī)生不堪重負(fù)［3］。此外，醫(yī)學(xué)生接觸全科醫(yī)學(xué)的時(shí)間較 少［7，10-11］、缺乏資金導(dǎo)致培訓(xùn)容量不足［7］，社會(huì)對(duì)全科醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)生的負(fù)面評(píng)價(jià)和觀念［9-10］、薪酬的減少［10］、“多面手”的職業(yè)挑戰(zhàn)［10］等因素都起到了負(fù)面的影響。對(duì)此，一些專家指出：英國(guó)全科醫(yī)療正處于危機(jī)之中［1］，一旦全科醫(yī)療崩塌，NHS將不復(fù)存在［12］。英國(guó)NHS 也采取了果斷措施，于2014年和2016年相繼出臺(tái)了《五年發(fā)展規(guī)劃》［2］和《全科醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)劃》［3］，對(duì)NHS 系統(tǒng)和全科醫(yī)療體系進(jìn)行了結(jié)構(gòu)性調(diào)整。

2 近五年英國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生體制改良

NHS《全科醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)劃》指出：英國(guó)基本醫(yī)療的不足在于繁瑣的醫(yī)療系統(tǒng)和分散的醫(yī)療資源。此次改良旨在釋放時(shí)間和資源，從而提供更便捷的就醫(yī)機(jī)會(huì)［3］。

2.1 人才制度的改良 為了進(jìn)一步增加全科醫(yī)生的數(shù)量，NHS 提出了“拓寬全科醫(yī)生來(lái)源”和“減少全科醫(yī)生工作量”規(guī)劃，計(jì)劃在2015—2020年總體增加全科醫(yī)生數(shù)量5 000 名［3］，較先前的全科醫(yī)生數(shù)量增長(zhǎng)速度加快一倍。

“拓寬全科醫(yī)生來(lái)源”規(guī)劃主要包括：（1）增加參加全科醫(yī)學(xué)職業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)生人數(shù)，計(jì)劃從2010—2014年的約2 700 名/年增加至3 250 名/年；（2）邀請(qǐng)35 個(gè)國(guó)家的全科專家參加國(guó)內(nèi)全科招聘會(huì)，提高招聘工作影響力；（3）舉辦國(guó)際招聘活動(dòng)，吸引500 名跨國(guó)全科醫(yī)生加入NHS；（4）對(duì)個(gè)別招聘困難的地區(qū)給予20 000 英鎊/人的一次性補(bǔ)助；（5）對(duì)貧困地區(qū)的250 名全科醫(yī)生提供培訓(xùn)后獎(jiǎng)學(xué)金（CCT Scholarship）支持繼續(xù)教育；（6）通過(guò)簡(jiǎn)化流程和提高補(bǔ)助吸引至少500 名離職醫(yī)生重返全科崗位，將補(bǔ)助金額從原來(lái)的0～500 英鎊·人-1·月-1（各城市補(bǔ)助額不同）統(tǒng)一上調(diào)為2 300 英鎊·人-1·月-1；（7）撥付350 萬(wàn)英鎊資助聯(lián)合多專業(yè)的社區(qū)服務(wù)團(tuán)隊(duì)（multispecialty community providers，MCPs）的建立，鼓勵(lì)全科醫(yī)生聯(lián)合?？漆t(yī)生、護(hù)士、藥劑師、心理醫(yī)生、管理人員等其他專業(yè)人才共同參與基本醫(yī)療，并計(jì)劃在2015—2020年，招募不少于5 000 名其他專業(yè)人才加入MCPs。

“減少全科醫(yī)生工作量”規(guī)劃主要包括：（1）預(yù)算3 000 萬(wàn)英鎊實(shí)施國(guó)家項(xiàng)目“為患者釋放時(shí)間（releasing time for patients）”，通過(guò)十項(xiàng)行動(dòng)減少全科醫(yī)生10%的工作時(shí)間（見(jiàn)表2）［13］；（2）在原有1 000 萬(wàn)英鎊的基礎(chǔ)上，再投入4 000 萬(wàn)英鎊加快發(fā)展“全科復(fù)原項(xiàng)目（practice resilience programme）”，對(duì)滿足標(biāo)準(zhǔn)的800 種全科臨床活動(dòng)予以資助；（3）優(yōu)化雙向轉(zhuǎn)診制度，規(guī)定醫(yī)院門(mén)診只能接收經(jīng)由全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診的患者，并規(guī)定醫(yī)院醫(yī)生須在診治完成24 h 內(nèi)向全科醫(yī)生提供患者詳細(xì)的診療情況；（4）降低醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)（Care Quality Commission，CQC）的抽查頻率，對(duì)評(píng)估優(yōu)良的全科部門(mén)降低抽查頻率至1 次/5年；（5）統(tǒng)一電子醫(yī)療系統(tǒng)，推動(dòng)各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息互通，并加快照顧過(guò)程電子化，規(guī)劃到2020年大幅減少醫(yī)生書(shū)寫(xiě)工作量；（6）簡(jiǎn)化全科醫(yī)療支付系統(tǒng)。

