蔣志剛，韓雪昆，方 瑋，楊文貴，徐 俊

跟骨骨折是跗骨骨折中最常見(jiàn)的骨折(約占60%)，約占人體所有骨折的2%[1]，其中關(guān)節(jié)內(nèi)骨折約占跟骨骨折的75%。跟骨承擔(dān)著人體負(fù)重和行走的重要功能。解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，骨折形態(tài)差異大，關(guān)節(jié)內(nèi)的跟骨骨折需要解剖復(fù)位來(lái)獲取更好的臨床效果[2-3]。外側(cè)擴(kuò)大“L”型入路經(jīng)臨床多年檢驗(yàn)，暴露充分、療效確切，但由于對(duì)軟組織創(chuàng)傷較大，傷口并發(fā)癥較高[4]；而近年來(lái)跗骨竇入路因創(chuàng)傷小而得到推廣。筆者回顧性分析使用該兩種手術(shù)入路的患者的治療效果。

臨床資料

1 一般資料

2012年3月—2017年2月于筆者科室行手術(shù)治療的72例跟骨SandersⅡ、Ⅲ型骨折患者。其中跗骨竇入路組共34例，男性21例，女性13例；左足18例，右足16例；年齡74～26歲，平均43.4歲。外側(cè)擴(kuò)大“L”型入路組38例，男性30例，女性8例；左足17例，右足21例；年齡72～27歲，平均43.1歲。所有患者中道路交通傷11例(其中4例有患肢切口處輕度皮膚損傷)，高處墜落傷61例(其中有3例合并腰椎椎體壓縮性骨折)，均為閉合型骨折。所有患者經(jīng)全程門(mén)診隨訪并于筆者醫(yī)院拆除內(nèi)固定。入院后常規(guī)對(duì)患側(cè)跟骨攝側(cè)位、軸位X線(xiàn)片，螺旋CT掃描加3D重建，甘露醇、呋塞米脫水消腫，患足冰敷。入組患者均為單側(cè)閉合新鮮骨折；病理性、陳舊性、開(kāi)放性骨折予以排除，不納入本研究?；颊咭话闱闆r見(jiàn)表1，其中兩組受傷至手術(shù)時(shí)間差別大是因?yàn)橥鈧?cè)入路組須等待皮膚條件允許時(shí)才能手術(shù)，而跗骨竇入路則不需要。

表1 兩組患者一般資料比較

2 手術(shù)方法

兩組患者選擇全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，取健側(cè)臥位，患肢屈髖、屈膝；患肢大腿近端均安裝氣囊止血帶，壓力約450mmHg。

跗骨竇入路組：取側(cè)臥位，以外踝尖下方約1cm處為起點(diǎn)，向第4跖骨基底部作一約5cm長(zhǎng)橫形切口，逐層分離，游離并保護(hù)腓腸神經(jīng)，牽開(kāi)腓骨長(zhǎng)短肌肌腱，清除跗骨竇區(qū)脂肪。對(duì)于SandersⅡ型骨折，先使用克氏針或骨膜剝離器撬撥內(nèi)側(cè)骨塊以恢復(fù)后關(guān)節(jié)面的平整，然后將1枚克氏針從跟骨結(jié)節(jié)處打入，向后下方牽引以恢復(fù)跟骨高度，橫向擠壓跟骨以恢復(fù)寬度，經(jīng)C臂機(jī)透視確認(rèn)后使用解剖鎖定鋼板固定，必要時(shí)打入空心螺釘保持軸向穩(wěn)定；對(duì)于Ⅲ型骨折，優(yōu)先復(fù)位載距突骨折塊及關(guān)節(jié)面中間的骨折塊，克氏針臨時(shí)固定，將其簡(jiǎn)化為SandersⅡ型骨折，然后按前述SandersⅡ型骨折處理。術(shù)后所有患者切口內(nèi)放置引流管1根，接負(fù)壓吸引。

外側(cè)擴(kuò)大“L”型入路：取側(cè)臥位，外側(cè)“L”型切口(轉(zhuǎn)角處保持圓潤(rùn)弧形)必須將皮瓣全層銳性掀起(不要逐層分離)，將3根直徑2.0mm的克氏針?lè)謩e打入骰骨、外踝和距骨，將皮瓣擋在手術(shù)區(qū)外，充分暴露距下關(guān)節(jié)和骨折端，掀起突出的外側(cè)壁，在跟骨結(jié)節(jié)打入直徑3.0mm的克氏針，向后向遠(yuǎn)端牽引，然后進(jìn)行內(nèi)、外翻恢復(fù)跟骨高度；用骨膜剝離子插入關(guān)節(jié)間隙,暴露跟骨后關(guān)節(jié)面,撬撥恢復(fù)B?hler角和Gissane角,通過(guò)擠壓恢復(fù)跟骨寬度,克氏針臨時(shí)固定,經(jīng)C臂機(jī)透視側(cè)位及軸位滿(mǎn)意后，使用解剖鎖定鋼板及螺釘固定,保證有螺釘固定對(duì)側(cè)載距突，關(guān)閉切口，常規(guī)放置引流，接負(fù)壓吸引。

