張利鵬，張志忠

深靜脈血栓(DVT)形成和肺栓塞(PE)是創(chuàng)傷患者死亡的主要原因[1]。目前臨床廣泛報(bào)道了髖關(guān)節(jié)骨折、骨盆骨折和多發(fā)性骨折后下肢靜脈DVT發(fā)生率，但下肢單一性骨折更為常見，并且下肢單一骨折是DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素[2]。部分患者在術(shù)前即出現(xiàn)DVT，但關(guān)于術(shù)前DVT發(fā)生率目前尚無報(bào)道，尤其是對遠(yuǎn)端或無癥狀性DVT發(fā)生率的報(bào)道較少。本研究主要分析下肢單一性骨折患者手術(shù)前后DVT和PE的發(fā)生率，并探討DVT位置與骨折位置的相關(guān)性。

資料與方法

1 一般資料

本研究回顧性分析2013年1月—2017年12月接受治療的髖關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端下肢單一骨折1 107例患者，其中男性438例(39.6%)，女性669例(60.4%)；平均年齡68.1歲(18～91歲)；致傷原因：滑倒致傷527例,道路交通傷224例，墜落傷331例，其他原因25例；骨折類型：股骨骨折96例，脛骨平臺(tái)骨折107例，脛骨干骨折94例，髕骨骨折35例，股骨頸骨折323例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折331例，脛骨遠(yuǎn)端骨折47例，踝關(guān)節(jié)骨折52例，跟骨骨折18例，距骨骨折4例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)下肢單一骨折；(3)受傷至手術(shù)時(shí)間<4周；(4)同意參加下肢DVT篩查并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)中足或前足骨折；(2)骨盆或髖臼損傷；(3)DVT或PE史；(4)至少2次以上下肢骨折手術(shù)史。

2 圍手術(shù)期干預(yù)

患者在手術(shù)前后均采用藥物(低分子量肝素)和機(jī)械法(下肢靜脈泵)組成血栓預(yù)防方案。經(jīng)下肢靜脈超聲診斷為DVT，則停止下肢靜脈泵使用。住院期間患者均皮下注射低分子量肝素4 100 IU 1次/d，于手術(shù)前12h內(nèi)停用、術(shù)后12h后繼續(xù)皮下注射。所有發(fā)生近端DVT患者在住院期間皮下注射低分子量肝素4 100 IU 1次/12h，出院后使用利伐沙班治療3個(gè)月。

3 DVT和PE診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有患者于骨折后平均(2.8±2.0)d或術(shù)前第1天進(jìn)行雙下肢靜脈超聲檢查，并于術(shù)后平均(3.0±2.0)d復(fù)查。DVT診斷標(biāo)準(zhǔn)：血管內(nèi)顯示實(shí)性回聲充填、管腔內(nèi)不能被探頭壓縮、彩色血流信號繞行或無血流信號。局限于腘靜脈或其近端靜脈的定義為近端DVT，腘靜脈遠(yuǎn)端的則定義為遠(yuǎn)端DVT，同時(shí)存在近端和遠(yuǎn)端DVT的則納入遠(yuǎn)端DVT組。癥狀性PE定義為臨床癥狀疑似PE且經(jīng)肺血管CT造影證實(shí)或院內(nèi)猝死者。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 DVT發(fā)生率

1 107例中發(fā)生DVT 789例(71.3%),術(shù)前確診326例(29.4%)，其中近端DVT 42例(3.8%)，遠(yuǎn)端 284例(25.7%)；術(shù)后確診463例(41.8%), 其中近端DVT 65例(5.9%)，遠(yuǎn)端 398例(36.0%)。術(shù)后DVT發(fā)生率顯著高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=36.960，P<0.001)；總體上，遠(yuǎn)端DVT發(fā)生率(61.6%)顯著高于近端DVT發(fā)生率(9.7%)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=651.061，P<0.001)。見表1。

2 DVT位置分布特征

手術(shù)前后骨折同側(cè)下肢、對側(cè)下肢DVT發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而術(shù)前雙側(cè)下肢DVT發(fā)生率顯著低于術(shù)后(3.3%vs. 13.6%，χ2=77.246，P<0.001)。見表2。