2.2 基礎(chǔ)設(shè)施制度的改良 人才制度的改良需要有場(chǎng)地、設(shè)施、技術(shù)與之相適應(yīng)，故NHS 對(duì)基礎(chǔ)設(shè)施制度也進(jìn)行了相應(yīng)的改良，預(yù)計(jì)在5年內(nèi)（2015/2016—2020/2021年）投入不少于9 億英鎊用于地產(chǎn)、設(shè)備以及互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)革新。主要內(nèi)容包括：（1）將NHS 投資地產(chǎn)的比例由原先設(shè)定的不超過(guò)66%調(diào)整至不超過(guò)100%；（2）補(bǔ)助租用全科診所的土地稅；（3）補(bǔ)助全科醫(yī)療設(shè)備的管理和維護(hù)費(fèi)用；（4）發(fā)展全科醫(yī)學(xué)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，建立線上分級(jí)診療系統(tǒng)，鼓勵(lì)全科醫(yī)生和患者線上接觸；（5）優(yōu)化全科-?？齐娮酉到y(tǒng)、全科-社區(qū)電子系統(tǒng)及全科醫(yī)療電子系統(tǒng)；（6）統(tǒng)一各地區(qū)的電子醫(yī)療系統(tǒng)，并加快照顧過(guò)程電子化。

2.3 照顧模式的轉(zhuǎn)變 打破全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療、醫(yī)療服務(wù)與社會(huì)服務(wù)、醫(yī)生與患者的傳統(tǒng)界限，將其能動(dòng)地聯(lián)合起來(lái)，是NHS 新規(guī)劃的核心理念［2］。在理想的模式中，整個(gè)社會(huì)會(huì)形成照顧的網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)療覆蓋會(huì)更加廣泛。

表2 十項(xiàng)釋放工作量的高影響力行動(dòng)Table 2 Ten high impact actions to release capacity

2.3.1 組建MCPs 長(zhǎng)久以來(lái)，以全科醫(yī)生為單元的全科診所一直為英國(guó)人民提供著基本醫(yī)療服務(wù)，而MCPs 作為改良方向，有望成為新的趨勢(shì)。在MCPs 中，全科醫(yī)生是主導(dǎo)，?？漆t(yī)生、護(hù)士、藥劑師、心理醫(yī)生、接待和管理人員、社會(huì)工作者等專業(yè)人才將以雇傭的形式參與基本醫(yī)療之中。研究表明：?？漆t(yī)生與全科醫(yī)生合作，能有效縮短社區(qū)急危重癥患者的轉(zhuǎn)診時(shí)間，并改善預(yù)后［14］；藥劑師與全科醫(yī)生合作，能明顯提升用藥安全和依從性［15］；護(hù)士與全科醫(yī)生合作，能明顯減輕全科醫(yī)生的工作壓力［16］。MCPs 相比傳統(tǒng)的全科診所，能明顯強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量和效率。目前，伯明翰地區(qū)已經(jīng)聚集了來(lái)自十個(gè)專業(yè)的二百五十余人，正在籌建3 個(gè)以全科醫(yī)生為中心的MCPs。

