李飛　陳琳　李靜

摘 要 標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法目前已廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)和評(píng)估，其在病史采集、體格檢查、醫(yī)患溝通等方面更被認(rèn)為是最可靠、有效的教學(xué)和評(píng)估手段之一。

關(guān)鍵詞 標(biāo)準(zhǔn)化病人 醫(yī)學(xué)教學(xué) 評(píng)估

中圖分類號(hào)：R-3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.16400/j.cnki.kjdks.2019.06.070

On the Writing of Standardized Patient Plays

LI Fei， CHEN Lin， LI Jing

（Yongchuan Hospital Affiliated to Chongqing Medical University， Chongqing 402160）

Abstract Standardized patient teaching method has been widely used in medical teaching and evaluation. It is considered to be one of the most reliable and effective teaching and evaluation methods in medical history collection， physical examination， doctor-patient communication and so on.

Keywords standardized patient； medical teaching； assessment

標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patients，簡(jiǎn)稱SP），又稱為模擬病人（Simulate Patients），指那些經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)病人的實(shí)際臨床癥狀（含部分體征）的健康人，并可以在模擬中對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)情況作出一定反饋。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院臨床技能中心自開展SP教學(xué)法以來(lái)，積累了一定的理論與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)就如何撰寫一個(gè)合格的標(biāo)準(zhǔn)化病人劇本進(jìn)行闡述。

1 案例介紹

主訴：女性，38歲，陰道不規(guī)則流血11天，右下腹劇烈疼痛1天。

現(xiàn)病史：患者7天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰道流血，量明顯少于平時(shí)月經(jīng)量，每日用1-2張衛(wèi)生巾，色暗紅，患者自以為是月經(jīng)，未引起重視未就診。1天前患者出現(xiàn)右下腹劇烈疼痛及肛門墜脹感，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，家人送到永川區(qū)青峰鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，行B超檢查提示：（1）子宮底部右側(cè)實(shí)性占位（性質(zhì)待定）；（2）盆腹腔積液。尿hCG檢查示陽(yáng)性，故急診轉(zhuǎn)到我院進(jìn)一步診治，門診以“異位妊娠”收入我科住院治療。發(fā)病以來(lái)精神尚可，食欲較差，大小便正常，體重未見增減。

月經(jīng)史：15歲初潮，既往月經(jīng)規(guī)則，月經(jīng)周期28-30天，經(jīng)期3-4天，月經(jīng)量中等，色暗紅，無(wú)血凝塊，無(wú)痛經(jīng)。末次月經(jīng)：2018年11月11日。

婚育史：已婚，20歲結(jié)婚，愛人體健。G4P1，13年前剖宮產(chǎn)一活男嬰，平時(shí)用避孕套避孕，分別于2005年、2010年、2015年各人工流產(chǎn)1次。

過(guò)去史：既往身體健康，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史。

個(gè)人史：出生于本地，長(zhǎng)期居住于本地，無(wú)煙酒嗜好，否認(rèn)冶游史。

家族史：父母健在，姐妹中無(wú)類似病史，直系三代家屬中無(wú)傳染病和遺傳病史。

體格檢查：生命體征平穩(wěn)，體型偏瘦，貧血貌，面容及口唇稍蒼白，全身皮膚、鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，心肺無(wú)異常，腹平，下腹正中見一縱形剖宮產(chǎn)瘢痕，下腹部壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未捫及，腎區(qū)無(wú)叩痛，雙下肢無(wú)水腫。

盆腔檢查：外陰發(fā)育正常，已婚未產(chǎn)式；陰道內(nèi)見少量暗紅色血性分泌物，后穹窿飽滿、觸痛；宮頸舉痛、搖擺痛陽(yáng)性；宮體：前位，稍飽滿，質(zhì)中，形態(tài)規(guī)則，活動(dòng)度可，壓痛；附件：右側(cè)附件區(qū)增厚，壓痛明顯，未捫及明顯包塊，左側(cè)附件區(qū)未捫及明顯異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：（2018.11.21，永川區(qū)青峰鎮(zhèn)衛(wèi)生院）B超檢查提示：（1）子宮底部右側(cè)實(shí)性占位（性質(zhì)待定）；（2）盆腹腔積液（結(jié)合臨床考慮異位妊娠）。尿hCG檢查示陽(yáng)性。

