□方玉 劉妮

腎就像是人體的凈化器，通過尿液把體內(nèi)產(chǎn)生的有毒代謝物質(zhì)尿素氮、肌酐等濾出去，把有用的物質(zhì)蛋白質(zhì)、電解質(zhì)等留下來。哪天人體攝入的水或鹽多了，把門的腎細(xì)胞就多排點(diǎn)；哪天喝水不足，腎就少排點(diǎn)，以維持機(jī)體的水電解質(zhì)平衡及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。因此，可以說腎是人體的排毒器官，人如果沒有腎，又不做腎透析，最多1周人就會因?yàn)槊撍半娊赓|(zhì)紊亂等原因而死亡。腎透析的原理其實(shí)就是利用體外與腎類似的過濾裝置把體內(nèi)的有毒有害物質(zhì)濾出去，把有用的電解質(zhì)等物質(zhì)留下來。

有很多原因可以影響腎功能，導(dǎo)致腎功能不全。對于這部分患者，除了解除病因以外，合理的飲食及良好的營養(yǎng)狀況對于減少腎細(xì)胞的負(fù)擔(dān)，緩解腎細(xì)胞損傷，幫助腎功能修復(fù)，和藥物治療一樣意義重大。

1.腎功能不全的診斷

腎功能不全患者由于其排泄解毒功能有障礙，常常表現(xiàn)為血清尿素氮和肌酐增高，伴有或不伴有尿量的減少。其中尿素氮是食物蛋白質(zhì)代謝的主要含氮終產(chǎn)物，肌酐是肌肉的重要代謝產(chǎn)物。由于影響尿素氮產(chǎn)生的因素較多，而肌酐每日的排出量相對恒定，且腎臟對其的重吸收率極低，可比較準(zhǔn)確地判斷腎的濾過功能。因此，肌酐是目前診斷腎功能不全的主要參考指標(biāo)。然而，只有當(dāng)人體腎臟大部分遭受病理損傷，腎小球?yàn)V過率下降超過50%時(shí)，血肌酐及尿素氮值才升高，因此這兩個(gè)指標(biāo)異常應(yīng)盡早找主管醫(yī)師或腎內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行診療。

2.腎功能不全的原因

腎功能不全可分為急性及慢性兩種，嚴(yán)重腎功能不全又稱為腎衰竭。

急性腎功能不全或急性腎衰竭(ARF）是指腎小球?yàn)V過功能突然發(fā)生故障，引起氮質(zhì)廢物排不出去，在體內(nèi)大量潴留及水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體各系統(tǒng)發(fā)生故障的一種疾病。ARF的原因有多種，常與機(jī)體脫水導(dǎo)致血容量減少、腎缺血、尿路梗阻、腎毒性物質(zhì)（某些藥物、血糖、血尿酸等）等因素?fù)p傷腎上皮細(xì)胞有關(guān)。病變可局限于腎臟，也可能合并全身多器官功能障礙。如果病因得以糾正，腎功能可恢復(fù)；如果損傷持續(xù)，可轉(zhuǎn)變?yōu)槁阅I功能不全，也可能需要腎透析。

慢性腎功能不全或慢性腎衰竭（CRF），是指各種原因造成慢性進(jìn)行性腎細(xì)胞損害，致使腎臟細(xì)胞不能正常工作，有毒代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，進(jìn)而全身各系統(tǒng)發(fā)生功能障礙的一種慢性病。CRF的病因和ARF不完全相同，常與腎小球腎炎、高血壓、糖尿病腎病以及長期服用解熱鎮(zhèn)痛劑及接觸重金屬等有關(guān)。嚴(yán)重CRF患者也需要進(jìn)行腎透析治療。

3.腎功能不全的臨床表現(xiàn)及結(jié)局

腎功能不全可對機(jī)體各大系統(tǒng)造成不良影響，病情嚴(yán)重時(shí)泌尿系統(tǒng)可出現(xiàn)少尿或多尿，消化系統(tǒng)功能失調(diào)表現(xiàn)為食欲缺乏、腹痛、惡心嘔吐、腹脹、腹瀉等，循環(huán)系統(tǒng)功能紊亂表現(xiàn)為高血壓、心衰，血液系統(tǒng)則表現(xiàn)為腎性貧血等。

腎功能不全的結(jié)局依據(jù)不同的病因及合并癥的嚴(yán)重程度有很大差異，一般病因糾正后大部分急性輕度腎功能不全的患者結(jié)局比較好，而手術(shù)后合并多器官功能衰竭的患者死亡率較高。