2.3.2 社區(qū)參與 全科醫(yī)生承擔(dān)著預(yù)防保健、常見(jiàn)病及多發(fā)病的診療與轉(zhuǎn)診、患者康復(fù)、慢性病管理等一體化服務(wù)，工作內(nèi)容多，涉及面廣，應(yīng)積極尋找工作伙伴。NHS 指出，家庭照顧人員（carer）、志愿者組織（voluntary organisation）是全科醫(yī)生的堅(jiān)強(qiáng)后盾，其在日常護(hù)理、公益宣教等活動(dòng)中可以發(fā)揮重要作用。約克郡城曾訓(xùn)練了1 000 名志愿者，在偏遠(yuǎn)地區(qū)擔(dān)負(fù)著慢性病宣教、疫苗接種、社交聯(lián)絡(luò)的工作，由于表現(xiàn)優(yōu)異，收獲了“基層第一反映者”的贊譽(yù)。目前，英國(guó)約有5.5 萬(wàn)名家庭照顧人員和300 多萬(wàn)名志愿者，NHS 將給予其更多的支持，照顧法案（Care Act）可能在修訂中予以家庭照顧人員更多的權(quán)利；地方政府正在提議減少志愿者10%的稅收。

2.3.3 增加患者的自主權(quán) 研究發(fā)現(xiàn)：即使是對(duì)醫(yī)療有較多需求的慢性病患者，與醫(yī)務(wù)人員的接觸時(shí)間也往往不足1%，患者的大多數(shù)時(shí)間都在自我管理［2］。所以，讓患者能動(dòng)地參與醫(yī)療，積極地自我管理，對(duì)改善預(yù)后具有重要的意義。為此，NHS 提出了三大優(yōu)化措施：（1）改進(jìn)數(shù)字化信息渠道，讓患者可以便捷地獲取診療建議和既往的醫(yī)療情況；（2）鼓勵(lì)醫(yī)患之間彼此獨(dú)立，引導(dǎo)患者主動(dòng)參與醫(yī)療方案，管理自身健康問(wèn)題；（3）設(shè)立專項(xiàng)基金，支持個(gè)體化醫(yī)療試點(diǎn)，對(duì)有需求的患者進(jìn)行個(gè)性化照顧。

2.4 資金支持 《全科醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)劃》指出：在2006—2016年十年之中，全科醫(yī)學(xué)的投資相對(duì)不足，這種現(xiàn)象必須改變［3］。NHS 承諾，將進(jìn)一步提高基本醫(yī)療投資水平，并爭(zhēng)取到2020/2021年，將每年投入數(shù)額從2015/2016年度的96 億英鎊增加到120 億英鎊以上，并全面支持拓寬全科醫(yī)生來(lái)源、減輕全科醫(yī)生工作量、發(fā)展基礎(chǔ)設(shè)施、建立新型照顧模式等項(xiàng)目的實(shí)施。

2.5 改良效果 在《五年發(fā)展規(guī)劃》和《全科醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)劃》實(shí)施之后，參加全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的人數(shù)明顯增加，2018年參培人數(shù)上升到了3 473 名，自2010年以來(lái)首次達(dá)到并超過(guò)了3 250 名的預(yù)期目標(biāo)［17］，相比2010—2014年平均2 700 名/年［7］提升了28.6%。同時(shí)，在2016—2018年間，全科醫(yī)學(xué)大樓、設(shè)備、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)等基礎(chǔ)設(shè)施也取得了較大的發(fā)展［18］。

此外，新型照顧模式已經(jīng)在英國(guó)23 個(gè)地區(qū)展開(kāi)工作，并覆蓋了接近10%的人口，其結(jié)果是：這些地區(qū)的急診住院患者人數(shù)低于英國(guó)的其他地區(qū)［18］。同時(shí)，2017年英國(guó)對(duì)基本醫(yī)療的投入資金較2013年總體增長(zhǎng)了約14.2%［18］。

3 我國(guó)全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展現(xiàn)狀與存在的主要問(wèn)題

自2011年《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》出臺(tái)以來(lái)，我國(guó)全科醫(yī)學(xué)步入了快速發(fā)展的新階段。目前，我國(guó)全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科地位已經(jīng)基本確立，適合我國(guó)國(guó)情的全科醫(yī)生教育培養(yǎng)體系已經(jīng)基本建立，包含“培養(yǎng)模式、培養(yǎng)內(nèi)容、執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入條件、學(xué)位授予標(biāo)準(zhǔn)”在內(nèi)的全科醫(yī)生制度已經(jīng)初步形成，全國(guó)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)療服務(wù)模式正在構(gòu)建。由于各級(jí)政府和相關(guān)部門(mén)的高度重視，醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極參與，以及社會(huì)各界、媒體和群眾的持續(xù)關(guān)注，推動(dòng)全科醫(yī)學(xué)持續(xù)發(fā)展的良好氛圍已經(jīng)形成。