2 分析步驟

（1）診斷及診斷依據(jù)：本例初步印象是：異位妊娠。診斷依據(jù)：①急慢性病程，陰道不規(guī)則流血7天，右下腹劇烈疼痛1天，既往在外院有過(guò)3次人工流產(chǎn)病史，1次剖宮產(chǎn)手術(shù)史。②查體：貧血貌，下腹部壓痛。盆腔檢查見陰道內(nèi)有少量暗紅色血液，后穹窿飽滿、觸痛，宮頸舉痛、搖擺痛陽(yáng)性，右側(cè)附件區(qū)增厚，壓痛明顯。③輔助檢查：B超提示異位妊娠可能。hCG檢查示陽(yáng)性。

（2）（鑒別診斷：①卵巢黃體破裂；②卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)；③先兆流產(chǎn)。

（3）進(jìn)一步檢查：①陰道后穹窿穿刺；②血hCG檢查；③陰道彩超。

（4）治療原則：①大量補(bǔ)液，補(bǔ)充血容量；②邊抗休克邊術(shù)前準(zhǔn)備，立即腹腔鏡探查。

3 劇本

醫(yī)生：您好，我是張大夫，是您的主管醫(yī)生，我現(xiàn)在想了解一下您的病情，希望您能配合。（眼睛關(guān)切地注視病人，微笑著）患者：可以。醫(yī)生：首先我想知道一下你的姓名？今年多大年齡？患者：我叫讇讇祝衲？8歲。醫(yī)生：您覺得哪兒不舒服？患者：我開始是下面流血，現(xiàn)在主要是肚子痛。醫(yī)生：下面流血是陰道流血嗎？患者：是的。醫(yī)生：流血有多長(zhǎng)時(shí)間了？患者：有點(diǎn)久了（想了一下）大概8、9天？（醫(yī)生看她不太確定，耐心等待，患者又想一下，確定）11天了。醫(yī)生：流血量多不多？患者：不是很多。醫(yī)生：與以前月經(jīng)量比較呢？患者：明顯少多了。醫(yī)生：大概每天用幾個(gè)衛(wèi)生巾？患者：每天1-2個(gè)衛(wèi)生巾。

醫(yī)生：都浸濕了嗎？患者：一般都沒有。醫(yī)生：顏色如何？患者：暗紅色。（想想又補(bǔ)充道）有時(shí)候是黑色的，一天很少一點(diǎn)?！袝r(shí)多點(diǎn)，有時(shí)少點(diǎn)，比平常月經(jīng)少得多。醫(yī)生：（耐心傾聽）有血凝塊嗎？患者：沒有。醫(yī)生：這10來(lái)天除了陰道流血，有沒有出現(xiàn)腹痛？

患者：沒有。醫(yī)生：有沒有肛門墜脹呢？患者：肚子痛以前沒有，（停頓一下后補(bǔ)充）昨天肚子痛后現(xiàn)在有點(diǎn)。醫(yī)生：出血那么久，你去醫(yī)院看過(guò)沒？患者：沒有。我以為是來(lái)月經(jīng)了，就沒有去管它。醫(yī)生：那好久出現(xiàn)肚子痛的？患者：昨天下午1點(diǎn)多。醫(yī)生：有什么原因引起你的肚子痛嗎？患者：（回想后說(shuō)）昨天和往常一樣，聽過(guò)午飯我在洗碗，突然就痛起來(lái)了。醫(yī)生：是哪種痛呢？患者：是突然感覺有一種撕裂樣痛。醫(yī)生：具體是哪個(gè)部位呢？