4.腎功能不全（腎衰竭）患者的營養(yǎng)治療原則

發(fā)生腎功能不全的患者，應(yīng)積極采取措施糾正病因，同時(shí)通過飲食調(diào)理，減少代謝廢物產(chǎn)生，以減輕腎臟工作壓力，同時(shí)保證適量的優(yōu)質(zhì)蛋白及抗氧化營養(yǎng)素等營養(yǎng)供給，以幫助腎細(xì)胞修復(fù)。

營養(yǎng)治療前應(yīng)把腎衰竭患者分為3類，即穩(wěn)定的慢性腎衰竭（CRF）患者、接受腎透析的CRF患者及急性腎衰竭（ARF）的患者。因?yàn)椴煌颊郀I養(yǎng)治療的目的不完全一致，營養(yǎng)治療原則也可能是相反的。

CRF患者一般需要適當(dāng)減少蛋白質(zhì)供給量，以減少腎的負(fù)擔(dān)，延緩腎功能損害，而腎透析的CRF患者透析丟失的營養(yǎng)成分較多，則需要供給較多的能量及蛋白質(zhì)才能維持機(jī)體營養(yǎng)平衡。一般情況下，非透析治療患者的蛋白質(zhì)供給量較正常人減少10～20g左右，鉀、磷等電解質(zhì)的攝入也可適當(dāng)減少。而腎透析CRF患者的蛋白質(zhì)需要量一般較健康人增加10～30g，鉀的供給量和能量也需要適當(dāng)增加，或在醫(yī)師或臨床營養(yǎng)師指導(dǎo)下進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。有時(shí)營養(yǎng)缺乏和過量僅一步之遙。

ARF患者由于大部分合并重度感染、創(chuàng)傷或多器官功能衰竭，腎功能急劇下降也導(dǎo)致機(jī)體水電解質(zhì)及各種營養(yǎng)素代謝紊亂，營養(yǎng)支持的重點(diǎn)往往不是緩解尿毒癥和腎病進(jìn)展，而是糾正水電解質(zhì)紊亂，保證足夠的營養(yǎng)，以促進(jìn)機(jī)體傷口愈合，幫助免疫功能及其他功能恢復(fù)。少尿期可短期適當(dāng)限制蛋白質(zhì)的攝入，盡可能選擇高生物價(jià)的優(yōu)質(zhì)動物蛋白，如高純度的乳清蛋白粉。而在多尿期，水和飲食的控制可逐日放寬，病人可逐漸恢復(fù)正常的飲食。而合并創(chuàng)傷等某些消耗大的ARF患者，其營養(yǎng)需要量也可能超過正常人群的每日營養(yǎng)推薦量。同時(shí)抗氧化維生素和鉀、磷等電解質(zhì)的需要量也可能會增加，這部分患者應(yīng)在醫(yī)師或臨床營養(yǎng)師指導(dǎo)下進(jìn)行個(gè)體化營養(yǎng)治療。

筆者擷取臨床工作中遇到的一例因尿素氮、肌酐和尿酸異常升高而給予飲食營養(yǎng)指導(dǎo)取得不錯(cuò)效果的病例，與讀者分享交流生活中遇到類似腎癌患者指標(biāo)異常時(shí)如何調(diào)整飲食，以配合藥物和臨床治療。

一例ARC患者營養(yǎng)治療病例

68歲的宋阿姨因腎盂癌在北京某醫(yī)院行手術(shù)治療，8個(gè)月后發(fā)現(xiàn)腹盆腔等淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4個(gè)月、膀胱復(fù)發(fā)并證實(shí)雙肺及骨轉(zhuǎn)移來我院行TGP及恩度方案化療。剛?cè)朐簳r(shí)宋阿姨存在泌尿系感染癥狀，予以利復(fù)星抗感染治療后體溫降至正常，感染也基本控制。排除化療禁忌后開始既定方案化療。初始用藥順利，但化療開始2天后宋阿姨再次出現(xiàn)發(fā)熱和泌尿系感染癥狀，給予羅氏芬等抗感染治療，幾乎同時(shí)宋阿姨出現(xiàn)急驟的腎功能指標(biāo)異常，肌酐突然升高至303umol/L，尿素氮、尿酸也突然升高，是正常值的三倍之多，符合急性腎衰竭的表現(xiàn)。