3 術(shù)后處理

圍手術(shù)期禁煙，應(yīng)用支具固定患足于功能性背伸位，術(shù)后6h起使用低分子肝素鈣抗凝，24h內(nèi)常規(guī)使用抗生素。術(shù)后24～48h(引流量少于50mL時(shí))拔除引流管。術(shù)后第1天即鼓勵(lì)患者進(jìn)行足趾及踝泵鍛煉，以減少深靜脈血栓(DVT)的發(fā)生及距下關(guān)節(jié)的僵硬，1周后行足底踩皮球鍛煉。具體負(fù)重時(shí)間以X線(xiàn)片示骨折愈合為準(zhǔn)。

4 觀察指標(biāo)

比較組內(nèi)X線(xiàn)上測(cè)量的手術(shù)前后跟骨的寬度、高度及B?hler角與Gissane角的變化；比較組間的術(shù)前等待時(shí)間、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、骨折愈合時(shí)間的差異；疼痛評(píng)價(jià)：術(shù)后3d內(nèi)，每日早、中、晚各1次，利用VAS評(píng)分評(píng)估疼痛程度，取平均值；療效評(píng)價(jià)：隨訪時(shí)，使用美國(guó)骨科足踝外科協(xié)會(huì)(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝-后足評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估術(shù)后功能情況，滿(mǎn)分為100分，其中90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差[5]。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

72例患者術(shù)后均獲12～18個(gè)月(平均14.3個(gè)月)門(mén)診隨訪。術(shù)后無(wú)切口感染發(fā)生，外側(cè)擴(kuò)大“L”型入路組2例切口有較多滲液，經(jīng)換藥后好轉(zhuǎn)；跗骨竇入路組1例出現(xiàn)腓腸神經(jīng)牽拉癥狀，未經(jīng)特殊處理3個(gè)月后癥狀緩解?；颊咝g(shù)后8～12周(平均9.5周)獲骨折臨床愈合。

各組內(nèi)術(shù)后3d復(fù)查跟骨X線(xiàn)片上的重要復(fù)位指標(biāo)較術(shù)前均明顯改善，見(jiàn)表2、3。兩組患者在術(shù)前等待時(shí)間、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后VAS評(píng)分等方面的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，證明跗骨竇入路組較外側(cè)擴(kuò)大入路組有優(yōu)勢(shì)；而在AOFAS 評(píng)分方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。典型病例見(jiàn)圖1～2。

圖1 患者男性，32歲，高處墜落致SandersⅢ型跟骨骨折。a.外側(cè)擴(kuò)大“L”形入路示意圖; b.手術(shù)情況

表2 跗骨竇組術(shù)前、術(shù)后3d復(fù)位指標(biāo)比較

表3 外側(cè)擴(kuò)大“L”型入路組術(shù)前、術(shù)后3d復(fù)位指標(biāo)比較

表4 兩組在術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)及臨床評(píng)價(jià)的比較

圖2 患者男性，45歲，高處墜落傷，SandersⅢ型跟骨骨折，行跗骨竇入路手術(shù)治療。a.跗骨竇入路示意圖;b.使用克氏針輔助跟骨骨折復(fù)位;c.跗骨竇入路鋼板置入后切口情況;d.術(shù)后第2天擬拔出引流管前切口情況；e.術(shù)前跟骨側(cè)位X線(xiàn)片，見(jiàn)跟骨骨折，跟骨高度變矮，B?hler角明顯減小;f.術(shù)后跟骨側(cè)位X線(xiàn)片，跟骨高度得到糾正，B?hler角明顯改善

討 論

解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定及早期功能鍛煉是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折通用的治療原則，對(duì)于跟骨骨折亦不例外。對(duì)于骨折移位2mm以上合并距下關(guān)節(jié)不匹配、B?hler角減小、消失或成反角的跟骨骨折采取手術(shù)治療已成共識(shí)[6]。Rammelt等[7]甚至認(rèn)為大于1mm的后關(guān)節(jié)面臺(tái)階都是不可接受的，而對(duì)切口的選擇上一直有爭(zhēng)議。基于Benirschke和Kramer的研究[8]以及Knight等[9]的報(bào)道，跟骨骨折復(fù)位時(shí)要兼顧到跟骨的三度(長(zhǎng)度、寬度、高度)、二角(B?hler角和Gissane角)等方面，力求恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整及正常解剖關(guān)系，恢復(fù)后足的負(fù)重軸線(xiàn)，固定方法要穩(wěn)定可靠，盡可能地減少創(chuàng)傷及疼痛，允許早期鍛煉。所以手術(shù)入路的選擇也需基于以上原則。當(dāng)跟骨關(guān)節(jié)面不能準(zhǔn)確復(fù)位、跟骨寬度不能有效恢復(fù)時(shí)，將會(huì)導(dǎo)致距下關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重后果[10]。