患者：最開始是這里（指右下腹），現(xiàn)在感覺整個(gè)下腹部都痛。醫(yī)生：能忍受嗎？患者：就是不能忍受，我當(dāng)時(shí)一下子捂著肚子就蹲在地上了，汗水都痛出來(lái)。（比較激動(dòng)地回憶當(dāng)時(shí)的場(chǎng)景，好像心有余悸）醫(yī)生：那你怎么辦呢？去醫(yī)院了沒？患者：去了。老公馬上把我送到我們鎮(zhèn)衛(wèi)生院。醫(yī)生：給您做什么檢查嗎？患者：醫(yī)生馬上給我做了檢查。醫(yī)生：您還記得是什么檢查嗎？患者：打了B超，還查了尿。醫(yī)生：那檢查單帶來(lái)了沒有？患者：帶來(lái)了，都在我老公那里，他在外邊的。（出去喊老公，把報(bào)告單拿進(jìn)來(lái)）醫(yī)生：（接過(guò)報(bào)告單看）那鎮(zhèn)醫(yī)院告訴你是什么病沒有？患者：好像說(shuō)考慮宮外孕。醫(yī)生：那怎么給你治療的？

患者：給我輸液了。醫(yī)生：輸?shù)氖裁匆后w？患者：應(yīng)該是消炎藥和止痛藥吧。醫(yī)生：有好轉(zhuǎn)沒有？患者：當(dāng)時(shí)感覺好些了，但肚子還是疼。醫(yī)生：今天為什么到我們醫(yī)院來(lái)呢？患者：今天上午鎮(zhèn)醫(yī)院的醫(yī)生建議我手術(shù)。醫(yī)生：那你為什么不做呢？患者：我擔(dān)心她們做不好。

醫(yī)生：現(xiàn)在情況怎么樣？患者：現(xiàn)在都還是痛，只是稍微好些了。醫(yī)生：有沒有感覺肛門墜脹呢？患者：有。醫(yī)生：除了這些，還有哪些不適？患者：（想想）嗯 ，最近有些疲倦，想睡覺。醫(yī)生：吃東西怎么樣？患者：最近有點(diǎn)不想吃東西，悶油，很想吃泡的那個(gè)菜頭。

醫(yī)生：有沒有感到惡心？吐過(guò)沒有？患者：我最近看到油的東西就想吐，早上刷牙時(shí)有點(diǎn)打干嘔。醫(yī)生：吐過(guò)嗎？患者：（想想后說(shuō)）前幾天早上吐過(guò)。醫(yī)生：吐的什么東西？

患者：就是早上吃的稀飯。醫(yī)生：吐得多不多？去醫(yī)院看過(guò)沒？患者：吐得不多，我以為是涼了胃，沒有去醫(yī)院。醫(yī)生：（點(diǎn)點(diǎn)頭，表示理解）您最后的一次月經(jīng)是什么時(shí)候來(lái)的？患者：11月11日。醫(yī)生：你這次月經(jīng)與既往的月經(jīng)有無(wú)什么區(qū)別？患者：就是感覺這次月經(jīng)量較少，一直不干凈。醫(yī)生：就是說(shuō)，從這個(gè)月11號(hào)來(lái)了就一直沒干凈過(guò)？患者：是的。