但是全科醫(yī)學(xué)在發(fā)展中尚存在一些問(wèn)題，諸如“全科醫(yī)生數(shù)量不足、質(zhì)量不高、結(jié)構(gòu)不優(yōu)”等問(wèn)題仍然突出。截至2018年，我國(guó)經(jīng)培訓(xùn)的全科醫(yī)生為 30.9 萬(wàn)名，平均每萬(wàn)人口2.2 名，培養(yǎng)人數(shù)雖然提前達(dá)到了2020年的最低目標(biāo)，但距離高目標(biāo)和遠(yuǎn)期目標(biāo)還有較大差距［19］。醫(yī)生經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)較少，經(jīng)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)較多，培養(yǎng)水平整體不高。2015年江蘇省基層衛(wèi)生單位調(diào)研顯示：基層醫(yī)務(wù)人員的學(xué)歷水平、執(zhí)業(yè)能力都較薄弱［20］，基層全科醫(yī)生的崗位勝任力仍待提高［21］。

此外，雖然家庭醫(yī)生簽約服務(wù)正在逐步推進(jìn)，但是尚存在簽而不約、服務(wù)滯后等問(wèn)題。而分級(jí)診療制度作為醫(yī)療改革的重要舉措，對(duì)全科醫(yī)生則提出了更高的要求。截至2017年底，全國(guó)已有27 個(gè)省市陸續(xù)實(shí)施了簽約服務(wù)政策方案，簽約人群達(dá)到5 億，全人群簽約率達(dá)到35%以上［22］。在簽約服務(wù)中，簽約率虛高而服務(wù)滯后，居民簽而不約等現(xiàn)象仍然常見(jiàn)［22］。研究發(fā)現(xiàn)：全科醫(yī)生短缺、待遇低，居民缺乏了解、對(duì)全科醫(yī)生不信任，醫(yī)保政策未能充分引導(dǎo)，信息化建設(shè)滯后可能是重要原因［23-24］。2017年我國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的門(mén)診量?jī)H占門(mén)診總量的23.0%，而在二、三級(jí)醫(yī)院中，未經(jīng)轉(zhuǎn)診的門(mén)診患者比例高達(dá)95%以上［24］。由此可見(jiàn)，我國(guó)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診”的分級(jí)診療格局尚未形成。

同時(shí)，我國(guó)全科醫(yī)生和全科學(xué)員的職業(yè)倦怠普遍存在，職業(yè)滿意度普遍不高［25-26］。鄭艷玲等［27］對(duì)我國(guó)東部、中部和西部地區(qū)3 244 名全科醫(yī)生的調(diào)研顯示：全科醫(yī)生在情感耗竭、去人格化、個(gè)人成就感降低3 個(gè)方面分別處于中度、低度、中度的職業(yè)倦怠狀態(tài)，而處于高度倦怠狀態(tài)的全科醫(yī)生占比分別為43.17%、22.93%、41.19%。職業(yè)倦怠較高可能與工作時(shí)間長(zhǎng)、工作強(qiáng)度大、薪酬待遇不高、個(gè)人成就感不高等多個(gè)因素有關(guān)。

為了加快培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生和吸引優(yōu)秀人才加入全科醫(yī)生隊(duì)伍，國(guó)務(wù)院辦公廳于2018年頒發(fā)了《改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見(jiàn)》（《培養(yǎng)和激勵(lì)意見(jiàn)》），明確提出了“建立健全適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度、全面提高全科醫(yī)生職業(yè)吸引力、加強(qiáng)貧困地區(qū)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)、完善保障措施”等制度框架［28］。一方面通過(guò)提升師資水平、打造全科醫(yī)學(xué)發(fā)展平臺(tái)（即綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科）、優(yōu)化學(xué)生教育、繼續(xù)教育和畢業(yè)后教育，強(qiáng)化全科醫(yī)生的培養(yǎng)質(zhì)量；另一方面通過(guò)“薪酬”上的傾斜、“晉升”上的支持、“榮譽(yù)”上的關(guān)注、“扶貧”的加大投入，優(yōu)化全科醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制。

4 啟示

雖然我國(guó)和英國(guó)的基本醫(yī)療衛(wèi)生體制存在差異，但是兩國(guó)都面臨著全科醫(yī)生短缺的情況，以此為基礎(chǔ)所提出的政策措施，具備一定的相似條件。英國(guó)作為基本醫(yī)療體制較為成熟的國(guó)家，其改良政策具有一定的參考性，以英國(guó)為鑒，有助于加快我國(guó)的全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)。中英全科醫(yī)學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀對(duì)比見(jiàn)表3。