此時(shí)患者的飲食醫(yī)囑為低蛋白飲食，然而，宋阿姨和家屬對于低蛋白飲食毫無了解，面對各樣補(bǔ)品、各種肉湯及果珍飲料粉等不知道如何補(bǔ)。營養(yǎng)師對宋阿姨進(jìn)行營養(yǎng)評價(jià)發(fā)現(xiàn)宋阿姨的食欲較好，但最近的兩個(gè)星期普通食物主要是米粥和少量青菜，飯量僅為平時(shí)一半，體重近1個(gè)月下降2kg，診斷為“營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及中度營養(yǎng)不良”。于是依據(jù)營養(yǎng)診斷對宋阿姨進(jìn)行了個(gè)體化飲食指導(dǎo)，配合臨床給予的水化及利尿等處理。在其后的2天，宋阿姨腎功能指標(biāo)開始下降，查房后的第5天基本降至正常，一周后完全正常。順利行第8天化療，但將后續(xù)的紫杉醇藥物用量減量1/3。經(jīng)后期訪視，宋阿姨各項(xiàng)腎功能指標(biāo)均正常。由于她本人和家屬對于腎病飲食原則有充分的認(rèn)識和了解，積極配合調(diào)整和執(zhí)行，取得了較好的營養(yǎng)治療效果。

結(jié)合這個(gè)病例，可以將飲食營養(yǎng)配合整體治療的調(diào)整原則歸納如下：

1.適量低蛋白飲食。急性氮質(zhì)血癥期和少尿期的患者應(yīng)以適量低蛋白飲食為主，且宜選擇含有較多人體必需氨基酸的優(yōu)質(zhì)蛋白，如牛奶、蛋類、魚、瘦肉、豆制品等，同時(shí)限制含非優(yōu)質(zhì)蛋白較多的主食及堅(jiān)果，多選擇低蛋白類主食，如麥淀粉、粉絲、藕粉、薯類等，既保證了充足的能量，又減少了非優(yōu)質(zhì)蛋白的占比（50%以下）。這樣除保證機(jī)體必需氨基酸的供應(yīng)外，也減少了腎臟負(fù)擔(dān)，可延緩腎功能惡化和并發(fā)癥的出現(xiàn)。

宋阿姨各項(xiàng)指標(biāo)的變化情況

2.適量增加富含抗氧化維生素的食物。多選擇富含抗氧化維生素，特別是維生素A、C、E的食物，如菠菜、西蘭花、胡蘿卜等高胡蘿卜素的蔬菜及橙子、獼猴桃等高維生素C的水果、壓榨的茶籽油或亞麻油。食欲較好的患者每天可攝取低蛋白主食及優(yōu)質(zhì)植物油補(bǔ)充熱量，每日可適量增加200 kcal（如10 g植物油+25g粉絲或藕粉）。

3.及時(shí)調(diào)整水、鉀等電解質(zhì)。高鉀血癥應(yīng)限制含鉀高的食物，如蔬菜及豆類，尿少患者應(yīng)限制飲水量。而發(fā)生脫水和低鉀、低鈉血癥，特別是長期食欲不振、嘔吐、腹瀉的患者要及時(shí)補(bǔ)充水、電解質(zhì)，可多吃一些含鉀高的食物，如蘑菇、海帶、土豆煮湯等。血鈣偏低的患者可多吃一些含鈣量高的食物，如芝麻醬、奶類、海產(chǎn)品等，同時(shí)口服補(bǔ)充維生素D膠囊。如果患者尿量不少，水腫不明顯，一般不必限制飲水量。

4.血尿酸水平升高，應(yīng)注意減少高嘌呤食物的攝入及增加尿酸的排泄?？刂蒲蛩崴竭m宜遵循以下幾條原則：蛋白質(zhì)攝入量較正常略低，禁忌濃肉湯、蝦蟹牡蠣等帶殼海鮮、動物內(nèi)臟、小魚小蝦、魚子、豆?jié){、黃豆等高嘌呤食品；適量限制鱸魚、黃花魚、雞鴨、牛羊肉類、豆腐等中等嘌呤含量的食物；適量多選擇低脂牛奶、雞蛋等低嘌呤含量的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。另外要注意多喝水，每日1.5～2L左右白開水、淡茶水或礦泉水，多吃新鮮蔬菜、堿性蘇打水等堿性食物，以利于尿酸排出。同時(shí)應(yīng)限制酒精、果汁及含糖飲料，因?yàn)榫凭肮械墓羌捌咸烟强稍黾芋w內(nèi)尿酸生成，并減少尿酸排泄。

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院臨床營養(yǎng)科

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