彭信怡 蘇文 陳暉 李虹偉

100050 首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院心血管中心

生活水平的提高、飲食結構的改變和人口老齡化日趨嚴重使急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)的發(fā)病率逐年增加。雖然醫(yī)療水平大幅進步，但ACS的發(fā)病率和死亡率維持在較高水平。如何優(yōu)化ACS患者的治療，改善其預后，是臨床上亟待解決的問題。高血壓是公認的冠心病主要危險因素之一，高血壓患者患冠心病的危險是正常血壓者的2～5倍[1]。研究發(fā)現(xiàn)，ST段抬高型心肌梗死患者的高血壓患病率為65.2%，非ST段抬高型心肌梗死患者的高血壓患病率為79.2%[2]。在影響冠心病發(fā)病率的同時，高血壓也影響著冠心病患者的預后。然而，一旦發(fā)生ACS，合并高血壓狀態(tài)的患者預后是否不良，目前尚無定論。明確高血壓病史及高血壓狀態(tài)對ACS患者預后的影響，有助于探索ACS合并高血壓狀態(tài)的患者急性期的最佳降壓治療方案，改善預后。

1 高血壓病史對ACS患者預后的不良影響

高血壓病史與死亡和心血管事件相關。1964年，研究首次證實合并高血壓的心肌梗死患者的預后較差[3-4]。隨后研究發(fā)現(xiàn)有高血壓病史的心肌梗死患者預后不佳[5-6]，高血壓是ACS最常見的危險因素[7]。

高血壓病史是ACS患者90 d內(nèi)死亡和再發(fā)心肌梗死的獨立危險因素。在ACS急性期或長期隨訪中，有高血壓病史患者死亡率較高，特別是對于ACS合并左心功能不全的患者[8]。

高血壓病史是導致卒中的獨立危險因素。長期高血壓可使腦動脈發(fā)生粥樣硬化，腦小動脈發(fā)生玻璃樣變，出現(xiàn)動脈的狹窄或閉塞，導致該動脈供血區(qū)的腦組織發(fā)生缺血或梗死。在SHEP研究中，Perry等[9]提出降低收縮壓可獲益，并指出患者血壓得到控制后，卒中發(fā)生率顯著下降?，F(xiàn)有研究結果表明，更好地控制ACS患者的單純收縮期高血壓可能會改善心血管結局，故收縮壓的良好控制是預防ACS患者卒中的重要措施[10]。

再發(fā)心肌梗死是急性心肌梗死后常見的臨床問題，是急性心肌梗死近期內(nèi)病情惡化或病死率增加的常見原因。臨床發(fā)現(xiàn)，首次發(fā)生急性心肌梗死后，經(jīng)過積極的靜脈溶栓等搶救治療，仍有32.3%的患者可發(fā)生再次急性心肌梗死；而此類患者經(jīng)積極的搶救，病死率仍較高[11]。文獻報道，患者的高血壓病史是心肌梗死后早期死亡和嚴重不良心血管事件的預測指標，也是加重急性心肌梗死伴左室功能障礙或充血性心力衰竭病程的重要因素[8]。高血壓作為ACS發(fā)病的危險因素之一，在再發(fā)心肌梗死中是重要的危險因素?，F(xiàn)有臨床研究結果顯示，合并高血壓的ST段抬高型心肌梗死患者預后較差，高血壓病史增加心力衰竭的風險[12]。

高血壓病史通過多種機制影響ACS患者預后。首先，高血壓與血管內(nèi)皮功能受損密切相關。一方面，血管內(nèi)皮功能受損在高血壓進展過程中起重要作用；另一方面，高血壓本身又能加重血管內(nèi)皮功能受損，形成惡性循環(huán)[13]。長期高血壓可使血管壁不斷地受到物理牽拉作用，損傷血管內(nèi)皮細胞，釋放出多種炎癥相關細胞因子。而內(nèi)皮功能受損和炎癥因子等在冠心病發(fā)生、發(fā)展過程中起到重要作用，影響ACS的發(fā)生和預后。此外，高血壓患者體內(nèi)氧化應激明顯增強[14]。氧化應激和血壓增高之間存在明顯的關系，如通過對自發(fā)性高血壓大鼠的研究發(fā)現(xiàn)，隨著活性氧的生成增加，大鼠血壓也逐漸增高，這表明活性氧參與了高血壓的發(fā)生和維持[15-17]；同時，氧化應激在不穩(wěn)定斑塊的形成和破裂中也起到重要作用，因此與ACS的發(fā)生和預后密切相關，故氧化應激是高血壓與ACS共同的病理基礎。因此，我們更習慣于認可高血壓對ACS患者預后存在不良影響，然而，一旦發(fā)生ACS，合并高血壓狀態(tài)者預后是否不良？目前的研究尚沒有確切的定論[18]。

2 高血壓狀態(tài)對ACS患者預后的有利影響

ACS患者在疾病發(fā)生后可出現(xiàn)高血壓或低血壓狀態(tài)，這種伴隨ACS的血壓波動與既往高血壓病史、年齡、應激反應、心功能受累程度等均相關。Rosendorff等[19]研究發(fā)現(xiàn)，心肌梗死發(fā)病時所記錄到的高血壓范圍內(nèi)的血壓值可預示更好的長期預后。若患者在冠狀動脈閉塞發(fā)生時所記錄的血壓高于正常，則此類患者出院后死亡率更低。同樣，Pedrinelli等[8]研究發(fā)現(xiàn)，與高血壓病史所帶來的負面影響相反，胸痛發(fā)作時所測得的高收縮壓狀態(tài)的患者常常在冠狀動脈閉塞后1年內(nèi)具有更低的死亡率。然而，還沒有確切的研究表明高血壓狀態(tài)是否與死亡率獨立相關。