4.1 繼續(xù)加大投入，落實(shí)激勵(lì)機(jī)制 英國(guó)自2013年起持續(xù)加大基層醫(yī)療衛(wèi)生投入，并設(shè)置專項(xiàng)基金支持全科醫(yī)療發(fā)展，2016年較2013年實(shí)際投資金額增加了14.2%；近年來(lái)我國(guó)也在逐漸加大醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入，2017年全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生總支出占國(guó)民生產(chǎn)總值（GDP）的6.36%，較2011年上升了27.7%［29］。然而因資源配置傾向于公立醫(yī)院，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投入仍顯不足。2017年全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位總數(shù)為794.03 萬(wàn)張，其中醫(yī)院612.05 萬(wàn)張，占比77.1%；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)152.85 萬(wàn)張，僅占19.2%［29］。此外，雖然我國(guó)頒布了《培養(yǎng)和激勵(lì)意見(jiàn)》［28］，但是由于部分激勵(lì)機(jī)制尚未落實(shí)，或落實(shí)不到位，全科醫(yī)生的積極性不能充分調(diào)動(dòng)。基層醫(yī)療仍需進(jìn)一步加大投入。

表3 中英全科醫(yī)學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀的對(duì)比Table 3 Comparison of the development of general practice between China and Britain

4.2 繼續(xù)加大人才培養(yǎng)力度 截至2018年，我國(guó)經(jīng)培訓(xùn)的全科醫(yī)生為30.9 萬(wàn)名，平均每萬(wàn)人口2.2 名，相比英國(guó)平均每10 萬(wàn)人口59.5～62 名全科醫(yī)生仍有較大差距。根據(jù)《培養(yǎng)和激勵(lì)意見(jiàn)》［28］，到2030年城鄉(xiāng)每萬(wàn)居民將預(yù)計(jì)擁有5 名全科醫(yī)生，屆時(shí)我國(guó)全科醫(yī)生培養(yǎng)人數(shù)將和英國(guó)接近，而現(xiàn)階段與預(yù)計(jì)目標(biāo)還有超過(guò)一倍的缺口，加快全科醫(yī)生培養(yǎng)速度仍然任重而道遠(yuǎn)。

此外，我國(guó)雖然已經(jīng)建立了“以5+3 模式為主體、3+2 模式為補(bǔ)充”的全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系，但是近年培養(yǎng)的全科醫(yī)生經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)較少，經(jīng)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)較多，培養(yǎng)水平較英國(guó)全科醫(yī)生仍有待于進(jìn)一步提高。為了進(jìn)一步加強(qiáng)全科醫(yī)生質(zhì)量，提高全科醫(yī)生崗位勝任力，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳要求負(fù)責(zé)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的綜合醫(yī)院必須在2020年之前開(kāi)設(shè)全科醫(yī)學(xué)科，并利用綜合醫(yī)院醫(yī)療水平高、病例病種齊全、師資帶教經(jīng)驗(yàn)豐富、與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系緊密等優(yōu)勢(shì)，建立綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科牽頭、相關(guān)臨床科室協(xié)同、基層實(shí)踐基地有效支撐的全科醫(yī)生培訓(xùn)體系［30］。這在英國(guó)尚無(wú)先例，但是符合我國(guó)的發(fā)展環(huán)境。以人才培養(yǎng)為中心，將綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科的診療能力下沉基層，逐步帶動(dòng)基層醫(yī)療的整體水平，將有望為我國(guó)基層全科醫(yī)生提供更大的提升能力的空間。