3 骨折對側(cè)下肢DVT靜脈分布特征

手術(shù)前后骨折對側(cè)下肢近端靜脈DVT發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但術(shù)前骨折對側(cè)下肢遠(yuǎn)端靜脈DVT發(fā)生率顯著低于術(shù)后(4.7%vs. 15.7%，χ2=70.615，P<0.001)。見表3。

4 癥狀性PE發(fā)生率分析

1 107例中有16例(1.4%)診斷為癥狀性PE，其中經(jīng)肺血管CT確診14例、院內(nèi)猝死2例。近端DVT患者12例(占所有近端靜脈DVT患者11.2%)、遠(yuǎn)端DVT患者4例(占所有遠(yuǎn)端靜脈DVT患者0.6%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=52.588，P<0.001)。

討 論

盡管本研究納入的下肢單一骨折患者在術(shù)前均接受了血栓預(yù)防治療，但患者術(shù)前DVT發(fā)生率仍高達(dá)29.4%，其中3.8%為近端DVT，并且DVT發(fā)生率在術(shù)后升高至41.8%。Smith等[3]調(diào)查了101例髖部或股骨骨折患者術(shù)前DVT發(fā)生率為11.9%，其中近端DVT發(fā)生率為5.0%。Song等[4]報(bào)道了119例股骨頸骨折患者術(shù)前DVT發(fā)生率高達(dá)29.4%，而Williams等[5]也報(bào)道了159例跟骨單一骨折患者術(shù)前DVT發(fā)生率達(dá)12%，且絕大多數(shù)患者的DVT位于遠(yuǎn)端靜脈。因此筆者認(rèn)為大多數(shù)在術(shù)后診斷為DVT患者實(shí)際上在術(shù)前已有DVT存在。由于急性骨折患者的延遲外科治療可能是導(dǎo)致患者術(shù)前DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加的重要因素之一，因此筆者認(rèn)為針對下肢骨折患者，術(shù)前應(yīng)盡早告知患者DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而對于擇期手術(shù)患者需盡早進(jìn)行DVT篩查和早期抗凝治療。

表1 1107例下肢單一骨折手術(shù)前后DVT發(fā)生情況分析[n(%)]

表2 789例DVT患者的DVT位置分布情況[n(%)]

表3 227例骨折對側(cè)下肢DVT靜脈內(nèi)位置分析[n(%)]

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)下肢單一骨折患者術(shù)前及術(shù)后下肢遠(yuǎn)端靜脈DVT發(fā)生率顯著高于近端靜脈DVT發(fā)生率，與王虎等[6]報(bào)道一致。目前的理論普遍認(rèn)為近端靜脈DVT的形成會(huì)增加PE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)而需要進(jìn)一步強(qiáng)化治療[7]，但目前針對遠(yuǎn)端DVT是否需要進(jìn)一步干預(yù)仍存在爭議，主要以臨床隨訪觀察為主。但I(xiàn)skander等[8]則認(rèn)為遠(yuǎn)端DVT可播散至近端血管。目前已有關(guān)于PE發(fā)生與近端和遠(yuǎn)端DVT的相關(guān)性研究，一般認(rèn)為近端DVT后PE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，因此準(zhǔn)確診斷和鑒別DVT的位置十分重要。在本研究中，筆者發(fā)現(xiàn)盡管遠(yuǎn)端DVT患者可出現(xiàn)癥狀性PE，但近端DVT患者的癥狀性PE發(fā)生率顯著高于遠(yuǎn)端DVT患者。因此臨床上針對遠(yuǎn)端DVT患者也應(yīng)當(dāng)重視PE形成可能，而無癥狀DVT的診斷可以利于進(jìn)行早期干預(yù)治療以防止DVT進(jìn)一步加重或PE形成。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)下肢單一骨折患者術(shù)前DVT發(fā)生率仍然較高，并且術(shù)后DVT發(fā)生率進(jìn)一步升高。盡管近端靜脈DVT發(fā)生率較低，但近端靜脈DVT的骨折患者出現(xiàn)癥狀性PE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著高于遠(yuǎn)端靜脈DVT患者，因此筆者建議下肢單一骨折患者需要早期篩查下肢DVT形成，早期預(yù)防、早期干預(yù)，減少患者術(shù)后嚴(yán)重性血栓栓塞事件的發(fā)生。