外側(cè)擴(kuò)大“L”型入路適用于90%以上累及后關(guān)節(jié)面的跟骨骨折[11]，對(duì)伴有跟骨關(guān)節(jié)面骨折的患者尤為適用[12]；其并發(fā)癥主要是軟組織剝離多，創(chuàng)傷相對(duì)大。劉新成等[13]Meta分析指出跟骨骨折術(shù)后切口邊緣壞死率為2．6%，傷口感染率為8．6%。但此入路早已被廣泛接受，操作者技術(shù)熟練，而且隨著跟骨手術(shù)中電刀的棄用及對(duì)軟組織保護(hù)的理念深入人心，近年來(lái)皮緣壞死、創(chuàng)口感染的發(fā)生率呈逐步下降趨勢(shì)，目前仍是治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

對(duì)于外側(cè)擴(kuò)大“L”型入路，手術(shù)的最佳時(shí)間是傷后2周[14]。但此時(shí)骨折部位已明顯吸收，周?chē)浗M織粘連，給骨折的復(fù)位造成了阻礙；而附骨竇入路可以將手術(shù)日提前到傷后1周左右，完美地解決了這個(gè)問(wèn)題。跗骨竇入路直接跨越了皮瓣壞死這一難題，可直接進(jìn)入關(guān)節(jié)面復(fù)位，在置入鋼板時(shí)對(duì)軟組織的損傷也很??；而外側(cè)擴(kuò)大“L”型入路易損傷下方跟骨外側(cè)動(dòng)脈，致皮瓣缺血、壞死[15]。跗骨竇區(qū)域腓動(dòng)脈終末穿支與周?chē)苄纬蓮V泛的交通支、血管網(wǎng)，可相互代償，易形成側(cè)支循環(huán)，故跗骨竇切口對(duì)皮瓣血供影響小，有利于血供的重新建立。余斌[16]和李云鵬等[17]的研究表明跗骨竇切口治療跟骨骨折術(shù)后皮膚壞死率明顯降低。

比較兩組患者手術(shù)前后的數(shù)據(jù)，兩種術(shù)式術(shù)后跟骨X線(xiàn)片上的重要復(fù)位指標(biāo)較術(shù)前均明顯改善，在AOFAS 評(píng)分上兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明兩種術(shù)式都是治療跟骨骨折有效的手段；縱觀兩組間圍術(shù)期的相關(guān)指標(biāo)，結(jié)果顯示跗骨竇入路組在術(shù)前等待時(shí)間、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后VAS 評(píng)分方面均優(yōu)于外側(cè)擴(kuò)大“L”型入路組。究其原因，跗骨竇入路省略了皮瓣大面積分離及暴露時(shí)間，所以手術(shù)時(shí)間得以縮短、術(shù)后引流量少；切口小，軟組織干擾小，故術(shù)后疼痛較輕，更利于患者早期功能鍛煉。

本研究存在以下不足：(1)為回顧性研究且樣本量較小；(2)手術(shù)醫(yī)師非固定醫(yī)師，操作水平不一，會(huì)造成偏倚，對(duì)統(tǒng)計(jì)造成了一定影響；(3)術(shù)后引流量的統(tǒng)計(jì)只計(jì)算了顯性出血量，未計(jì)算隱形失血量。

通過(guò)本研究筆者發(fā)現(xiàn)跗骨竇入路簡(jiǎn)便易行，手術(shù)功能與常規(guī)手術(shù)方式結(jié)果相當(dāng)，Basile等[18]的研究也證明兩種入路的效果都是確切且相似的 ；而在術(shù)前等待時(shí)間、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、VAS評(píng)分方面有優(yōu)勢(shì)。因此對(duì)于Sanders II、Ⅲ骨折，該術(shù)式可替代外側(cè)擴(kuò)大“L”型入路；但術(shù)式的選擇很大程度上仍依賴(lài)于術(shù)者對(duì)術(shù)式的熟悉程度，外側(cè)擴(kuò)大“L”型入路亦不失為有效的治療跟骨骨折的方法。對(duì)于Sanders IV骨折，仍然推薦外側(cè)擴(kuò)大“L”型入路治療[19-20]。