4.3 提升全科醫(yī)生職業(yè)認(rèn)可度 我國(guó)全科醫(yī)生的職業(yè)倦怠比較普遍，職業(yè)滿意度普遍不高，工作量大、工作時(shí)間長(zhǎng)是很重要的影響因素，這些影響因素與英國(guó)的情況十分相似。不過(guò)，英國(guó)提出了“減少全科醫(yī)生工作量”規(guī)劃，而我國(guó)尚未擬定專項(xiàng)方案。與英國(guó)不同的是，簽約、建檔正在占據(jù)我國(guó)全科醫(yī)生的大量工作時(shí)間，而處理基層醫(yī)療問(wèn)題是英國(guó)全科醫(yī)生的工作重心。英國(guó)在十項(xiàng)釋放工作量的高影響力行動(dòng)中指出：培養(yǎng)專員處理全科醫(yī)生的信函（具有成效的工作流程），提高全科醫(yī)生的工作效率（個(gè)人效率）。那么，在條件允許的情況下，我國(guó)是否也可以通過(guò)培養(yǎng)助理來(lái)輔助全科醫(yī)生完成必要的文書(shū)工作以及簽約、建檔等具體事宜，從而讓全科醫(yī)生更加專注、精進(jìn)于自己的醫(yī)療領(lǐng)域，并為患者提供更加高效、準(zhǔn)確的醫(yī)療服務(wù)?；蛟S這是提升全科醫(yī)生的職業(yè)認(rèn)可度的新思路。

4.4 加強(qiáng)應(yīng)用信息化技術(shù) 21世紀(jì)是信息化的時(shí)代，打造信息化的平臺(tái)將有望實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)資源的最大整合和協(xié)同效應(yīng)，并為全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供許多便利。信息技術(shù)不僅可以保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的整體性和連續(xù)性，從而能最大范疇地實(shí)現(xiàn)全科醫(yī)生的綜合性照顧和連續(xù)性照顧，還能提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的運(yùn)作效率，減少全科醫(yī)生的工作量。英國(guó)提出：統(tǒng)一電子醫(yī)療系統(tǒng)，推動(dòng)各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息互通，并加快照顧過(guò)程電子化；加快發(fā)展全科醫(yī)學(xué)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，建立線上分級(jí)診療系統(tǒng)，鼓勵(lì)全科醫(yī)生和患者線上接觸。但是目前，我國(guó)的信息技術(shù)在全科醫(yī)療開(kāi)展不多，在應(yīng)用中主要存在信息采集、管理及共享困難，資源短缺、發(fā)展不平衡，居民信息安全隱患等問(wèn)題［31］。信息技術(shù)仍有待于重視和進(jìn)一步發(fā)展。

4.5 構(gòu)建新型照顧模式 英國(guó)打破了傳統(tǒng)的醫(yī)-患-社會(huì)分離的醫(yī)療格局，提供了一個(gè)全員參與、協(xié)同照顧的多元化醫(yī)療理念。以全科醫(yī)生為中心，聯(lián)合專科醫(yī)生、社會(huì)服務(wù)組織和患者共同參與基本醫(yī)療，可以讓基本醫(yī)療由點(diǎn)出發(fā)，形成網(wǎng)絡(luò)，使醫(yī)療覆蓋更加廣泛，醫(yī)療效果更加持久。

與英國(guó)相比，我國(guó)的全科醫(yī)生照顧模式主要以“醫(yī)生-患者”的傳統(tǒng)型照顧模式為主，而患者仍習(xí)慣于聽(tīng)從醫(yī)生的建議，不能完全參與醫(yī)療決策［32］。我國(guó)的社會(huì)服務(wù)組織主要為家政組織和志愿者組織。但是家政組織產(chǎn)業(yè)規(guī)模較小，管理較散亂，從業(yè)人員的專業(yè)程度和職業(yè)素養(yǎng)不高［33］；志愿者組織缺乏專業(yè)人才、技術(shù)培訓(xùn)不規(guī)范、社會(huì)激勵(lì)和保障制度不健全［34］。這些服務(wù)組織與全科醫(yī)生隊(duì)伍仍然相對(duì)獨(dú)立。

英國(guó)提出的新型照顧模式是一種更全面的照顧方式，一方面有助于普及醫(yī)療理念于大眾，能更好地應(yīng)對(duì)當(dāng)前人口老齡化與慢性病共病高發(fā)的健康問(wèn)題；另一方面也有助于提高全科醫(yī)生的工作效率，減少全科醫(yī)生的工作量。在允許的條件下，其為我國(guó)全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供了分步走的頂層設(shè)計(jì)構(gòu)思，即優(yōu)先打造一支技術(shù)過(guò)硬、基礎(chǔ)扎實(shí)的全科醫(yī)生隊(duì)伍，然后以全科醫(yī)生為中心，逐步提高公益機(jī)構(gòu)、社會(huì)服務(wù)人員的健康素養(yǎng)，最后將科學(xué)的健康觀，由點(diǎn)及面向整個(gè)社會(huì)傳播，真正實(shí)現(xiàn)多元化參與的照顧模式。