醫(yī)生：那你上次月經(jīng)是什么時(shí)候來(lái)的？還記得嗎？（看著病人，鼓勵(lì)她回憶）患者：上一次（努力回憶）……是國(guó)慶節(jié)過(guò)后吧？……10月6號(hào)。醫(yī)生：那次月經(jīng)正常嗎？患者：那次是正常的，5-6天就干凈了。醫(yī)生：（點(diǎn)點(diǎn)頭）您結(jié)婚多長(zhǎng)時(shí)間了？患者：14年吧。醫(yī)生：您懷孕生過(guò)孩子嗎？患者：懷孕4次，人流3次，生了1個(gè)女兒，今年13歲。醫(yī)生：是順產(chǎn)的還是手術(shù)剖的？患者：手術(shù)剖的。醫(yī)生：那人流的那三次分別是什么時(shí)候呢？患者：讓我想想（回憶）好像是2005年、2010年、2013年吧。醫(yī)生：在哪個(gè)醫(yī)院做的人流？患者：還是在我們鎮(zhèn)醫(yī)院。醫(yī)生：人流術(shù)后去醫(yī)院復(fù)查沒有？患者：沒有。醫(yī)生：您丈夫身體情況怎么樣？患者：他身體還好。醫(yī)生：您現(xiàn)在怎么避孕？患者：用避孕套。醫(yī)生：下面我來(lái)總結(jié)一下您的病史。您主要是陰道持續(xù)少量流血11天，1天前出現(xiàn)劇烈腹痛伴肛門墜脹感，到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，初步考慮“異位妊娠”，給予輸液治療未見明顯好轉(zhuǎn)，今天來(lái)我院進(jìn)一步治療。既往有過(guò)1次剖宮產(chǎn)史和3次人工流產(chǎn)史。是這樣嗎？患者：是的。醫(yī)生：您平時(shí)身體狀況怎么樣？患者：我平時(shí)身體很好，感冒都很少。醫(yī)生：您患過(guò)乙肝、結(jié)核病等疾病嗎？患者：沒有。醫(yī)生：您家里人有什么病嗎？患者： 沒有。父母親身體都很好。醫(yī)生：您在本地出生嗎？患者：是的。醫(yī)生：到別的地方居住過(guò)沒有？患者：沒有。醫(yī)生：吸煙、喝酒嗎？患者：都不。醫(yī)生：請(qǐng)你想想，你吃什么東西或吃什么藥過(guò)敏不？患者：我吃什么東西都不過(guò)敏，吃藥也不過(guò)敏。醫(yī)生：（看著病人）您看還有什么要補(bǔ)充的？患者：沒有了，我只希望趕快幫我檢查一下，這到底是怎么回事。醫(yī)生：您放心，我們盡塊安排。我們先給您做婦科檢查，結(jié)合你在鎮(zhèn)醫(yī)院的檢查情況，您的病情目前考慮異位妊娠的可能性很大，為進(jìn)一步明確診斷，馬上我會(huì)給你做后穹窿穿刺，但需要您的充分配合?；颊撸海ㄓ悬c(diǎn)擔(dān)心和害怕，緊張地問）后穹窿穿刺很痛嗎？有危險(xiǎn)沒有？醫(yī)生：沒有什么危險(xiǎn)，也不是很痛，你放松，好好配合就行了?；颊撸海ǚ判男┝耍┠呛冒?。醫(yī)生：（微笑）好的，謝謝您的合作。

眾所周知，SP作為病人扮演者，克服了以往臨床教學(xué)或測(cè)驗(yàn)中難以找到具有針對(duì)性病例的困難，給醫(yī)學(xué)生提供了與臨床極其相似病例，既提高了評(píng)估結(jié)果的可靠性和公正性，又避免了許多醫(yī)患矛盾，解決了臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)資源不足的問題。其次，SP在扮演病人的同時(shí)，又作為評(píng)價(jià)者對(duì)受試對(duì)象可做出更加合理的評(píng)判，這是以往測(cè)驗(yàn)手段所不能做到的。但任何一種教學(xué)方法都不是完美無(wú)缺的，訓(xùn)練SP“演員病人”要有大量的資金和時(shí)間的投入，訓(xùn)練成本比較高。

通訊作者：李靜

基金項(xiàng)目：重慶醫(yī)科大學(xué)第五臨床學(xué)院教學(xué)改革研究課題：標(biāo)準(zhǔn)化病人在臨床教學(xué)及考核中的應(yīng)用研究（編號(hào)：20160210）

參考文獻(xiàn)

[1] 彭文軍，楊惠蓮等.標(biāo)準(zhǔn)化病人在診斷學(xué)實(shí)訓(xùn)課的劇本編寫及培訓(xùn)體會(huì).智慧健康，2018.10（17）：29-32.

[2] 林雪，高偉等.基于標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬醫(yī)患溝通場(chǎng)景劇本的設(shè)計(jì)與培訓(xùn).中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2001（5）：44-45.