Granger等[20]研究發(fā)現(xiàn)，血壓偏低是ACS患者預后不良的獨立危險因素。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，收縮壓每降低10 mmHg，院內(nèi)死亡率增加20%。在非ST段抬高型心肌梗死患者中，住院期間的死亡率與較低的收縮壓狀態(tài)高度相關，而與既往高血壓病史只存在較低的相關性[21]。在ST段抬高型心肌梗死溶栓風險評分模型中，患者的收縮壓<100 mmHg得分為3分，而既往高血壓病史得分為1分[22]。因此，盡管既往高血壓病史可能會給ACS患者帶來一定的風險，然而心肌梗死急性期如血壓偏低，卻意味著更高的心血管事件風險。

在舒張壓較低(<69 mmHg)的心肌梗死患者中，死亡和再發(fā)心肌梗死的發(fā)生率更高，因此有學者提出低血壓是心肌梗死存活者的危險因素[23]。更有研究表明，在急性心肌梗死合并高血壓患者的降壓治療過程中，過度降壓會減少冠狀動脈的灌注，增加心血管事件風險[8]。

ACS患者血壓偏低增加不良心血管事件風險可能與藥物治療相關。血壓偏低的ACS患者在治療過程中常不能耐受β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、醛固酮拮抗劑等藥物，不能將以上藥物應用到目標劑量，而以上藥物可降低ACS患者心血管事件風險。同時，很多高血壓患者在發(fā)生ACS前已服用上述藥物[24]。長期服用β受體阻滯劑的高血壓患者即使發(fā)生ACS事件，仍有可能對心肌存在一定保護作用。在一項調(diào)查研究中，收縮壓小于90 mmHg的患者具有更高的48 h和30 d的死亡率，但收縮壓大于140 mmHg的患者與收縮壓為121～140 mmHg的患者的死亡率相似[25]。這似乎提示我們，ACS患者血壓值與心血管事件發(fā)生率之間是U形曲線關系，將血壓控制在一個居中的區(qū)間更能改善患者的長期預后[26]。然而，研究發(fā)現(xiàn)入院收縮壓大于160 mmHg的ACS患者，其7 d和1年的死亡率顯著降低[27]，較收縮壓110～140 mmHg及141～160 mmHg的患者死亡率及心血管事件的發(fā)生率均明顯降低。以上不同的研究結論可能源于研究中納入的患者人群、合并癥、藥物治療情況等均不相同，但至少提示我們，ACS患者急性期的高血壓狀態(tài)很可能有利于ACS患者的預后，因此對于ACS合并高血壓的患者，急性期應如何降壓，將血壓控制在何種范圍為最佳，目前難以定論。

在合并高血壓狀態(tài)的ACS患者的血壓管理中，其基石是恢復心肌氧供需之間的平衡。ACS患者急性期血壓波動性較大，經(jīng)常出現(xiàn)血管舒縮不穩(wěn)定，且對降壓治療的反應性增加。過快或過度降低血壓可能會導致冠脈灌注不足，加重心肌缺血，導致更加不良的預后[28]。尤其對于脈壓差較大的老年高血壓患者，降低收縮壓治療可能會導致舒張壓過度降低，心肌缺血惡化。目前有研究建議，血流動力學穩(wěn)定的ACS患者的目標血壓應控制在140/90 mmHg以下，出院時血壓目標應小于130/80 mmHg[29-30]；同時，降低血壓的過程應緩慢，降壓過程中應謹慎避免舒張壓降至60 mmHg以下。然而，目前仍沒有大樣本臨床研究對ACS患者接受不同降壓目標治療的情況進行深入比較，我們尚需更多的臨床研究證據(jù)來確定ACS合并高血壓患者的降壓方案。

3 總結和展望

高血壓與高血壓狀態(tài)不同。高血壓可通過損傷血管內(nèi)皮、激活氧化應激等，增加ACS患者的死亡率、再發(fā)心肌梗死和卒中的發(fā)生率；但是ACS患者入院時的高血壓狀態(tài)可對冠脈灌注起到保護作用，且高血壓狀態(tài)為患者服用改善預后的多種冠心病二級預防藥物提供了保證，適當高血壓狀態(tài)的ACS患者預后較好。

無論是不是高血壓患者，ACS時出現(xiàn)低血壓狀態(tài)都有可能與預后差相關。但是，值得我們探索的是，有高血壓病史的患者在發(fā)生ACS時是否更有可能合并高血壓狀態(tài)？如果答案是肯定的，此時“高血壓病史”對這些患者預后的影響有可能是多重的。Erne等[26]比較既往有高血壓病史和沒有高血壓病史的ACS患者的基線特征和結局，發(fā)現(xiàn)在校正年齡、性別、Killip分級、合并癥等因素后，既往有高血壓病史的ACS患者住院期間預后更好，院內(nèi)死亡率更低，這看似與我們既往認知不符，然而這些有高血壓病史的患者在發(fā)生ACS時其血壓水平更高，且在入院前服用β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物的比例更高，能從一定程度上解釋為何這部分患者短期預后更好。

綜上所述，高血壓病史在ACS患者預后中起到不可忽視的影響，ACS合并高血壓患者的治療也應引起我們足夠的重視。我們應當更加辯證地看待血壓高低，對于ACS合并高血壓的患者，需要結合患者個體情況更謹慎地制定治療方案，治療時應選擇具有心臟保護作用的特定藥物，如β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制、醛固酮拮抗劑等。同時，降壓過程應特別注意避免低血壓的發(fā)生，以避免加重心肌缺血。對于ACS急性期的降壓目標范圍，目前難以定論，尚需更多的臨床研究證據(jù)來確定。

利益沖突：無